CHÍNH PHỦ
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:      /2017/NĐ-CP

Hà Nội, ngày     tháng      năm 2017

DỰ THẢO 3

 

 

NGHỊ ĐỊNH

QUY ĐỊNH CHI TIẾT VÀ HƯỚNG DẪN THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Luật tổ chức Chính phủ ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế,

Chính phủ ban hành Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

Chương I

ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

Đối với người lao động là người nước ngoài làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ 3 tháng trở lên và được trả lương tại Việt Nam thì tham gia bảo hiểm y tế (sau đây được viết tắt là BHYT) theo quy định tại Khoản này, trừ trường hợp có quy định khác tại Điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên.

2. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Điều 2. Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

1. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

2. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ.

3. Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.

4. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.

5. Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

6. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Điều 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

1. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

2. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.

3. Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, gồm:

a) Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

b) Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước theo khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh;

c) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;

d) Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20 tháng 8 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương;

đ) Quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội, đã phục viên, xuất ngũ về địa phương theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội, đã phục viên, xuất ngũ về địa phương và Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06 tháng 5 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg;

e) Người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;

g) Thanh niên xung phong theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27 tháng 7 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến;

h) Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ.

i) Người có công giúp đỡ cách mạng được tặng kỷ niệm chương “tổ quốc ghi công” hoặc bằng “ có công với nước” hoặc huy chương kháng chiến.

4. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

5. Trẻ em dưới 6 tuổi (toàn bộ trẻ em dưới 6 tuổi cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ em là thân nhân của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 Luật BHYT).

6. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội, người cao tuổi, người khuyết tật.

7. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, cụ thể:

a) Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí thu nhập; người thuộc hộ nghèo đa chiều thiếu hụt tiêu chí bảo hiểm y tế theo quy định của Chính phủ;

b) Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ,

c) Thân nhân của đối tượng quy định tại điểm b khoản 7 Điều này, bao gồm: vợ hoặc chồng, con đẻ, con nuôi hợp pháp của người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;

d) Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;

đ) Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của Chính phủ.

8. Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở do Chính phủ quy định.

9. Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

10. Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại khoản 8 Điều này, gồm:

a) Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;

b) Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt.

11. Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, gồm:

a) Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng;

b) Vợ hoặc chồng;

c) Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học phổ thông;

d) Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng.

12. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật.

13. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

14. Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình, gồm:

a) Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

b) Người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

c) Người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

15. Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội hưởng lương từ ngân sách Nhà nước, bao gồm các đối tượng quy định tại điểm a, b, c, d khoản 11 Điều 3 Nghị định này.

16. Thân nhân của công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu hưởng lương từ ngân sách nhà nước, bao gồm các đối tượng quy định tại điểm a, b, c, d khoản 11 Điều 3 Nghị định này.

17. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

18. Người nhiễm HIV/AIDS trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2 và khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6 , 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 và 17 Điều 3.

Điều 4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo do Thủ tướng Chính phủ quy định.

2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản khác (không bị thiếu hụt BHYT) theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

3. Học sinh, sinh viên.

4. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Thủ tướng Chính phủ.

Điều 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.

2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Chức sắc, chức việc, nhà tu hành tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều này.

4. Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT thì tham gia theo hình thức hộ gia đình theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều này.

Điều 6. Nhóm do người sử dụng lao động đóng

1. Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm những người quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 11 Điều 3 Nghị định này.

2. Thân nhân của công nhân công an không hưởng lương từ ngân sách nhà nước, bao gồm những người quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 11 Điều 3 Nghị định này

3. Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu không hưởng lương từ ngân sách nhà nước, bao gồm những người quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 11 Điều 3 Nghị định này.

Chương II

MỨC ĐÓNG,MỨC HỖ TRỢ TỪ NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC, PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾCỦA MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG

Điều 7. Mức đóng bảo hiểm y tế

1. Mức đóng BHYT hằng tháng của các đối tượng được quy định như sau:

a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này.

- Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.

- Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh.

- Người được cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội cử đi công tác, học tập hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia BHYT.

- Người đã tham gia BHYT trước khi đi lao động, học tập hoặc sinh sống tại nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài không bị coi là gián đoạn tham gia BHYT.

b) Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị định này;

c) Bằng 4,5% tiềnơng tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 2 Nghị định này;

d) Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với đối tượng quy định tại khoản 7 Điều 2 Nghị định này;

đ) Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác.

Đối tượng học sinh, sinh viên trong thời gian đi học tại nước ngoài không phải đóng BHYT; Trường hợp đã tham gia BHYT trước khi đi học, nếu tham gia BHYT trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh vào Việt Nam thì toàn bộ thời gian đi học tại nước ngoài và thời gian từ khi về nước đến khi tham gia BHYT không bị coi là gián đoạn tham gia BHYT.

e) Mức đóng của đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định này như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Việc giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định tại điểm này được thực hiện khi các thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

2. Đối với đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng theo quy định tại điểm e khoản 1 Điều này.

3. Trường hợp đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng BHYT theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.

Trường hợp người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn quy định tại khoản 2 Điều 1 Nghị định này đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4, 5 và 6 Nghị định này thì đóng BHYT theo thứ tự như sau: do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng, Ủy ban nhân dân cấp xã đóng, do đơn vị sự nghiệp, do doanh nghiệp đóng.

4. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và cơ quan, tổ chức có liên quan trình Chính phủ điều chỉnh mức đóng BHYT để bảo đảm cân đối quỹ BHYT.

Điều 8. Mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước

1. Từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành, mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước cho một số đối tượng như sau:

a) Hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo mới thoát nghèo, thời gian hỗ trợ 05 năm sau khi thoát nghèo đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 7 Điều 3 Nghị định này;

b) Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT đối với đối tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;

c) Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT đối với học sinh, sinh viên quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định này;

d) Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình quy định tại khoản 4 Điều 4 Nghị định này.

2. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2018, mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng BHYT đối với học sinh, sinh viên quy định tại khoản 2 Điều 4 Nghị định này.

3. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng quy định tại khoản 1 và 2 Điều này thì được hưởng mức hỗ trợ đóng BHYT theo đối tượng có mức hỗ trợ cao nhất.

4. Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp tỉnh) căn cứ khả năng ngân sách địa phương và các nguồn hợp pháp khác, kể cả 20% số kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh chưa sử dụng hết theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 35 Luật BHYT (nếu có) xây dựng và trình Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quyết định mức hỗ trợ đóng BHYT cao hơn mức hỗ trợ tối thiểu quy định tại khoản 1 và 2 Điều này.

Điều 9. Phương thức đóng BHYT của một số đối tượng

1. Đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do quỹ bảo hiểm xã hội đảm bảo quy định tại Điều 2 và khoản 2 Điều 3 Nghị định này: Hằng tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện đóng BHYT cho đối tượng này từ nguồn kinh phí chi trả lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đảm bảo.

2. Đối với người có công với cách mạng quy định tại điểm a khoản 3, thân nhân của người có công với cách mạng quy định tại khoản 9 và 10, người phục vụ người có công với cách mạng quy định tại khoản 14người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng quy định tại khoản 6 Điều 3 Nghị định này: Hằng quý, cơ quan lao động - thương binh và xã hội chuyển kinh phí từ nguồn thực hiện chính sách ưu đãi người có công với cách mạng, nguồn thực hiện chính sách bảo trợ xã hội vào quỹ BHYT. Chậm nhất đến ngày 15 tháng 12 hằng năm, cơ quan lao động - thương binh và xã hội phải thực hiện xong việc thanh toán, chuyển kinh phí vào quỹ BHYT của năm đó.

3. Đối với đối tượng quy định tại khoản1, khoản 3 (trừ người có công với cách mạng), các khoản 4, 5, 6, 11, 12, 15, 16 và 17 Điều 3, đối tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT: Hằng quý, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành và số tiền đóng, hỗ trợ (mẫu Phụ lục II), gửi cơ quan tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại khoản 9 Điều này.

4. Đối với Đại biểu Quốc hội, Đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm quy định tại khoản 4 Điều 3 Nghị định này (trừ những người thuộc diện hưởng lương, lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp ưu đãi người có công với cách mạng): Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan quản lý đối tượng thực hiện đóng BHYT cho đối tượng này.

5. Đối với người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam quy định tại khoản 13 Điều 3 Nghị định này: Hằng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT cho đối tượng này từ nguồn kinh phí do ngân sách nhà nước đảm bảo.

6. Đối với học sinh, sinh viên quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định này:

a) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, học sinh, sinh viên có  trách nhiệm đóng BHYT phần thuộc trách nhiệm đóng theo quy định tại khoản 2 Điều 9 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội thông qua đại lý thu BHYT.

b) Phần ngân sách nhà nước hỗ trợ theo phân cấp như sau:

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục do địa phương nào quản lý thì ngân sách địa phương đó hỗ trợ, không phân biệt hộ khẩu thường trú của học sinh, sinh viên. Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu của học sinh, sinh viên và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ (mẫu Phụ lục II), gửi cơ quan tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại khoản 9 Điều này;

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục do Bộ, cơ quan Trung ương quản lý thì do ngân sách trung ương hỗ trợ. Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu của học sinh, sinh viên và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ (mẫu Phụ lục II), gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp, gửi Bộ Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại khoản 9 Điều này.

7. Đối với các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT quy định tại khoản 4 Điều 4 Nghị định này:

a) Định kỳ 03 tháng,06 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện của hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng BHYT phần thuộc trách nhiệm đóng của mình theo quy định tại khoản 3 Điều 9 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú hoặc đại lý thu BHYT;

b) Định kỳ 03 tháng,06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu của người tham gia và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ (mẫu Phụ lục II), gửi cơ quan tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại khoản 9 Điều này.

8. Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình quy định tại Điều 5 Nghị định này: Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện hộ gia đình nộp tiền đóng BHYT theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Nghị định này cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú hoặc đại lý thu BHYT.

9. Đối với đối tượng tham gia BHYT theo quy định tại Điều 6 Nghị định này, hằng tháng:

a) Đơn vị sự nghiệp sử dụng nguồn kinh phí của đơn vị theo quy định tại Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14 tháng 02 năm 2015 của Chính phủ quy định về cơ chế tự chủ của đơn vị công lập và các quy định của pháp luật về cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập đối với các lĩnh vực, đóng BHYT cho cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại khoản 9 Điều này;

b) Doanh nghiệp sử dụng kinh phí của đơn vị đóng BHYT cho cơ quan Bảo hiểm xã hội theo quy định tại khoản 9 Điều này. Nguồn kinh phí này được tính vào các khoản chi được trừ khi xác định thu nhập chịu thuế của doanh nghiệp.

10. Cơ quan tài chính căn cứ quy định về phân cấp quản lý ngân sách của địa phương và bảng tổng hợp đối tượng, kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ do cơ quan bảo hiểm xã hội chuyển đến, có trách nhiệm chuyển kinh phí vào quỹ BHYT mỗi quý một lần. Chậm nhất đến ngày 15 tháng 12 hằng năm phải thực hiện xong việc chuyển kinh phí vào quỹ BHYT của năm đó.

Điều 10. Xác định số tiền đóng, hỗ trợ đối với một số đối tượng khi nhà nước điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, điều chỉnh mức lương cơ sở

1. Đối với nhóm đối tượng quy định tại Điều 3 đối tượng quy định tại Điều 4 Nghị định này mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT:

a) Số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ hằng tháng được xác định theo mức đóng BHYT nhân (x) với mức lương cơ sở. Khi nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở, số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ được điều chỉnh kể từ ngày áp dụng mức đóng BHYT mới, mức lương cơ sở mới;

b) Số tiền đóng BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi được tính từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi; trường hợp việc lập danh sách cấp thẻ không kịp thời sau khi sinh, số tiền đóng BHYT được tính từ ngày trẻ được sinh ra đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.

2. Đối với nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT quy định tại các khoản 3 và 4 Điều 4 Nghị định này:

a) Số tiền đóng của người tham gia hỗ trợ của ngân sách nhà nước hằng tháng được xác định theo mức đóng BHYT nhân (x) với mức lương cơ sở tại thời điểm đóng BHYT. Thời gian đóng BHYT do người tham gia chọn một trong các phương thức sau đây: 03 tháng một lần, 06 tháng một lần, 12 tháng một lần;

b) Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở, người tham gia và ngân sách nhà nước không phải đóng bổ sung hoặc không được hoàn trả phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại mà người tham gia đã đóng BHYT.

3. Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình quy định tại Điều 5 Nghị định này:

a) Số tiền đóng của người tham gia hằng tháng được xác định theo mức đóng BHYT nhân (x) với mức lương cơ sở tại thời điểm đóng BHYT. Thời gian đóng BHYT do người tham gia chọn một trong các phương thức sau đây: 03 tháng một lần, 06 tháng một lần, 12 tháng một lần;

b) Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở, người tham gia không phải đóng bổ sung hoặc không được hoàn trả phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại mà người tham gia đã đóng BHYT.

4. Đối tượng tham gia vào các ngày trong tháng thì số tiền đóng BHYT được xác định theo tháng kể từ ngày đóng tiền BHYT.

Chương III

THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 11. Lập danh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế của một số đối tượng

1. Người sử dụng lao động lập danh sách tham gia BHYT của nhóm đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định này.

2. Cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở giáo dục nghề nghiệp có trách nhiệm lập danh sách tham gia BHYT của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý theo quy định tại khoản 13 Điều 3, khoản 3 Điều 4 Nghị định này.

3. Các đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an có trách nhiệm lập danh sách tham gia BHYT của các đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1; các khoản 10, 12, 14, 15 và 16 Điều 3; khoản 3 Điều 4 và Điều 6 Nghị định này thuộc phạm vi quản lý và theo hướng dẫn của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an.

4. Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể theo quy định của pháp luật, cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ giấy ra viện do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người hiến bộ phận cơ thể cấp cho đối tượng này để cấp thẻ BHYT.

5. Ủy ban nhân dân xã có trách nhiệm lập danh sách đối tượng quy định tại Điều 2; các khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16 và 17 Điều 3; khoản 1, 2 và 4 Điều 4; Điều 5 và Điều 6 Nghị định này.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT, Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm gửi hồ sơ cấp thẻ BHYT cho cơ quan bảo hiểm xã hội để cấp thẻ BHYT theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

6. Danh sách đối tượng tham gia BHYT được lập theo Phụ lục số III kèm theo Nghị định này.

Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam phát hành, phản ánh được thông tin sau:

a) Thông tin cá nhân của người tham gia BHYT;

b) Mức hưởng BHYT theo quy định tại Điều 13 và 25 Nghị định này;

c) Thời gian thẻ BHYT có giá trị sử dụng;

d) Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu;

đ) Thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

2. Chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2020, cơ quan bảo hiểm xã hội phải thực hiện phát hành thẻ BHYT điện tử cho người tham gia BHYT.

Điều 13. Thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng

1. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ em đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30 tháng 9 của năm đó. Trường hợp trẻ em đủ 72 tháng tuổi vào các ngày trong tháng sau kỳ nhập học thì thẻ BHYT giá trị sử dụng đến hết ngày cuối của tháng sinh.

2. Đối với học sinh, sinh viên:

a) Thẻ BHYT cấp cho học sinh có giá trị sử dụng từ ngày 01 tháng 10 năm đầu của mỗi cấp học đến hết ngày 30 tháng 9 năm cuối của cấp học đó.

b) Thẻ BHYT cấp cho sinh viên có giá trị sử dụng từ ngày nhập học đến hết tháng cuối của khóa học theo chương trình đào tạo của cơ sở giáo dục. Trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT.

3. Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể theo quy định của pháp luật, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày đã hiến bộ phận cơ thể.

4. Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền.

5. Đối với nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng, thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở quy định tại khoản 8 Điều 3 Nghị định này, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày cơ quan bảo hiểm xã hội nhận được Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

6. Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo quy định tại khoản 7 Điều 3, và người thuộc hộ gia đình cận nghèo quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

7. Đối với các đối tượng khác, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT. Trường hợp nhóm đối tượng quy định tại Điều 4 5 và 6 Nghị định này tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng theo quy định tại điểm c khoản 3 Điều 16 của Luật BHYT.

8. Trường hợp chuyển đổi mức hưởng BHYT thì người có thẻ đến cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện làm thủ tục đổi thẻ BHYT; mức hưởng BHYT mới được tính từ ngày ghi trên giấy hẹn đổi thẻ BHYT của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Chương IV

MỨC HƯỞNG, THỦ TỤC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH VÀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 14. Mức hưởng BHYT đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật BHYT

1. Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT; khoản 4 5 Điều 22 của Luật BHYT thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, g, h, i khoản 3, khoản 5, 6,7 và 9 Điều 3; con đẻ, con nuôi hợp pháp bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại khoản 10, 11, 15 và 16 Điều 3 và Điều 6 Nghị định này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa họccó tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; 100% chi phí thuốc ARV đối với người nhiễm HIV/AIDS;

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 9 Điều 3 và khoản 1, 2 Điều 4 Nghị định này;

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã giáp ranh của địa bàn giáp ranh.

4. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định tại:

a) Khoản 1 Điều này đối với trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật BHYT và khoản 4, 5 và 6 Điều 22 của Luật BHYT; người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT.

b) Khoản 3 Điều 22 của Luật BHYT đối với trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT.

Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ có ảnh: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Thẻ học sinh; Thẻ sinh viên; Thẻ nhà báo; Giấy phép lái xe; Thẻ đại biểu Quốc hội; Thẻ Đảng viên; Thẻ Đoàn viên công đoàn; Chứng minh sỹ quan; Giấy Chứng minh công an nhân dân; Thẻ công chức, viên chức; Thẻ hưu trí; Thẻ hội viên hội chính trị - xã hội; Giấy xác nhận của Công an cấp xã; Sổ Y bạ hoặc Sổ khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy tờ khác có xác nhận của trường học nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

3. Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc đại lý thu BHYT được ủy quyền nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

4. Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT; thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều 26 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều nàyvà giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến thì được xác nhận là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.

7. Người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.

8. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ BHYT, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.

Điều 16. Giám định BHYT

1. Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm về kết quả giám định theo quy định của pháp luật về BHYT.

2. Điều kiện của giám định viên

a) Có Giấy chứng nhận đào tạo giám định BHYT do cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam cấp; Chương trình đào đạo do Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bộ Y tế thống nhất.

b) Đối với giám định viên thực hiện việc kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT: Có bằng bác sỹ, dược sỹ đại học trở lên và có Giấy chứng nhận đào tạo giám định BHYT do Bảo biểm xã hội Việt Nam cấp theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều này.

3. Nội dung, trách nhiệm giám định BHYT, bao gồm:

a) Kiểm tra các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định;

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế,dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và ngày nằm viện thực tế của người bệnh;

c) Kiểm tra, đánh giá xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú, bảo đảm theo đúng biểu mẫu quy định; kiểm tra chi phí đề nghị quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Phối hợp với nhân viên y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết vướng mắc về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT; tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị để giải đáp, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT.

4. Việc giám định BHYT được thực hiện đảm bảo chính xác, công khai, minh bạch. Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

5. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa thống nhất kết quả giám định của cơ quan bảo hiểm xã hội thì phải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan quản lý cấp trên để giải quyết. Trường hợp các bên vẫn không thống nhất kết quả giám định liên quan đến chuyên môn kỹ thuật hoặc quy định của luật pháp về khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì báo cáo Bộ Y tế giải quyết.

Chương V

HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 17. Mẫu hợp đồng, điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được lập theo mẫu tại phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định này. Các bên liên quan có trách nhiệm bổ sung các nội dung cụ thể về khám bệnh, chữa bệnh BHYT để làm cơ sở thực hiện, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Có đủ các điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh;

b) Có khả năng cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

c) Bảo đảm cơ sở hạ tầng công nghệ thông tin đáp ứng yêu cầu kết nối trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

3. Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định thẩm quyền ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm phù hợp chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Điều 18. Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1. Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu:

a) Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Quyết định (bản sao có chứng thực) phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có); đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập phải có quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền.

d) Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản hoặc file điện tử).

2. Trường hợp ký hợp đồng hằng năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt (nếu có).

Điều 19. Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1. Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi 01 bộ hồ sơ theo quy định tại Điều 17 Nghị định này đến cơ quan bảo hiểm xã hội;

b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến), cơ quan bảo hiểm xã hội phải thực hiện xong việc xem xét hồ sơ và ký hợp đồng. Trường hợp không đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

2. Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh hằng năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng BHYT năm sau trước ngày 31 tháng 12 của năm đó.

3. Thời hạn có hiệu lực của hợp đồng theo năm tài chính, từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó. Đối với hợp đồng ký lần đầu được tính kể từ ngày ký đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.

4. Khi có tranh chấp, hai bên tự hòa giải. Trường hợp hòa giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật.

5. Trong thời gian tranh chấp, hai bên vẫn phải bảo đảm điều kiện để khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT.

6. Các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 nhưng ra viện kể từ ngày 01 tháng 01 thì thực hiện như sau:

a) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm sau;

b) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm trước.

7. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT phải quy định rõ phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lựa chọn phù hợp với điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 20. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan, đơn vị, trường học, phòng khám đa khoa khu vực, bác sỹ gia đình

1. Đối với trạm y tế xã và phòng khám đa khoa khu vực

a) Cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với trung tâm y tế huyện hoặc bệnh viện huyện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác do Sở Y tế phê duyệt để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực cho người tham gia BHYT.

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại điểm a Khoản này có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho trạm y tế xã và thanh toán chi phí sử dụng giường bệnh (nếu có) dịch vụ kỹ thuật y tế do trạm y tế xã thực hiện trong phạm vi chuyên môn; đồng thời theo dõi, giám sát và tổng hợp để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

2. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan, đơn vị, trường học (trừ cơ quan, đơn vị, trường học được cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Điều 33 Nghị định này), cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp với cơ quan, đơn vị, trường học.

Điều 21. Quyền và trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1. Quyền của cơ quan bảo hiểm xã hội:

a) Thực hiện các quy định tại Điều 40 Luật Bảo hiểm y tế

b) Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chuyển dữ liệu điện tử khám bệnh, chữa bệnh BHYT để thực hiện giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của Bộ Y tế.

2. Trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội:

a) Thực hiện theo quy định tại Điều 41của Luật Bảo hiểm y tế;

b) Trong 10 ngày đầu của tháng đầu kỳ ký hợp đồng, cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh danh sách những người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo mẫu tại Phụ lục số I (bằng file điện tử hoặc văn bản có ký tên đóng dấu) và thông báo kinh phí bảo đảm cho việc khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT vào đầu mỗi quý;

c) Bảo đảm tuân thủ quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, quy chế quản lý hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế khi thực hiện công tác giám định BHYT;

d) Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm;

đ) Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT;

e) Có trách nhiệm hoàn thiện hệ thống giám định và bảo đảm duy trì tiếp nhận, phản hồi kịp thời việc tiếp nhận dữ liệu điện tử, kết quả giám định khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 22. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1. Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Thực hiện theo quy định tại Điều 42 của Luật Bảo hiểm y tế.

b) Trường hợp không thống nhất được nội dung quy định tại hợp đồng thì báo cáo cơ quan quản lý cấp trên để giải quyết.

2. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Thực hiện theo quy định tại Điều 43 của Luật Bảo hiểm y tế;

b) Bảo đảm hạ tầng kỹ thuật, đường truyền, phần mềm, nhân lực đáp ứng nhu cầu quản lý khám bệnh, chữa bệnh BHYT và giám định, thanh toán khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Chương VI

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Điều 23.Thanh toán theo giá dịch vụ

1. Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trừ chi phí của các dịch vụ y tế đã được tính trong quỹ định suất và chi phí đã được thanh toán theo nhóm bệnh, trường hợp bệnh.

3. Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ:

a) Gcủa từng dịch vụ thực hiện theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT áp dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc;

b) Đối với chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, thực hiện thanh toán theo giá mua của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu;

c) Đối với chi phí về máu và chế phẩm máu, thực hiện thanh toán theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

4. Tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo năm cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo công thức sau:

T = N x M + C

Trong đó:

a) T là tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo năm cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 2 Điều 32 của Luật BHYT. Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được thẩm định nhưng không vượt tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

b) N là số lượt người đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm, gồm khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến và không đúng tuyến.

c) M là mức chi phí bình quân thực tế khám bệnh, chữa bệnh BHYT của một đợt điều trị nội trú, một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng khoa hoặc tính chung cho cả bệnh viện của năm trước liền kề, được xác định bằng cách lấy tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán của nămtrước liền kề chia (:) cho số lượt người đến khám bệnh, chữa bệnh trong năm trước liền kề.

d) C là phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong quý thanh toán so với quý trước liền kề trong các trường hợp: Thay đổi cơ cấu bệnh tật; tiếp cận dịch vụ y tế; áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc mới, vật tư y tế mới so với danh mục của đơn vị; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT mới; điều chỉnh hạng bệnh viện; thay đổi chức năng, phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); các yếu tố khách quan khác phát sinh do Bộ trưởng Bộ Y tế quyết định. Chi phí này được cộng vào chi phí thực tế để làm cơ sở tính chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 24. Thanh toán theo định suất

1. Thanh toán theo định suất được áp dụng trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu.

2. Phạm vi thanh toán khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú theo định suất, bao gồm:

a) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú cho người có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở đó;

b) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đăng ký tại các cơ sở khác đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở.

3. Các chi phí không thuộc phạm vi thanh toán theo định suất bao gồm:

a) Chi phí vận chuyển, chi phí chạy thận nhân tạo, chi phí điều trị bệnh ung thư, chi phí điều trị Hemophilia, Thalassemia;

b) Phần chi phí cùng chi trả của người bệnh theo quy định;

c) Các trường hợp khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

4. Xác định tổng mức thanh toán theo định suất:

a) Tổng mức thanh toán theo định suất cho từng tỉnh hằng năm bằng suất phí toàn quốc nhân (x) với tổng số thẻ BHYT tương đương của các cơ sở khám chữa bệnh nhận định suất của từng tỉnh trong năm và được điều chỉnh theo hệ số k của từng tỉnh quy định tại điểm g khoản này;

b) Tổng mức thanh toán theo định suất cho từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm bằng suất phí toàn quốc nhân (x) với tổng số thẻ BHYT tương đương của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong năm và được điều chỉnh theo hệ số k từng cơ sở quy định tại điểm g Khoản này. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được giao ký hợp đồng thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ban đầu bao gồm cả trạm y tế xã theo quy định tại khoản 1 Điều 19 Nghị định này, số thẻ BHYT tương đương và mức thanh toán theo định suất tại trạm y tế xã được tính chung cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó;

c) Tổng mức thanh toán theo định suất toàn quốc bao gồm tổng tiền trong phạm vi định suất được quy định tại khoản 2 Điều này cộng (+) với chi phí gia tăng do tăng giá dịch vụ, điều chỉnh chính sách về BHYT, trượt giá và các quy định khác của Bộ trưởng Bộ Y tế;

d) Suất phí toàn quốc bằng tổng mức thanh toán trong phạm vi định suất toàn quốc quy định tại điểm c khoản 4 Điều này chia (:) cho số thẻ BHYT tương đương toàn quốc;

e) Thẻ BHYT tương đương là số thẻ được tính toán dựa trên số thẻ BHYT đủ thời gian và hệ số điều chỉnh theo từng nhóm tuổi tương ứng;

g) Hệ số k của từng tỉnh hệ số điều chỉnh tổng mức thanh toán theo định suất được xác định dựa trên tần suất và chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú của từng tỉnh so với tần suất và chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú toàn quốc và có lộ trình điều chỉnh phù hợp bảo đảm sau 5 năm thực hiện thống nhất sử dụng mức chi phí chung toàn quốc;

h) Hệ số k từng cơ sở hệ số điều chỉnh tổng mức thanh toán theo định suất được xác định dựa trên tần suất và chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú của từng cơ sở so với tần suất, chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú của tỉnh, trong phạm vi tổng mức thanh toán theo định suất của từng tỉnh được giao và có lộ trình điều chỉnh phù hợp bảo đảm sau 5 năm thực hiện thống nhất sử dụng mức chi phí chung toàn quốc.

6. Xử lý chênh lệch thu, chi vào kết thúc năm tài chính cụ thể như sau:

a) Trường hợp tổng mức thanh toán theo định suất cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn chi phí thực tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được hạch toán số kết dư này vào nguồn thu sự nghiệp của đơn vị. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được giao ký hợp đồng thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ban đầu bao gồm cả trạm y tế xã, cơ sở có trách nhiệm chuyển một phần chênh lệch thu lớn hơn chi cho các trạm y tế xã;

b) Trường hợp tổng mức thanh toán theo định suất cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn chi phí thực tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự cân đối trong nguồn thu hợp pháp của đơn vị.

7. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm cung cấp thông tin làm cơ sở tính toán xác định suất phí cơ bản, thẻ tương đương, tổng mức thanh toán cho từng tỉnh, cho từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú nhận định suất.

8. Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo định suất quy định tại Điều này.

Điều 25. Thanh toán theo nhóm bệnh, trường hợp bệnh

1. Thanh toán theo nhóm bệnh hay trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã được xác định trước cho từng nhóm bệnh, trường hợp bệnh theo chẩn đoán.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người bệnh có thẻ BHYT đã được xác định theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Bộ Y tế hướng dẫn cách thức xác định nhóm bệnh, trường hợp bệnh, và mức chi phí đối với từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh.

Điều 26. Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh

1. Người tham gia BHYT thuộc đối tượng quy định tại các khoản 3, 5, 6, 7 và 9 Điều 3 Nghị định này trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến trên, bao gồm:

a)  Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh;

b) Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương;

b) Từ tuyến tỉnh lên tuyến trung ương.

2. Mức thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh trên đất liền:

a) Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và về cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bệnh ký xác nhận trên phiếu điều xe của cơ sở chuyển người bệnh đi; trường hợp ngoài giờ hành chính thì phải có chữ ký của bác sỹ tiếp nhận người bệnh;

b) Trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến có trách nhiệm thanh toán khoản chi này trực tiếp cho người bệnh trước khi chuyển tuyến, sau đó thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

3. Trường hợp vận chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến ở huyện đảolên tuyến trên thuộc đất liền và không có đường bộ vào đất liền, chi phí vận chuyển người bệnh gồm các khoản sau:

a) Chi phí vận chuyển từ huyện đảo vào đất liền:

Quỹ BHYT thanh toán tiền vé tàu một chiều (chiều đi) cho người bệnh. Trường hợp cần phải có nhân viên y tế đi kèm người bệnh theo chỉ định của bác sỹchỉ định chuyển tuyến; chi phí cho nhân viên y tế, gồm tiền vé tàu chiều đi và về, phụ cấp lưu trú và tiền thuê chỗ nghỉ thực hiện theo quy định chế độ công tác phí hiện hành.

Trường hợp tại huyện đảo không có phương tiện, dịch vụ vận chuyển công cộng, cần phải thuê phương tiện vận chuyển riêng, thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc thuê phương tiện vận chuyển. Quỹ BHYT thanh toán tối đa bằng 6 tháng lương cơ sở.

b) Chi phí vận chuyển người bệnh trên đất liền từ bến, cảng đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều này.Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bệnh có trách nhiệm thanh toán khoản chinày, sau đó tổng hợp vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh điều trị nội trú để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Điều 27. Thanh toán phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

1. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi trong trường hợp không xuất trình thẻ BHYT:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi đã được khám bệnh, chữa bệnh kèm theo bản chụp giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội.

b) Cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số trẻ đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ BHYT cho trẻ. Trường hợp chưa được cấp thẻ thì hướng dẫn cấp thẻ.

2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi lấy bộ phận cơ thể người có trách nhiệm tổng hợp danh sách số người đã hiến và chi phí khám bệnh, chữa bệnh chi tiết theo từng người trong tháng, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội;

b) Cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số người đã hiến bộ phận cơ thể đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến để thực hiện cấp thẻ BHYT.

3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở:

a) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại lần khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả trong năm kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

4. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh cần phải có nhân viên y tế đi kèm và có sử dụng thuốc, vật tư y tế theo yêu cầu chuyên môn trong quá trình vận chuyển, thì chí phí thuốc, vật tư y tế được tổng hợp vào chi phí điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến.

5. Trường hợp người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng cần phải tiếp tục sử dụng thuốc sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chỉ định của bác sỹ, thì quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp khoản chi thuốc này vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh trước khi ra viện.

6. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện được xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng và phải chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để thực hiện các dịch vụ y tế đó, thì quỹ BHYT thanh toán chi phí thực hiện dịch vụ y tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh, mẫu bệnh phẩm. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm có trách nhiệm thanh toán chi phí liên quan từ nguồn kinh phí của cơ sở mình cho cơ sở thực hiện dịch vụ y tế, sau đó tổng hợp vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

7. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các dịch vụ kỹ thuật do nhân viên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển giao kỹ thuật thực hiện theo chương trình chỉ đạo tuyến, đề án nâng cao năng lực chuyên môn cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật,hợp đồng chuyển giao kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế:

a) Trường hợp dịch vụ kỹ thuậtđã được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật, thì quỹ BHYT thanh toán theo mức giá dịch vụ đã được phê duyệt;

b) Trường hợp dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật,thì quỹ BHYT thanh toán theo giá dịch vụ của cơ sở chuyển giao kỹ thuật. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật có trách nhiệm thông báo cho Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh về các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện theo chương trình, đề án, đồng thời trình cấp có thẩm quyền phê duyệt danh mục kỹ thuật và giá dịch vụ y tế để làm cơ sở thực hiện khi tiếp nhận kỹ thuật y tế này;

c) Đối với thuốc, vật tư y tế, quỹ BHYT thanh toán theo giá mua sắm theo quy định.

8. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai kỹ thuật, phương pháp mới đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt nhưng chưa có quy định giá dịch vụ y tế thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật để làm căn cứ thanh toán. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội về việc triển khai kỹ thuật, phương pháp mới.

9. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú trong mọi thời điểm của năm. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh tiếp tục tham gia BHYT.

10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ:

a) Người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT. Người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có).

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện.

11. Thanh toán chi phí sản phẩm dinh dưỡng đặc hiệu sử dụng trong điều trị bệnh suy dinh dưỡng cấp tính nặng đối với trẻ em dưới 6 tuổi theo quy định về chuyên môn trong điều trị bệnh suy dinh dưỡng cấp tính nặng của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Chương VII

THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ NGƯỜI THAM GIA

Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

2. Thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

3. Các giấy tờ sau đây phải là bản gốc hoặc bản sao có công chứng hoặc chứng thực kèm theo bản gốc để đối chiếu khi nộp hồ sơ:

a) Giấy ra viện, Sổ khám bệnh hoặc Phiếu khám bệnh;

b) Hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan.

Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh phải trực tiếp nộp hồ sơ theo quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếpchongười bệnh hoặc thân nhân của người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, thì thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định.

2.Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), thì thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú thì thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú thì thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,50 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

c) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, thì thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

d) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, thì thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Chương VIII

QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 31. Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT

Tổng số tiền đóng BHYT quy định tại Điều 7 Nghị định này được phân bổ và sử dụng như sau:

1. 90% số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) được sử dụng cho các mục đích:

a) Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Điều 14 và Điều 26 Nghị định này;

b) Trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân (sau đây gọi chung là cơ sở giáo dục), cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện theo quy định tại khoản 1 Điều 33 Nghị định này.

2. 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng chi phí quản lý quỹ BHYT và được quy định như sau:

a) Mức trích quỹ dự phòng tối thiểu bằng 5% số tiền đóng BHYT được sử dụng bổ sung cho các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có số chi phí khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số thu BHYT;

b) Mức chi phí quản lý quỹ BHYT tối đa bằng 5% số tiền đóng BHYT; Mức cụ thể hằng năm do Bộ trưởng Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ quyết định 03 (ba) năm một lần cùng với thời gian quy định mức chi phí quản lý bảo hiểm xã hội theo quy định tại khoản 2 Điều 90 Luật bảo hiểm xã hội.

Điều 32. Điều kiện đối với đại lý thu BHYT

1. Các cơ quan, tổ chức sau được làm đại lý thu BHYT, gồm: cơ sở giáo dục, cơ sở giáo dục nghề nghiệp, Ủy ban nhân dân xã, đơn vị sự nghiệp công, tổ chức chính trị - xã hội và tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp.

2. Điều kiện đối với đại lý thu là doanh nghiệp:

a) Có Quyết định thành lập hoặc Giấy đăng ký doanh nghiệp hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh theo quy định của Luật Doanh nghiệp;

b) Ký quỹ: Số tiền cụ thể do Bảo hiểm xã hội xác định trên số lượng nguời tham gia BHYT trên địa bàn.

3. Cam kết bồi thường khi để xẩy ra thất thoát tiền thu BHYT gây thiệt hại cho quỹ BHYT và người tham gia BHYT.

4. Ký hợp đồng thu BHYT

a) Hợp đồng với Đại lý thu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ủy quyền cho bảo hiểm xã hội các cấp thực hiện.

b) Chậm nhất sau 5 ngày thu tiền đóng BHYT của người tham gia BHYT Đại lý thu phải chuyển danh sách và số tiền thu cho cơ quan bảo hiểm xã hội để cấp thẻ BHYT.

Điều 33. Mức chi cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu

1. Số tiền trích để lại cho cơ sở giáo dục gồm 2 khoản:

a) 5% số thu BHYT tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi hoặc học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục, công thức tính:

Số tiền trích = 5% x (Nsố người x MBHYT x Lcơ sở x 12)

Trong đó:

- Nsố người :Tổng số trẻ em dưới 6 tuổi; học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia BHYT.

- MBHYT :Mức đóng BHYT áp dụng đối với đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi hoặc học sinh, sinh viên theo quy định tại khoản 1 Điều 6 Nghị định này.

- Lcơ sở : Mức lương cơ sở tại thời điểm thanh toán.

Định kỳ 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chuyển số tiền quy định tại Điểm này cho các cơ sở giáo dục và tổng hợp vào quyết toán quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của địa phương.

b) 1% tính trên số tiền đóng BHYT hằng tháng cho người lao động tại cơ sở giáo dục. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán khoản chi này ngaysau khi nhận được tiền đóng BHYT của cơ sở giáo dục.

2. Số tiền trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện theo quy định tại khoản 1 Điều 34 Nghị định này bằng 1% tính trên số tiền đóng BHYT hằng tháng cho người lao động tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán khoản chi này ngay sau khi nhận được tiền đóng BHYT của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp.

3. Số tiền trích để lại người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ:

a) Mức chi bằng 10% số thu tính trên số người làm việc trên tầu có tham gia BHYT để mua tủ thuốc, thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu, công thức tính như sau:

Số tiền trích = 10% x (Nsố người x MBHYT x Lcơ sở x 12)

Trong đó:

- Nsố người : Số người tham gia BHYT làm việc trên tàu đánh bắt cá.

- MBHYT :  Mức đóng BHYT đối với người thứ nhất trong hộ gia đình theo quy định tại điểm e khoản 1 Điều 7 Nghị định này.

- Lcơ sở :     Mức lương cơ sở tại thời điểm thanh toán.

b) Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh tổ chức mua và cấp cho các chủ tàu đánh bắt cá xa bờ bằng hiện vật. Cơ quan bảo hiểm xã hội trích chuyển số tiền quy định tại điểm Khoản này cho cơ quan, tổ chức được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh giao mua tủ thuốc, thuốc, vật tư y tế; tổng hợp số tiền đã trích chuyển vào quyết toán quỹ khám bệnh, chữa bệnh của địa phương.

4. Căn cứ vào nhu cầu thực tế, Bộ trưởng Bộ Y tế trình Chính phủ điều chỉnh mức trích chuyển kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Điều 34. Điều kiện, nội dung chi, thanh quyết toán kinh phí trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu

1. Cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quy định tại khoản 1 và 2 Điều 33 Nghị định này (trừ cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ BHYT để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu khi có đủ các điều kiện sau đây:

a) Có ít nhất một người có đủ điều kiện hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh làm việc chuyên trách hoặc kiêm nhiệm trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu;

b) Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông thường trong thời gian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp.

c) Căn cứ điều kiện thực tiễn tại địa phương, cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp bố trí nhân viên y tế đáp ứng quy định tại điểm a và b khoản 2 Điều này hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội phối hợp với cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp để thỏa thuận việc ký hợp đồng với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như bệnh viện hoặc trung tâm y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh để trạm y tế xã tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng theo quy định của pháp luật về chăm sóc sức khỏe ban đầu.

2. Nội dung chi:

a) Chi mua thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên, các đối tượng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích và các bệnh thông thường trong thời gian học, làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;

b) Chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị y tế thông thường phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu,tủ tài liệu quản lý hồ sơ sức khoẻ tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp;

c) Chi mua văn phòng phẩm phục vụ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu.

3. Thanh toán, quyết toán kinh phí:

a) Đối với cơ sở giáo dục công lập thực hiện hạch toán các khoản chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu vào chi phí thực hiện công tác y tế tại cơ sở và quyết toán với đơn vị quản lý cấp trêntheo quy định hiện hành;

b) Đối với cơ sở giáo dục ngoài công lập thực hiện hạch toán các khoản chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu vào chi phí của cơ sở quyết toán với đơn vị cấp trên trực thuộc (nếu có);

c) Đối với doanh nghiệp, tổ chức kinh tế thực hiện mở sổ kế toán riêng để phản ánh việc tiếp nhận kinh phí, sử dụng kinh phí, không tổng hợp vào quyết toán chi phí của doanh nghiệp, tổ chức kinh tế;

d) Đối với cơ quan, đơn vị khác thực hiện hạch toán các khoản chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu vào chi phí thực hiện công tác y tế của cơ quan, đơn vị và quyết toán với cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực thuộc (nếu có) hoặc cơ quan tài chính cùng cấp theo quy định hiện hành.

4. Cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được cấp kinh phí chi cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Nghị định này, có trách nhiệm sử dụng cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, không được sử dụng vào các mục đích khác.Số kinh phí được cấp đến cuối năm chưa sử dụng hết, được chuyển nguồn sang năm sau tiếp tục sử dụng, không phải quyết toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Điều 35. Quản lý và sử dụng quỹ dự phòng

1. Nguồn hình thành quỹ dự phòng:

a) Số tiền được trích hằng năm theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 31 Nghị định này và điểm a khoản 3 Điều 35 Luật BHYT;

b) Các khoản thu chậm đóng,trốn đóng BHYT từ các năm trước;

c) Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT;

d) Tiền lãi chậm đóng, trốn đóng BHYT.

2. Nội dung sử dụng quỹ dự phòng:

a) Bổ sung kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các tỉnh, thành phố trong trường hợp số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 1 Điều 31 Nghị định này nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm. Sau khi có biên bản kiểm tra quyết toán năm, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định để bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng;

b) Hoàn trả ngân sách nhà nước kinh phí cấp trùng thẻ BHYT.

3. Trường hợp quỹ dự phòng không đủ để bổ sung kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho các tỉnh, thành phố theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam phương án giải quyết trước khi báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính.

Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chínhvà các bộ, ngành liên quan trình Chính phủ các biện pháp giải quyết để bảo đảm đủ và kịp thời nguồn kinh phí cho khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định.

Điều 36. Lập kế hoạch tài chính, chi phí quản lý và quyết toán

1. Lập kế hoạch tài chính, chi phí quản lý quỹ BHYT thực hiện theo quy định của Thủ tướng Chính phủ về cơ chế quản lý tài chính về bảo hiểm xã hội, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp và chi phí quản lý bảo hiểm xã hội, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp.

2. Trước ngày 01 tháng 10 năm sau Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm tổng hợp và lập báo cáo quyết toán quỹ BHYT năm theo quy định tại Điều 34 của Luật BHYT.

Chương IX

ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TRONG QUẢN LÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 37. Nguyên tắc ứng dụng công nghệ thông tin trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tuân thủ các quy định của pháp luật về ứng dụng công nghệ thông tin; quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, BHYT; pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước và bí mật có liên quan; quy định của pháp luật về giao dịch điện tử, lưu trữ và an toàn thông tin.

2. Tuân thủ các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật, bảo đảm sự tương thích, thông suốt và an toàn, tạo thuận lợi cho giao dịch điện tử giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với Bộ Y tế và với cơ quan bảo hiểm xã hội.

3. Bảo đảm tính bảo mật, tính riêng tư đối với dữ liệu và thông tin khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT.

4. Bảo đảm hạ tầng kỹ thuật, đường truyền, phần mềm, nhân lực đáp ứng nhu cầu quản lý khám bệnh, chữa bệnh BHYT và giám định, thanh toán khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Điều 38. Nội dung, kinh phí thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Nội dung ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

a) Quản lý khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Kết nối, trao đổi thông tin giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội, với cơ quan quản lý nhà nước về BHYT;

c) Giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

d) Quản lý nhà nước về khám bệnh, chữa bệnh BHYT, bao gồm: Ban hành Bộ mã danh mục dùng chung; ban hành chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra; Quy định trích xuất, chuyển dữ liệu; Quy định hệ thống thu thập, tổng hợp thông tin quản lý khám bệnh, chữa bệnh và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

đ) Đảm bảo an toàn, bảo mật, toàn vẹn thông tin và lưu trữ dữ liệu.

2. Kinh phí thực hiện

Kinh phí thực hiện công nghệ thông tin được kết cấu như sau:

a) Chi phí ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở y tế: Kết cấu vào giá dịch vụ y tế;

b) Chi phí ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác giám định của cơ quan BHXH và phục vụ nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT: Kết cấu vào nguồn chi phí quản lý quỹ BHYT;

c) Chi phí ứng dụng công nghệ thông tin thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT: Kết cấu vào nguồn chi ngân sách nhà nước;

d) Chi phí thuê dịch vụ công nghệ thông tin thực hiện tin học hóa khám bệnh, chữa bệnh BHYT bảo đảm kết nối liên thông dữ liệu điện tử giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ quan bảo hiểm xã hội được bố trí từ ngân sách nhà nước cho đến hết năm 2018.

Chương X

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 39. Điều khoản chuyển tiếp

1. Đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 Luật BHYT khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếuchưa tham gia BHYT thìthời gian đó được tính là thời gian tham gia BHYTliên tục.

2. Đối với đối tượng là thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng; thân nhân của công nhân công an; thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu thực hiện theo quy định tại Nghị định này từ ngày 01 tháng 01 năm 2018.

3. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang thực hiện phương thức thanh toán theo định suất, phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh, nhóm bệnh thì tiếp tục thực hiện theo các quy định trước đây cho đến khi kết thúc hợp đồng hoặc cho đến khi Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực thi hành.

4. Người tham gia bảo hiểm y tế vào viện điều trị trước ngày Nghị định này có hiệu lực nhưng ra viện từ ngày Nghị định có hiệu lực thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi mức hưởng theo quy định Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tếvà quy định tại Điều 14 Nghị định này.

Điều 40. Điều khoản tham chiếu

Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Nghị định này bị thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản thay thế hoặc văn bản đã được sửa đổi, bổ sung.

Điều 41. Hiệu lực thi hành

1. Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày tháng năm 2017.

2. Các văn bản sau đây hết hiệu lực thi hành, kể từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành:

a) Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

b) Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT và Thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 02 tháng 7năm 2015 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính sửa đổi khoản 5 Điều 13Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 hướng dẫn thực hiện BHYT.

c) Điều 8 và khoản 2 Điều 9 Nghị định số 151/2016/NĐ-CP ngày 11 tháng 11 năm 2016 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều về chế độ, chính sách của Luật quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng hết hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2018.

Điều 42. Trách nhiệm hướng dẫn thực hiện

1. Bộ Y tế có trách nhiệm:

a) Hướng dẫn thi hành các điều, khoản được giao trong Nghị định này và hướng dẫn các nội dung theo yêu cầu quản lý nhà nước về BHYT;

b) Hằng năm, chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính kiểm tra việc thực hiện chính sách pháp luật BHYT;

c) Hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ban đầu đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

d) Ban hành bộ mã Danh mục dùng chung để sử dụng thống nhất trong toàn quốc, bao gồm: Dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc tân dược, thuốc y học cổ truyền, vật tư y tế, trang thiết bị, máu và chế phẩm máu, bệnh y học cổ truyền, mã chẩn đoán bệnh theo phân loại quốc tế (ICD), mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các bộ mã đáp ứng yêu cầu quản lý.

đ) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong khám bệnh, chữa bệnh; cập nhật kịp thời, chính xác, phản ánh đầy đủ thông tin về khám bệnh, chữa bệnh BHYT chuyển dữ liệu về hệ thống tiếp nhận dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT của Bộ Y tế và hệ thống thông tin giám định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để phục vụ việc quản lý khám bệnh, chữa bệnh BHYT và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

e) Quy định cụ thể nội dung ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa, bệnh BHYT;

g) Xây dựng giá dịch vụ y tế trong đó có kết cấu chi phí tin học hóa khám bệnh, chữa bệnh BHYT trước ngày 01 tháng 01 năm 2019;

h) Hướng dẫn cụ thể việc thực hiện BHYT đối với người nhiễm HIV/AIDS.

2. Bộ Tài chính có trách nhiệm cân đối, bố trí ngân sách trung ương hỗ trợ cho các địa phương chưa tự cân đối được ngân sách để bảo đảm nguồn thực hiện chính sách BHYT theo quy định tại Nghị định này.

3. Bộ Quốc phòng, Bộ Công an có trách nhiệm hướng dẫn thực hiện BHYTđối với các đối tượng theo quy định tại khoản 1 Điều 1; các khoản 10, 14 và 15 Điều 3; khoản 2 Điều 4 và Điều 6 Nghị định này thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an.

4. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm:

a) Nghiên cứu, xây dựng tiêu chí xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội từng thời kỳ, trình Thủ tướng Chính phủ ban hành;

b) Hướng dẫn lập danh sách các đối tượng quy định tại điểm a khoản 7 Điều 3, khoản 1, 2 và 4 Điều 4 Nghị định này.

5. Bảo hiểm xã hội Việt Nam:

a) Ban hành mẫu giấy hẹn cấp lại, đổi thẻ BHYT;

b) Ban hành mẫu tờ khai của người tham gia BHYT lần đầu và hướng dẫn người tham gia BHYT lập tờ khai khi cấp thẻ BHYT;

c) Chỉ đạo bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn, địa bàn giáp ranh và các cơ quan liên quan giải quyết theo thẩm quyền hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xem xét, xử lý kịp thời các phát sinh;

d) Chỉ đạo bảo hiểm xã hội các cấp hướng dẫn, cung cấp biểu mẫu cho Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc lập danh sách, quản lý danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình;

đ) Nghiên cứu, đề xuất các giải pháp để thực hiện BHYT toàn dân.

e) Hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin đáp ứng việc tiếp nhận, giám định và phản hồi kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT; đảm bảo chính xác, an toàn, bảo mật thông tin và quyền lợi của các bên liên quan;

g) Tổng hợp, báo cáo theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước.

6. Các bộ, ngành khác có liên quan trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của mình có trách nhiệm hướng dẫn thi hành Nghị định này; chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc phối hợp chặt chẽ với cơ quan bảo hiểm xã hội trong việc thực hiện chuyển dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT đến cơ quan bảo hiểm xã hội để giám định, thanh toán.

Điều 43. Trách nhiệm thi hành

Các Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./.

 

 

Nơi nhận:
- Ban Bí thư Trung ương Đảng;
- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
- Văn phòng Tổng Bí thư;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Hội đồng Dân tộc và các Uỷ ban của Quốc hội;
- Văn phòng Quốc hội;
- Toà án nhân dân tối cao; - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- Uỷ ban Giám sát tài chính Quốc gia;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Ngân hàng Chính sách Xã hội;
- Ngân hàng Phát triển Việt Nam;
- Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam;
- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
- VPCP: BTCN, các PCN, Trợ lý TTg, TGĐ Cổng TTĐT,
các Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo;
-
Lưu: VT, KGVX (3b).

TM. CHÍNH PHỦ
THỦ TƯỚNG




Nguyễn Xuân Phúc

 

 

FILE ĐƯỢC ĐÍNH KÈM THEO VĂN BẢN

 

 

 

 

Close Box cá nhân
Dự thảo Nghị định hướng dẫn một số điều của Luật bảo hiểm y tế
Số hiệu:
Khongso
Loại văn bản:
Nghị định
Nơi ban hành:
Chính phủ
Người kí:
Nguyễn Xuân Phúc
Ngày ban hành:
02/08/2017
Ngày hiệu lực:
Đã biết
Ngày công báo:
Đã biết
Số công báo
Đã biết
Tình trạng:
Đã biết
  • Thông báo khi VB này bị sửa đổi, bổ sung, có hoặc hết hiệu lực

© 2017 - THƯ VIỆN PHÁP LUẬT

Địa chỉ:17 Nguyễn Gia Thiều, P.6, Q.3, TP.HCM
Điện thoại: (08) 3930 3279 (06 lines)
Fax: (08) 3930 3009
E-mail: info@ThuVienPhapLuat.vn

Giấy Chứng nhận số: 1802/2006/QTG của Bộ VHTT. Đơn vị chủ quản: Công ty cổ phần LawSoft. Giấy phép số: 37/GP-TTĐT do Sở TTTT TP. HCM cấp ngày 20/04/2015, thay thế Giấy phép số 61/GP-TTĐT do Bộ TTTT cấp ngày 04/06/2009, và thay thế Giấy phép số 73/GP-BC do Bộ VHTT cấp ngày 30/03/2006.

Chịu trách nhiệm chính: Ông Bùi Tường Vũ

Top