THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH MẪU HỒ SƠ BỆNH ÁN

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 ngày 09/01/2023;

Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh;

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định mẫu hồ sơ bệnh án.

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1. Thông tư này quy định một số nội dung liên quan tới hồ sơ bệnh án.

2. Thông tư này áp dụng đối với:

a) Cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh;

b) Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú.

c) Cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

1. Mã bệnh y học cổ truyền là mã hóa bệnh theo lý luận của y học cổ truyền theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. ICD-10: là phiên bản thứ 10 của Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật và vấn đề sức khỏe liên quan (ICD).

Điều 3.  Các bệnh án, mẫu giấy, phiếu y sử dụng trong hồ sơ bệnh án

1. Ban hành kèm theo Thông tư này 96 mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y bao gồm:

a) Các mẫu giấy, phiếu y theo mẫu quy định tại Phụ lục số I ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Các mẫu bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục số II ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 4. Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án

1. Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng hồ sơ bệnh án theo hình thức bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử.

b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh áp dụng bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án.

c) Căn cứ điều kiện thực tế về nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể bổ sung các trường thông tin ngoài những nội dung các trường thông tin của các mẫu quy định tại khoản 1, Điều 4. Việc bổ sung phải bảo đảm không thay đổi các trường thông tin và định dạng dữ liệu.

2. Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án:

a) Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành;

c) Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại. Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.

Điều 5. Quy định về mẫu giấy, phiếu khám chuyên khoa theo nhóm bệnh hoặc bệnh

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép xây dựng, ban hành các mẫu giấy, phiếu khám chuyên khoa và các giấy tờ liên quan đến công tác điều dưỡng theo nhóm bệnh hoặc bệnh để áp dụng tại cơ sở và chịu trách nhiệm báo cáo cơ quan chủ quản.

2. Việc xây dựng các mẫu giấy, phiếu khám chuyên khoa và các giấy tờ liên quan đến công tác điều dưỡng theo nhóm bệnh hoặc bệnh phải đảm bảo nguyên tắc lấy người bệnh làm trung tâm; Hỗ trợ điều trị, chăm sóc liên tục, trao đổi thông tin trong quá trình nằm viện hoặc chuyển viện; Thiết kế phù hợp để ứng dụng công nghệ thông tin.

Chương III

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 6. Trách nhiệm thi hành

1. Trách nhiệm của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

a) Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện các quy định của Thông tư này;

b) Đào tạo, tập huấn, phổ biến, truyền thông các quy định về hồ sơ bệnh án và bản tóm tắt hồ sơ bệnh án cho Sở Y tế, các cơ sở y tế thuộc thẩm quyền quản lý.

2. Trách nhiệm của Cục Quản lý Y Dược cổ truyền và Vụ Sức khỏe bà mẹ trẻ em

a) Phối hợp chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện các quy định của Thông tư này;

b) Đào tạo, tập huấn, phổ biến, truyền thông các quy định về hồ sơ bệnh án và bản tóm tắt hồ sơ bệnh án liên quan đến lĩnh vực y học cổ truyền, sản, nhi, sơ sinh cho Sở Y tế, các cơ sở y tế thuộc thẩm quyền quản lý.

3. Trách nhiệm của Sở Y tế

a) Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện các quy định của Thông tư này trên địa bàn quản lý;

b) Tổ chức tập huấn, phổ biến, truyền thông các quy định về hồ sơ bệnh án và bản tóm tắt hồ sơ bệnh án của Thông tư này cho các cơ sở y tế thuộc phạm vi quản lý.

4. Trách nhiệm của cơ sở y tế

a) Thực hiện các quy định về hồ sơ bệnh án theo quy định tại Thông tư này và các văn bản pháp luật khác có liên quan;

b) Tổ chức đào tạo, tập huấn, truyền thông, phổ biến cho viên chức người lao động và các đối tượng có liên quan các quy định về hồ sơ bệnh án.

c) Tổ chức kiểm tra, giám sát, đánh giá định kỳ tính kịp thời, chính xác, đầy đủ, mức độ dễ đọc và tuân thủ quy định, luật pháp của nội dung ghi chép trong hồ sơ bệnh án.

Điều 7. Điều khoản thi hành

1. Hiệu lực thi hành

a) Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2024;

b) Các Điều 51, Điều 52 Chương X. Hồ sơ bệnh án của Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực.

c) Trường hợp các văn bản được dẫn chiếu trong Thông tư này bị thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì áp dụng theo các văn bản đã được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung.

2. Điều khoản chuyển tiếp:

Căn cứ các điều kiện về cơ sở vật chất, thời gian hoàn thiện hệ thống phần mềm quản lý, các biểu mẫu quy định kèm theo tại Điều 5, Thông tư này có thể áp dụng chậm nhất vào ngày 01/01/2025.

3. Tổ chức thực hiện

a) Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục Quản lý Y Dược cổ truyền, Vụ Sức khỏe bà mẹ trẻ em, Chánh Văn phòng Bộ Y tế, Chánh Thanh tra Bộ Y tế, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này;

b) Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị phản ánh về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét, giải quyết./.