BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------

Số: 3502/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2008

Nơi nhận:
- Như điều 5;
- Bộ trưởng Nguyễn Quốc Triệu (để B/cáo);
- Các Đ/c Thứ trưởng (để biết);
- Công đoàn Y tế Việt Nam (để biết);
- Lưu: VT,YH.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên

NỘI DUNG

ĐIỂM CHUẨN

ĐIỂM ĐẠT

I/ NGUỒN LỰC

24

1/ Quản lý điều hành chung

1,5

2/ Tổ chức bộ máy

3,0

3/ Đội ngũ cán bộ

5

4/ Công tác thi đua

2,5

5/ Công tác hành chính văn thư

2

6/ Công tác quản lý kế hoạch và kiểm tra

3,5

7/ Đảm bảo cơ sở vật chất cho hoạt động BV

6,5

II/ THỰC HIỆN CHỨC NĂNG NHIỆM VỤ BỆNH VIỆN

25

1/ Công tác khám chữa bệnh

5

2/ Công tác thừa kế và nghiên cứu khoa học

3,5

3/ Công tác bồi dưỡng và đào tạo cán bộ

3,5

4/ Công tác chỉ đạo tuyến

3

5/ Phòng chống dịch, thảm hoạ, tuyên truyền GDSK

2,5

6/ Công tác cung ứng và bào chế thuốc

4

7/ Công tác quản lý tài chính

3,5

III/ THỰC HIỆN CÁC QUI CHẾ CHUYÊN MÔN

44

1. Qui chế thường trực, cấp cứu

5

2. Qui chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị

7

3.  Qui chế hội chẩn

2

4. Qui chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện

4

5. Qui chế sử dụng thuốc

4

6. Qui chế chăm sóc bệnh nhân toàn diện

2,5

7. Qui chế quản lý buồng bệnh

3

8. Quy định hội đồng thuốc và điều trị

5

9. Quy chế công tác khoa dược

6,5

10. Quy chế công tác khoa dinh dưỡng

2

11 Quy chế trang phục y tế

2

12 Quy định hội đồng người bệnh

1

IV/ ĐÁNH GIÁ CỦA NGƯỜI BỆNH VÀ CÁN BỘ VIÊN CHỨC

7

1/ Đánh giá sự hài lòng của người bệnh

4

2/ Đánh giá sự hài lòng của cán bộ viên chức BV

3

Tổng số

100

Điểm trừ

18

Nội dung

ĐIỂM

Chuẩn

Đạt

I/ NGUỒN LỰC:

23.0

1. Quản lý điều hành chung:

1,5

1.1 Xây dựng quy chế làm việc, phối hợp giữa các cấp uỷ đảng- giám đốc bệnh viện - các tổ chức quần chúng (CĐ, đoàn thanh niên) trong việc thực hiện nhiệm vụ chính trị của đơn vị.

0,5

1.2 Công đoàn và chính quyền phối hợp tổ chức đại hội CNVC trong năm

0,5

1.3 Có biện pháp tích cực, đúng pháp luật để nâng cao thu nhập cho CBVC

0,5

Có đơn thư khiếu kiện của cbvc bệnh viện hoặc của người bệnh  phải thanh tra xác minh, kết luận có sai phạm

trừ 2 điểm

2. Tổ chức bộ máy

3,0

2.1 Giường bệnh: ≥ 100 giường nội trú (0,5đ);

từ 50 đến < 100 giường (0.2đ);

dưới 50 giường không cho điểm

(kiểm tra kế hoạch được giao năm 2008)

0.5

2.2 ≥  3 phòng chức năng (0,5đ),

không đủ 3 phòng không cho điểm

0.5

2.3 Giường nội trú thực kê đủ theo kế hoạch giao (kiểm tra thực tế)

0,5

2.4 Đủ định mức lao động theo qui định hiện hành (thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT/BYT-BNV ngày 5/6/2007 của liên Bộ Y tế, Bộ Nội vụ): (kể cả hợp đồng)

0,5

2.5 Tỷ lệ điều dưỡng trên bác sĩ ở các khoa lâm sàng:  ≥ 2 (0,5đ); < 2 (0.2đ)

0,5

2.6 Tỷ lệ cán bộ chuyên môn (ls, cls, dược) trên tổng số cán bộ của BV ≥  75% (0,5đ); < 75% (0.2đ)

0,5

3 đội ngũ cán bộ:

5

Giám đốc và các phó giám đốc

3.1 Chuyên môn: BV hạng I và hạng đặc biệt: 60% TS/CK2 trở lên; BV hạng II, III và hạng IV: ³ 60% Thsĩ, CK1 trở lên;

3.2. Chính trị: BV hạng I và hạng đặc biệt: 100% bằng chính trị trung/ cao cấp hoặc cử nhân; BV hạng II, III và hạng IV: ³ 60%.

3.3.  Quản lý: BV hạng I và hạng đặc biệt: 100% có chứng chỉ quản lý hành chính, quản lý bệnh viện; BV hạng II, III và hạng IV: ³ 60%.

3.4.  Ngoại ngữ: BV hạng I và hạng đặc biệt: 100% có chứng chỉ ngoại ngữ C trở lên; BV hạng II: ³ 60% có chứng chỉ ngoại ngữ B trở lên; BV hạng III và hạng IV: ³ 30% có chứng chỉ ngoại ngữ B trở lên.

1,5

0,6

0,3

0,3

0,3

Các trưởng phòng, phó trưởng phòng:

3.5. Chuyên môn: BV hạng I và hạng đặc biệt: 50% có trình độ sau đại học, còn lại là đại học; BV hạng II, III và hạng IV: 30% có trình độ sau đại học còn lại đại học và cao đẳng.

3.6. Quản lý: BV hạng I và hạng đặc biệt: ³ 50% có chứng chỉ quản lý hành chính, quản lý bệnh viện; BV hạng II, III và hạng IV:  ³ 30% có chứng chỉ quản lý.

3.7. Ngoại ngữ: BV hạng I và hạng đặc biệt: ³ 50% có chứng chỉ ngoại ngữ B trở lên; BV hạng II: ³ 30% có chứng chỉ ngoại ngữ A trở lên; BV hạng III và hạng IV: ³ 20% có chứng chỉ ngoại ngữ A trở lên.

0,8

0,3

0,25

0,25

Các trưởng khoa, phó trưởng khoa:

3.8.  Chuyên môn: BV hạng I và hạng đặc biệt: 100% thạc sĩ, CKI trở lên; BV hạng II: ³ 60% thạc sĩ, CK1 trở lên; BV hạng III và hạng IV: ³30 % sau đại học, còn lại là đại học.

3.9.  Quản lý: BV hạng I và hạng đặc biệt: ³ 50% có chứng chỉ quản lý hành chính, quản lý bệnh viện; BV hạngII, III và hạng IV: ³ 30% có chứng chỉ quản lý hành chính.

3.10. Ngoại ngữ: BV hạng I và hạng đặc biệt: ³ 60% có chứng chỉ ngoại ngữ B trở lên; BV hạng II: ³ 40% có chứng chỉ ngoại ngữ B trở lên; BV hạng III và hạng IV: ³ 60% có chứng chỉ ngoại ngữ A trở lên.

0,8

0,3

0,25

0,25

Bác sĩ, Dược sĩ đại học:

3.11.  Chuyên môn: BV hạng I và hạng đặc biệt: ³ 50% sau đại học; BV hạng II: ³ 15% sau đại học; BV hạng III và  hạng IV: ³ 10% sau đại học.

3.12. Ngoại ngữ: BV hạng I và hạng đặc biệt: ³ 60% có chứng chỉ ngoại ngữ B trở lên; BV hạng II: ³ 40% có chứng chỉ ngoại ngữ B trở lên ; BV hạng III và hạng IV: 30% có chứng chỉ ngoại ngữ A trở lên.

0,7

0,4

0,3

Điều dưỡng trưởng, KTV trưởng:

3.13.  Chuyên môn: BV hạng đặc biệt, hạng I và II : ³ 25% có trình độ cao đẳng và cử nhân, còn lại trung học; BV hạng III và hạng IV: ³ 20% có trình độ cao đẳng và cử nhân, còn lại trung học.

3.14.  Quản lý: BV hạng I và hạng đặc biệt: ³ 90% YT-ĐDT, có chứng chỉ quản lý chăm sóc; BV hạng II: ³ 60% và BV hạng III và hạng IV: ³ 50%

0,7

0,3

0,2

3.15. Ngoại ngữ: BV hạng I và hạng đặc biệt: ³ 60% YT-ĐDT có chứng chỉ ngoại ngữ A trở lên; BV hạng II: ³ 45%; BV hạng III và hạng IV: ³ 30% có chứng chỉ ngoại ngữ A trở lên.

0,2

Điều dưỡng, KTV:

3.16. Chuyên môn: BV hạng I và hạng đặc biệt: ³15% có trình độ cao đẳng và cử nhân, còn lại trung học; BV hạng II: ³10% có trình độ cao đẳng và cử nhân, còn lại trung học; BV hạng III và hạng IV: ³ 5% có trình độ cao đẳng và cử nhân, còn lại trung học.

3.17. Ngoại ngữ: BV hạng đặc biệt, hạng I và II: ³ 30% YT-ĐD có chứng chỉ ngoại ngữ A trở lên; BV hạng III và hạng IV: ³ 15% có chứng chỉ A trở lên.

* Bệnh viện phải chuẩn bị sẵn bảng thống kê và tỷ lệ chi tiết theo tiêu chí trên. Chỉ tính cán bộ đã có văn bằng, chứng chỉ. Không tính cán bộ đang đi học.

0,5

0,3

0,2

4 Công tác thi đua:

2,5

4.1. Có quyết định thành lập hội đồng thi đua khen thưởng của bệnh viện

0,5

4.2. Có nội dung hoạt động, sơ kết, tổng kết (6 tháng, 12 tháng) và khen thưởng hàng năm

0,5

4.3. Có tổ chức thao diễn kỹ thuật trong năm cho cán bộ chuyên môn BV

0,5

4.4 Có tổ chức hoạt động thể dục thể thao thường xuyên

0,5

4.5 Có tổ chức tham quan học tập đơn vị bạn hoặc du lịch, nghỉ mát,... cho CBCNVC

* Kiểm tra các quyết định, kế hoạch (đầy đủ cho 0,5 điểm, không đủ cho 0 điểm

0,5

5 Công tác hành chính văn thư:

2

5.1. Có sổ công văn đến, đi; bảo quản công văn đến, đi

0,5

5.2. Bảo quản hồ sơ lý lịch cán bộ

0,5

5.3. Bảo quản các công trình NCKH

0,5

5.4. Bảo quản bệnh án nội trú, ngoại trú (Kiểm tra 5 bệnh án nội trú, 5 bệnh án ngoại trú)

0,5

6 Công tác quản lý kế hoạch và kiểm tra:

3,5

6.1. Bệnh viện có kế hoạch công tác năm;

6.2. Nội dung kế hoạch thể hiện đủ chức năng nhiệm vụ bệnh viện, cụ thể hoá bằng các chỉ tiêu, có biện pháp, có phân công thực hiện, thời gian hoàn thành, sản phẩm đầu ra,...

0,5

0,5

6.3. Các khoa, phòng có kế hoạch công tác 3, 6, 9, 12 tháng, được Giám đốc BV phê duyệt;

6.4. Có sơ kết báo cáo lên Giám đốc BV.

0,5

0,5

6.5. Giám đốc BV định kỳ giao ban với các khoa phòng (thời gian do Giám đốc quyết định) kiểm tra sổ giao ban

6.6. Bệnh viện tổ chức sơ kết 6 tháng và tổng kết năm (12 tháng) toàn diện các mặt họat động.

6.7. Kết quả báo cáo về Sở Y tế, Bộ Y tế (Vụ YDCT) 6 tháng và tổng kết năm. (kiểm tra báo cáo lưu)

0,5

0,5

0,5

7. Đảm bảo cơ sở vật chất cho hoạt động BV:

6,5

7.1. 100% buồng bệnh, buồng thủ thuật nhà kiên cố không thấm dột (0,5đ), từ 50% đến dưới 100% (0,2đ), dưới 50% không cho điểm

0,5

7.2. Có sơ đồ, bảng hướng dẫn các khoa, phòng trong BV

0,5

7.3. Có đường đi riêng để vận chuyển rác và các chất phế thải, không đi qua cổng chính BV

0,5

7.4. Có vườn cây thuốc mẫu có từ 60 loại cây trở lên (0,5đ), 40 đến dưới 60 cây (0,2đ) dưới 40 cây không cho điểm

0,5

7.5. Có hội trường lớn, có thư viện, có phòng truyền thống; có nơi đọc sách báo cho NB và CBVC; có nơi cho NB xem vô tuyến truyền hình ...

0,5

7.6. BN được trang bị đầy đủ các dụng cụ sinh hoạt: Quần áo, chăn màn, gối, ga, đệm...

0,5

7.7. Có hệ thống xử lý chất thải BV: chất thải rắn, chất thải lỏng, hoạt động tốt.

0,5

7.8. Có hệ thống điện thoại, điện thoại nóng của BV

0,5

7.9. Môi trường cảnh quan bệnh viện xanh, sạch, đẹp

0,5

7.10. Có hệ thống phòng cháy, chữa cháy, có hệ thống công trình phụ phục vụ nhân viên và người bệnh (phục vụ 24/24h)

* Kiểm tra thực tế và hỏi người bệnh

0,5

7.11 Áp dụng CNTT vào công tác quản lý bệnh viện (Có phần mềm quản lý, không tính phần mềm Medisoft)

0,5

7.12 Có hệ thống máy tính, máy in và máy Photocopy ; Sử dụng thành thạo và có hiệu quả các trang thiết bị và phần mềm quản lý bệnh viện (kiểm tra tình huống thực tế)

1

II/ THỰC HIỆN CHỨC NĂNG NHIỆM VỤ BỆNH VIỆN:

25

1 Công tác khám chữa bệnh:

5

1.1. Công xuất sử dụng giường bệnh nội trú: đạt trên 85% (1.0đ); từ 85 % đến 65% (0,2đ); dưới 65% không cho điểm.

1,0

1.2. Ngày điều trị trung bình một bn nội trú: ≤  25 ngày (1.0đ); từ 25 ngày đến 30 ngày (0,5 điểm); trên 30 ngày không cho điểm

1,0

1.3. Bệnh nhân điều trị ngoại trú: đạt trên 100 % (0,5đ); từ 70% đến dưới 100 % (0,2 điểm) kiểm tra kế hoạch giao

0,5

1.4. Các chỉ tiêu cận lâm sàng và thăm dò chức năng: (kiểm tra kế hoạch được giao)

+ Xét nghiệm sinh hóa đạt   ≥ 90% (0,5đ); từ 50% đến < 90% (0,2đ)  dưới 50% cho 0,0 điểm

0,5

+ Xét nghiệm huyết học đạt  ≥ 90%(0,5đ); từ 50% đến < 90% (0,2đ) dưới 50% cho 0,0 điểm

0,5

+ Siêu âm ≥ 90%(0,5đ); từ 50% đến < 90% (0,2đ) dưới 50% cho 0,0 điểm

0,5

+ Điện tim đạt  ≥ 90%(0,5đ); từ 50% đến < 90% (0,2đ) dưới 50% cho 0,0 điểm

0,5

+ X quang ≥ 90% (0,5đ); từ 50% đến < 90% (0,2đ) dưới 50% cho 0,0 điểm

0,5

Sai sót chuyên môn ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng BN

trừ 2 điểm

2/ Công tác kế thừa và NCKH:

3,5

2.1. Có kế hoạch kế thừa và nckh trong năm.

0,5

2.2. Hội đồng khoa học công nghệ bệnh viện thành lập và hoạt động theo qui định.

0,5

2.3. Có đề tài nckh cấp nhà nước năm 2008

0,5

2.4. Có đề tài cấp bộ, tỉnh năm 2008

0,5

2.5. Có đề tài cấp cơ sở năm 2008

* Kiểm tra đề cương nckh đã được phê duyệt của các cấp có thẩm quyền

0,5

2.6. Đề tài được nghiệm thu và áp dụng có hiệu quả trong BV

* Kiểm tra báo cáo kết quả nghiên cứu và biên bản nghiệm thu

* Bệnh viện có trách nhiệm chuẩn bị các nội dung cho đoàn kiểm tra (không đủ không cho điểm)

0,5

Tổ chức hội nghị khoa học Bệnh viện trong năm 2008

* Kiểm tra giấy mời, các báo cáo khoa học tại hội nghị

0,5

3/ Công tác bồi dưỡng và đào tạo cán bộ:

3,5

3.1. Có kế hoạch bồi dưỡng và đào tạo cán bộ tại chỗ hoặc cử đi các lớp tập trung:

- Chuyên môn

- Ngoại ngữ

0,25

0,25

- Quản lý nhà nước

- Chính trị.

0,25

0,25

* Chỉ tính số cán bộ được đào tạo trong năm 2008; kiểm tra quyết định và bằng cấp, chứng chỉ; bệnh viện phải chuẩn bị đầy đủ cho đoàn kiểm tra  (mỗi loại cho 0,25 điểm, không có cho 0,0 điểm)

3.2. Có qui hoạch cán bộ quản lý bệnh viện

0,5

3.3. Có hợp đồng giảng dạy với các trường Y, Dược

0,5

3.4. Có quyết định cử giáo viên kiêm chức; bài giảng được thông qua hội đồng KH; có bố trí nơi học tập cho học sinh, sinh viên đến thực tập tại bệnh viện.

* Kiểm tra các văn bản

0,5

3. 5 Tổ chức phổ biến Chỉ thị số 05/2007/CT-BYT ngày 9/11/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế cho cán bộ viên chức toàn bệnh viện

1

Chưa có kế hoạch triển khai Quyết định số 222/2003/QĐ-TTg ngày 3/11/2003 của Thủ tướng Chính phủ

Trừ 2 điểm

4/ Công tác chỉ đạo tuyến:

3

4.1. Lập kế hoạch và chỉ đạo tuyến về chuyên môn kỹ thuật YHCT (nội dung chỉ đạo, biện pháp thực hiện, phân công cho các khoa phòng, thời gian hoàn thành, kết quả đầu ra,...)

0,5

4.2. Có kinh phí cho công tác chỉ đạo tuyến

0,5

4.3. Kết quả chỉ đạo

+ Với bệnh viện tuyến Trung ương:

- Chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới: Từ 3 kỹ thuật trở lên 1,5 đ; 1 đến 2 kỹ thuật 0,5đ (chỉ tính kỹ thuật chuyển giao năm 2008);

- Các trưởng phó khoa tham gia công tác chỉ đạo tuyến

1,5

0,5

+ Với bệnh viện tuyến tỉnh:

- Có chỉ đạo đạt ≥ 70% số tổ/khoa YHCT 0,5đ; đạt từ 30% đến < 70% 0,2 điểm; dưới 30% không cho điểm;

- Chỉ đạo xã điểm tiên tiến YHCT: đạt ≥ 7% số xã trong tỉnh (0,5đ); từ 3% đến <7% (0,2đ); dưới 3% không cho điểm (kiểm tra quyết định công nhận).

- Tổ chức giao ban với các khoa/ tổ YHCT định kỳ 6 tháng 1 lần (kiểm tra giấy triệu tập và nội dung giao ban).

* Kiểm tra kế hoạch và kiểm tra thực tế

0,5

0,5

1

5/ Phòng chống dịch, thảm hoạ, tuyên truyền GDSK:

2,5

5.1. Tổ chức truyền thông GDSK tại BV, trên các phương tiện truyền thông và cộng đồng.

* Kiểm tra nội dung và hợp đồng truyền thông

0,5

5.2. Thành lập đội phòng cháy chữa cháy, phòng chống thảm hoạ của đơn vị.

* Kiểm tra quyết định

0,5

5.3. Có đủ dụng cụ và trang thiết bị cần thiết phòng cháy chữa cháy, phòng chống thảm hoạ.

* Kiểm tra thực tế.

0,5

5.4. Đội phòng cháy chữa cháy, phòng chống thảm hoạ của đơn vị đáp ứng được các tình huống xảy ra

* Kiểm tra thực tế, ra tình huống

0,5

5.4. Thực hiện bệnh viện không khói thuốc lá: 100% cán bộ, viên chức bệnh viện không hút thuốc lá (kiểm tra các hình thức bệnh viện triển khai, hỏi thực tế)

0,5

Có bán thuốc lá trong bệnh viện

Trừ 2 điểm

6/ Công tác cung ứng và bào chế thuốc:

4

6.1. Đảm bảo cung cấp đủ thuốc theo yêu cầu điều trị, theo danh mục thuốc của hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện, thực hiện tốt Chỉ thị số 05/2004/CT-BYT ngày 16/4/2004

1

6.2. 70% đến 100% thuốc chín sử dụng do bệnh viện bào chế (1đ);

từ 50% đến dưới 70% (0,5đ);

dưới 50% không cho điểm

6.3. Bào chế thuốc cao, đơn, hoàn, tán phục vụ trực tiếp cho bệnh nhân, 6.4. Có kiểm nghiệm (thuốc chín và thành phẩm thuốc)

6.5 Tổ chức đấu thầu cung ứng thuốc theo đúng quy định

1

0,5

0,5

1

Thiếu thuốc theo Danh mục thuốc thiết yếu YHCT

Trừ 2 Đ

7/ Công tác quản lý tài chính:

3,5

7.1. Quản lý, sử dụng các nguồn ngân sách nhà nước, viện phí, BHYT, viện trợ theo đúng chế độ, định mức quy định của nhà nước.

0,5

7.2. Tổ chức dây chuyền thanh toán, thu viện phí đảm bảo khoa học, chính xác. Không để người bệnh phải chờ đợi lâu khi thu và thanh toán ra viện

0,5

7.3. Có giá khám chữa bệnh theo yêu cầu được cấp trên có thẩm quyền phê duyệt.

0,5

7.4. Các nguồn thu của bệnh viện tăng hơn năm 2007

1

7.5. Ký hợp đồng với BHXH về khám chữa bệnh ban đầu cho người bệnh có thẻ BHYT, triển khai có hiệu quả.

0,5

7.6. Liên kết với các tổ chức, doanh nghiệp đầu tư trang thiết bị phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh, triển khai có hiệu quả

* Kiểm tra hợp đồng, kiểm tra thực tế

0,5

Chưa triển khai thực hiện Nghị định 43/2002/NĐ-CP về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu

Trừ 2 điểm

III/ THỰC HIỆN CÁC QUI CHẾ CHUYÊN MÔN :

44

1/ Qui chế thường trực, cấp cứu :

5

Lịch trực phải do lãnh đạo BV ký duyệt, ghi trên bảng ở mỗi vị trí thường trực

1.2. Buồng trực phải có biển, mũi tên, đèn báo ban đêm để BN dễ tìm

0,5

0,5

1.3. Có sổ ghi chép đầy đủ diễn biến của các BN nặng cần theo dõi trong phiên trực; có sổ bàn giao hàng ngày thuốc men và y dụng cụ

0,5

1.4. Có danh sách, nơi ở, điện thoại của giám đốc, trưởng khoa phòng, chuyên gia của các chuyên khoa để mời hội chẩn khi có yêu cầu

0,5

1.5. Có phác đồ cấp cứu những bệnh cấp cứu thường gặp trong và ngoài bệnh viện

0,5

1.6. Bệnh viện có bố trí phòng cấp cứu riêng biệt

0,5

1.7. Có đủ cơ số thuốc men, y dụng cụ, phương tiện để cấp cứu và vận chuyển BN khi cần thiết

0,5

1.8. Thầy thuốc xử lý thành thạo các cấp cứu thông thường (kiểm tra bằng hình thức ra tình huống)

0,5

1.9. Thuốc đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng, hạn dùng; dụng cụ tiệt trùng không quá hạn

0,5

1.10. Có phác đồ chống sốc phản vệ, đủ cơ số thuốc, y cụ chống sốc theo qui định của Bộ Y tế

0,5

2. Qui chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án, kê đơn điều trị:

7

2.1. Bệnh nhân vào khoa phải được thầy thuốc khám ngay, có chẩn đoán, phương pháp điều trị, cho thuốc, chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng, xét nghiệm,...Ghi rõ vào phiếu điều trị trong bệnh án

0,5

2.2. Phải làm xong bệnh án sau khi BN vào viện 24 giờ (với BN nặng, cấp cứu), sau 36 giờ (với BN thường)

0,5

2.3. Bệnh án theo mẫu qui định của Bộ Y tế cho hệ bệnh viện YHCT

0,5

2.4. Ghi đầy đủ các mục có trong bệnh án. Chữ viết phải rõ ràng, không tẩy xoá. Họ tên BN viết chữ in hoa.

0,5

2.5. BN nằm điều trị phải được khám bệnh, chăm sóc hàng ngày. Đối với BN thường, ghi thuốc một tuần (7 ngày) hai lần. BN nặng và cấp cứu khám và ghi thuốc hàng ngày

0,5

2.6. Thầy thuốc khám bệnh phải ghi đầy đủ, chi tiết; diễn biến, chẩn đoán, chỉ định điều trị, ký và ghi rõ họ tên vào bệnh án sau mỗi lần khám.

0,5

2.7. Thuốc và các phương pháp điều trị khác phải phù hợp với chẩn đoán và điều trị

0,5

2.8. Tên thuốc ghi đúng danh pháp qui định; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị, nồng độ, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng;

0,5

2.9. Thuốc trong bệnh án được ghi theo trình tự và đánh số các khoản:

+ Tân dược trước, Đông dược sau

+ Tân dược: Thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước, thuốc khác

+ Đông dược: Thuốc thang, thuốc cao, hoàn, tán, thuốc bôi ngoài.

0,5

2.10. Khi thay đổi thuốc hoặc phương pháp điều trị khác phải ghi rõ lý do;

0,5

2.11. Sơ kết điều trị định kỳ 15 ngày 1 lần.

0,5

2.12. Trưởng khoa điều trị nội trú phải khám ít nhất mỗi BN 2 lần  (khi vào, khi ra) để kiểm tra và chỉ đạo các thày thuốc điều trị

0,5

2.13. Chỉ định các thủ thuật của YHCT rõ ràng, phù hợp với chẩn đoán

0,5

2.14. Tổ chức bình bệnh án định kỳ 2 tuần 1 lần (đối với bệnh viện hạng I và bệnh viện hàng II tổ chức bình bệnh án khoa; bệnh viện hạng III và bệnh viện hạng IV tổ chức bình bệnh án toàn viện)

0,5

Chưa tổ chức bình bệnh án 1 tháng/lần

Trừ 2 điểm

3. Qui chế hội chẩn:

2

3.1. Tổ chức hội chẩn khoa, liên khoa đối với các trường hợp người bệnh diễn biến nặng, khó tiên lượng, khó chẩn đoán

3.2. Tổ chức hội chẩn toàn viện đối với các trường hợp người bệnh cấp cứu, diễn biến nặng, khó tiên lượng, khó chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật

3.3. Có ghi sổ hội chẩn, ghi nội dung hội chẩn

3.4. Có phiếu trích biên bản hội chẩn ghi đúng, đủ theo mẫu, đính vào hồ sơ bệnh án. (kiểm tra sổ hội chẩn, bệnh án)

0,5

0,5

0,5

0,5

4. Qui chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện:

4

4.1. Bệnh viện có bộ phận tiệt khuẩn tập trung, thiết kế một chiều, có đủ trang thiết bị

0,5

4.2. Buồng thủ thuật, phẫu thuật phải định kỳ sát trùng

0,5

4.3. Nền buồng lát gạch men hoặc vật liệu tương đương bảo đảm nhẵn, khô, không thấm nước.

0,5

4.4. Tường các buồng phẫu thuật, thủ thuật, hậu phẫu, buồng chăm sóc đặc biệt, buồng xét nghiệm, buồng tiêm,...được lát gạch men kính hoặc vật liệu chống thấm nhẵn bóng đến sát trần nhà. (Một buồng không đạt không cho điểm).

0,5

4.5. Dụng cụ, bông, gạc, thuốc sử dụng trong các kỹ thuật vô khuẩn phải được tiệt khuẩn và phải được bảo quản trong hộp kín, có niêm phong ghi rõ hạn dùng, cất giữ trong tủ kín.

0,5

4.6. Mỗi khoa có một nơi để cọ rửa dụng cụ, có đủ giá, kệ để bảo quản dụng cụ vệ sinh và đồ vải chờ mang giặt.

0,5

4.7. Có bộ phận giặt là tập trung: Quần áo, đồ vải dùng thông thường của BN phải được là khô trước khi sử dụng. Đồ vải lẫn máu, nhiễm khuẩn được xử lý an toàn

0,5

4.8. Chất thải rắn y tế nguy hại được tiêu huỷ an toàn (có hợp đồng với Công ty môi trường đô thị hoặc có lò đốt).

0,5

5. Qui chế sử dụng thuốc :

4

5.1. Tổng hợp thuốc Tân dược, Đông dược theo đúng y lệnh

0,5

5.2. Phiếu lĩnh thuốc phải viết rõ ràng, không viết tắt, phải được trưởng khoa ký duyệt. Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần phải có phiếu lĩnh thuốc, đơn thuốc riêng theo qui định.

0,5

5.3. Thực hiện đúng qui trình lĩnh, phát thuốc sắc:

+ Khoa điều trị giao đơn thuốc thang cho khoa dược

+ Khoa dược cân và sắc thuốc thang theo qui định

+ Khoa dược phát thuốc đến các khoa lâm sàng hoặc phối hợp với khoa LS phát thuốc đến người bệnh

0,5

0,5

0,5

5.4. Thực hiện “3 tra, 5 đối” trước khi cho BN tiêm thuốc, uống thuốc.

0,5

5.5. Có phần mềm quản lý sử dụng thuốc

1

6. Qui chế công tác chăm sóc người bệnh toàn diện:

2,5

6.1. ≥ 50% số khoa có tổ chức chăm sóc người bệnh toàn diện (1đ); từ 30% đến dưới 50% (0,5đ); dưới 30% không cho điểm

1

6.2. 100% BN được ghi phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc đúng mẫu qui định (1đ); từ 70% đến dưới 100% (0,5đ); dưới 70% không cho điểm

1

6.3. Y tá trưởng khoa tổ chức sinh hoạt với người bệnh hoặc gia đình người bệnh hàng tuần để thu nhận và giải quyết các ý kiến góp ý về công tác điều trị, chăm sóc và phục vụ người bệnh (0,5đ); tổ chức sinh hoạt 2 tuần/lần (0,2đ); không tổ chức sinh hoạt với người bệnh hoặc người nhà người bệnh; người bệnh hoặc gia đình người bệnh có ý kiến góp ý chính đáng không được giải quyết không cho điểm.

0,5

7. Qui chế quản lý buồng bệnh:

3

7.1. Buồng bệnh vệ sinh trật tự, sắp xếp thống nhất, có biển đề số buồng, tên bác sĩ, y tá, hộ lý

0,8

7.2. Giường bệnh có biển số và tủ đầu giường, có ghế ngồi

0,7

7.3 Có bảng thông báo đặt tại nơi mọi người đều có thể xem được: Nội qui bệnh viện; những qui định về y đức; qui định quyền và nghĩa vụ của BN và người nhà BN đối với BV; qui định về viện phí, qui định về bảo hiểm y tế,...

0,8

7.4. Có buồng tắm, buồng vệ sinh cho các thành viên trong BV và người bệnh

0,7

8. Quy định Hội đồng thuốc và điều trị:

5

8.1. Có quyết định thành lập hội đồng thuốc và điều trị, thành phần đúng quy định

8.2. Họp định kỳ hàng quí

8.3. Xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong BV

0,5

0.5

0.5

8.4. Danh mục thuốc phù hợp với yêu cầu cấp cứu, khám chữa bệnh.

8.5. Giám sát việc thực hiện quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị,

8.6. Triển khai và thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT ngày 16/4/2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế v/v chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện.

Thực hiện đúng :

- Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn

- Cung ứng thuốc

- Giám sát sử dụng thuốc

- Theo dõi phản ứng có hại của thuốc (ADR)

0.5

1

0,5

0,5

0,5

0,5

- Có sai phạm trong quá trình triển khai thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT ngày 16/4/2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế v/v chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện.

Trừ 2

- Khi xảy ra phản ứng có hại của thuốc không báo cáo, xử lý kịp thời

Trừ 2

9/ Quy chế công tác khoa dược:

6.5

9.1. Địa điểm khoa dược thuận tiện, sạch sẽ, cao ráo thoáng mát

0,5

9.2. Đủ phương tiện, trang thiết bị làm việc, từng bước hiện đại hoá bộ phận dược: hệ thống kho, phòng pha chế, nơi chế biến đông dược, phòng cấp phát, hệ thống sắc thuốc thang, dụng cụ bảo quản thuốc,.v.v...

0,5

9.3. Có kế hoạch về sản xuất, sử dụng thuốc, hoá chất, vật dụng y tế tiêu hao hàng năm. (Giám đốc BV phê duyệt).

0,5

9.4. Thuốc đảm bảo chất lượng, thuốc không mốc mọt

0,5

9.5. Thực hiện đúng qui chế nhãn

9.6. Thực hiện đầy đủ quy chế hồ sơ, sổ sách tại khoa dược

0,5

0,5

9.7. Mọi nguồn thuốc trong bệnh viện (mua, viện trợ) đều phải kiểm nhập do hội đồng thuốc và điều trị thực hiện theo qui định. Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện phải có biên bản kiểm nhập riêng theo qui chế thuốc độc, thuốc gây nghiện.

0,5

9.8. Hoá chất, thuốc độc A-B, thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần do dược sĩ đại học quản lý (nếu không có DS đại học thì Giám đốc phải có văn bản giao cho DS trung học)

0,5

9.10. Kho thuốc được thiết kế bảo đảm cao ráo, thoáng mát, sạch sẽ, đủ ánh sáng, đủ phương tiện bảo quản và an toàn. Sắp xếp trong kho ngăn nắp, có đủ giá kệ, xếp theo chủng loại dễ thấy, dễ lấy. Có kho chính, kho cấp phát lẻ.

0,5

9.11. Phòng pha chế phải đảm bảo dây chuyền một chiều; đảm bảo qui chế vệ sinh vô khuẩn.

0,5

9.12. Viên chức làm công tác pha chế phải đảm bảo tiêu chuẩn sức khoẻ và chuyên môn theo qui định; khi vào phòng pha chế phải thực hiện qui định vô khuẩn (khám sức khoẻ 6 tháng 1 lần).

* Kiểm tra giấy khám sức khoẻ

0,5

9.13. Kiểm nghiệm 100% các lô mẻ thuốc cao đơn hoàn tán bào chế của bệnh viện. Thiếu kiểm nghiệm 1 lô mẻ trừ 0,1 điểm.

0,5

9.14. Trưởng khoa dược phối hợp với phòng KHTH, điều dưỡng trưởng bệnh viện kiểm tra định kỳ các khoa điều trị về việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý

0,5

10/ Khoa dinh dưỡng:

2

10.1. Khoa dinh dưỡng cao ráo, thoáng mát, sạch sẽ;

10.2. Tổ chức theo hệ thống một chiều;

10.3. Có đủ nước sạch; hệ thống thoát nước thải

0,25

0,25

0,25

10.4. Cơ sở làm việc và phục vụ nấu ăn cho người bệnh; nơi chế biến thực phẩm tươi sống, nơi chia thức ăn chín, nơi rửa bát đĩa dụng cụ, buồng hành chính, buồng trưởng khoa.

10.5. Có đủ các phương tiện và trang bị phục vụ nấu ăn cho người bệnh

0,25

0,25

10.6. Đảm bảo chế độ ăn bệnh lý cho người bệnh điều trị nội trú

0,25

10.7. Người bệnh nặng được phục vụ ăn tại giường do điều dưỡng chăm sóc của khoa thực hiện

0,25

10.8. Nhân viên khoa dinh dưỡng được kiểm tra sức khoẻ định kỳ. Khi làm việc phải thực hiện qui chế trang phục y tế. Khi chia thức ăn phải đeo khẩu trang, bao tóc gọn gàng.

0,25

11/  Quy chế trang phục y tế :

2

11.1 Thực hiện trang phục y tế theo Quyết định số 2365/2005/QĐ-BYT, cán bộ viên chức bệnh viện mặc đồng phục (kiểm tra sổ cấp trang phục năm 2007 và kiểm tra thực tế)

11.2. Trong giờ làm việc 100% CBVC mang trang phục theo quy chế, đeo biển chức danh theo qui định

0,5

0,5

11.3. 100% CBVC đeo thẻ viên chức, mang giầy hoặc dép có quai hậu.

11.4. Học sinh, sinh viên, cán bộ đi học có trang phục riêng

0.5

0,5

12/ Quy định hội đồng người bệnh:

1

12.1. Hội đồng người bệnh cấp khoa sinh hoạt tuần/lần. Hội đồng người bệnh cấp bệnh viện sinh hoạt hàng tháng. Nội dung họp được ghi sổ biên bản.

12.3. Các kiến nghị của Hội đồng người bệnh được giải quyết kịp thời.

0,5

0,5

IV/ ĐÁNH GIÁ CỦA NGƯỜI BỆNH VÀ CÁN BỘ VIÊN CHỨC:

7

Tổng số:

100

Điểm trừ

18

TT

Nội dung trừ

ĐIỂM

1

Có đơn thư khiếu kiện của CBVC bệnh viện hoặc của bệnh nhân phải thanh tra xác minh, kết luận có sai phạm

2

2

Sai sót chuyên môn ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng người bệnh

2

3

Chưa có kế hoạch triển khai Quyết định số 222/2003/QĐ-TTg ngày 3/11/2003 của Thủ tướng Chính phủ

2

4

Có bán thuốc lá trong bệnh viện

2

5

Thiếu thuốc theo danh mục thuốc thiết yếu

2

6

Chưa triển khai thực hiện Nghị định 43/2002/NĐ-CP về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu

2

7

Chưa tổ chức bình bệnh án 1 tháng/lần

2

8

Có sai phạm trong quá trình triển khai thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT ngày 16/4/2004 về việc chấn chỉnh công tác cung ứng và sử dụng thuốc trong bệnh viện

2

9

Khi xảy ra phản ứng có hại của thuốc không báo cáo, sử lý kịp thời

2

Tổng cộng

18

BỘ Y TẾ
SỞ/Y TẾ NGÀNH
-------

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------

NỘI DUNG KIỂM TRA

ĐIỂM CHUẨN

ĐIỂM ĐẠT

TỶ LỆ %

XẾP LOẠI

1. Nội dung 1: Nguồn lực

2. Nội dung II: Thực hiện chức năng nhiệm vụ bệnh viện

3. Nội dung III: Thực hiện qui chế chuyên môn bệnh viện

4. Đánh giá của người bệnh và cán bộ viên chức BV

6. Điểm trừ

Tổng số

STT

TIÊU CHUẨN

ĐẠT
( ĐÁNH DẤU X)

1

KẾT QUẢ KIỂM TRA CUỐI NĂM 2008: BV HẠNG I ≥ 95%, BV HẠNG II ≥ 93%; BV HẠNG III VÀ HẠNG IV ≥ 90%.

2

CHI BỘ, ĐẢNG BỘ ĐẠT TIÊU CHUẨN TRONG SẠCH, VỮNG MẠNH NĂM 2008

3

CÔNG ĐOÀN CƠ SỞ ĐẠT TIÊU CHUẨN VỮNG MẠNH XUẤT SẮC NĂM 2008

4

ĐOÀN THANH NIÊN CỘNG SẢN HCM ĐẠT ĐƠN VỊ VỮNG MẠNH XUẤT SẮC NĂM 2008

5

ĐẠT DANH HIỆU ĐƠN VỊ VĂN HOÁ NĂM 2008

6

BÁO CÁO KẾT QUẢ KTBV NĂM 2008 VÀ GỬI HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ XÉT BỆNH VIỆN XSTD NĂM 2008 ĐÚNG THỜI GIAN VÀ ĐỦ HỒ SƠ CẦN THIẾT THEO QUY ĐỊNH

FILE ĐƯỢC ĐÍNH KÈM THEO VĂN BẢN