ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3246 /QĐ-UBND	Long An, ngày 01 tháng 9 năm 2017

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI LĨNH VỰC BẢO VỆ THỰC VẬT VÀ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG NÔNG LÂM SẢN VÀ THỦY SẢN THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN TỈNH LONG AN

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tại Tờ trình số 2768/TTr-SNN ngày 29/8/2017 và ý kiến của Sở Tư pháp tại Văn bản số 1283/STP-KSTTHC ngày 14/8/2017,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo quyết định này 02 thủ tục hành chính sửa đổi lĩnh vực bảo vệ thực vật, quản lý chất lượng nông lâm sản và thủy sản thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tỉnh Long An (kèm theo 9 trang phụ lục).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Tư pháp; thủ trưởng các sở, ngành tỉnh và các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục KSTTHC-VPCP; - CT UBND tỉnh; - Phòng KSTTHC – STP; - Phòng Nội chính; - Lưu: VT. Oanh. QD_TTHC_SNN&PTNT_T9_2017

CHỦ TỊCH

 

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI LĨNH VỰC BẢO VỆ THỰC VẬT VÀ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG NÔNG LÂM SẢN VÀ THỦY SẢN THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN TỈNH LONG AN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3246 /QĐ-UBND ngày 01 / 9 / 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh Long An)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. Danh mục TTHC được sửa đổi thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn

STT	SỐ HỒ SƠ TTHC	TÊN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH		LÝ DO SỬA ĐỔI
I. Lĩnh vực Bảo vệ thực vật
1	T-LAN-289544-TT	Cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo thuốc bảo vệ thực vật	- Thực hiện Quyết định số 393/QĐ-UBND ngày 02/02/2017 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc rà soát, đơn giản hóa thủ tục hành chính năm 2017 trên địa bàn tỉnh Long An. - Văn bản số 2395/UBND-TH ngày 07/6/2017 của UBND tỉnh về việc công bố TTHC theo phương án cắt giảm thời gian giải quyết đã thống nhất giữa Sở Tư pháp với các sở, ngành liên quan.
I. Lĩnh vực Quản lý chất lượng Nông lâm sản và Thủy sản
2	T-LAN-289551-TT	Cấp giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm	- Thực hiện Quyết định số 393/QĐ-UBND ngày 02/02/2017 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc rà soát, đơn giản hóa thủ tục hành chính năm 2017 trên địa bàn tỉnh Long An. - Văn bản số 2395/UBND-TH ngày 07/6/2017 của UBND tỉnh về việc công bố TTHC theo phương án cắt giảm thời gian giải quyết đã thống nhất giữa Sở Tư pháp với các sở, ngành liên quan.

PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN TỈNH LONG AN

I. Lĩnh vực Bảo vệ thực vật

1. Cấp Giấy xác nhận nội dung quảng cáo thuốc bảo vệ thực vật

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ tại bộ phận Một cửa Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, địa chỉ: Số 8T, khu phố Thanh Xuân, Phường 5, thành phố Tân An, Long An.

- Bước 2: Tiếp nhận, thẩm định và cấp Giấy xác nhận nội dung quảng cáo thuốc bảo vệ thực vật (theo mẫu quy định tại Phụ lục XXXV ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT) trong thời hạn 07 ngày làm việc (để tạo thuận lợi cho tổ chức, cá nhân các trường hợp sau đây chi cục sẽ giải quyết trong 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ: Hội thảo nông dân, hội nghị khách hàng, tư vấn kỹ thuật, tọa đàm, sự kiện. Đối với các trường hợp như: Cắm bảng trình diễn, quảng cáo phát thanh, truyền hình và các loại hình quảng cáo khác chi cục sẽ giải quyết trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ).

Trường hợp không cấp phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Bước 3: Tổ chức cá nhân đến nhân đến nhận kết quả tại Bộ phận một cửa Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn hoặc nhận kết quả qua đường bưu điện.

- Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (trừ ngày nghỉ theo quy định).

+ Sáng: Từ 7 giờ đến 11 giờ 30 phút.

+ Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ 00 phút.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ: Trực tiếp, qua bưu điện, trực tuyến.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Đơn đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc bảo vệ thực vật (theo mẫu quy định tại Phụ lục XXXIV ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT).

- Bản sao chụp Giấy chứng nhận đăng ký thuốc bảo vệ thực vật.

- Sản phẩm quảng cáo (nội dung, hình thức quảng cáo được thể hiện bằng hình ảnh, âm thanh, tiếng nói, chữ viết, biểu tượng, màu sắc, ánh sáng và các hình thức tương tự).

- Danh sách báo cáo viên ghi đầy đủ thông tin về bằng cấp chuyên môn hoặc chức danh khoa học của báo cáo viên (đối với trường hợp hội chợ, hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện, triển lãm, chương trình văn hoá, thể thao).

Số lượng hồ sơ: 01 bản giấy hoặc bản điện tử.

d) Thời hạn giải quyết:

07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ (để tạo thuận lợi cho tổ chức, cá nhân các trường hợp sau đây chi cục sẽ giải quyết trong 03 ngày làm việc kề từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ: Hội thảo nông dân, hội nghị khách hàng, tư vấn kỹ thuật, tọa đàm, sự kiện. Đối với các trường hợp như: Cắm bảng trình diễn, quảng cáo phát thanh, truyền hình và các loại hình quảng cáo khác chi cục sẽ giải quyết trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ).

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Chi cục Trồng trọt và Bảo vệ thực vật: Đối với các trường hợp quảng cáo trên các phương tiện:

- Báo chí, trang thông tin điện tử, thiết bị điện tử, thiết bị đầu cuối và các thiết bị viễn thông khác, các sản phẩm in, bản ghi âm, ghi hình và các thiết bị công nghệ khác của địa phương.

- Bảng quảng cáo, băng-rôn, biển hiệu, hộp đèn, màn hình chuyên quảng cáo.

- Phương tiện giao thông.

- Hội chợ, hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện, triển lãm, chương trình văn hoá, thể thao;

- Người chuyển tải sản phẩm quảng cáo, vật thể quảng cáo.

- Các phương tiện quảng cáo khác theo quy định của pháp luật.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Giấy xác nhận nội dung quảng cáo.

h) Phí, lệ phí:

Theo quy định tại Thông tư số 231/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 (Mục I, Biểu mức thu phí, lệ phí trong lĩnh vực bảo vệ thực vật).

+ Giấy xác nhận nội dung quảng cáo thuốc bảo vệ thực vật có giá trị lưu hành trong tỉnh Long An.

+ Phí thẩm định nội dung quảng cáo thuốc bảo vệ thực vật: 600.000 đ/lần.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Đơn đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc bảo vệ thực vật (Phụ lục XXXIV ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Bảo vệ và kiểm dịch thực vật số 41/2013/QH13.

- Căn cứ Nghị định số 181/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Quảng cáo.

- Thông tư số 21/2015/TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn quy định về Quản lý thuốc bảo vệ thực vật.

- Thông tư số 231/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 về việc quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí trong lĩnh vực bảo vệ thực vật.

 

Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi

 

Phụ lục XXXIV

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015 /TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Tên công ty, doanh nghiệp --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: .....	......, ngày ..... tháng ...... năm .....

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Kính gửi: Tên cơ quan có thẩm quyền

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo: ............................................

Địa chỉ:…………………………………………………………………………………..............

Số điện thoại:....................................Fax:..........................E-mail:…………………………...

Số giấy phép hoạt động :………………………………………………………………………...

Họ tên và số điện thoại ngư­ời chịu trách nhiệm đăng ký hồ sơ:.......................................

Kính đề nghị ... (tên cơ quan có thẩm quyền) xem xét và xác nhận nội dung quảng cáo đối với thuốc bảo vệ thực vật sau:

STT	Tên thuốc BVTV	Giấy chứng nhận đăng ký	Phương tiện quảng cáo
1.
…

Các tài liệu gửi kèm:

1..........................................................................................................................................

2..........................................................................................................................................

3………………………………………………………………………………………………….

Chúng tôi cam kết sẽ quảng cáo đúng nội dung được xác nhận, tuân thủ các quy định của văn bản quy phạm pháp luật trên và các quy định khác của pháp luật về quảng cáo. Nếu quảng cáo sai nội dung được xác nhận chúng tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

Đại diện tổ chức, cá nhân (Ký tên, đóng dấu)

 

Phụ lục XXXV

GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2015 /TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Tên cơ quan chủ quản Tên cơ quan có thẩm quyền xác nhận nội dung quảng cáo thuốc bảo vệ thực vật --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	……., ngày………tháng…….năm 20….

 

GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Số:                    /20... /XNQC-ký hiệu viết tắt của cơ quan có thẩm quyền

(Tên cơ quan có thẩm quyền)..........xác nhận:

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo: ............................................

…..........................................................................................................................................

Địa chỉ:…………………………………………………………………………………..............

Số điện thoại:.............................Fax:..........................E-mail:…………………………..........

Có nội dung quảng cáo ⁽¹⁾ các thuốc bảo vệ thực vật trong bảng dưới đây phù hợp với quy định hiện hành.

STT	Tên thuốc BVTV	Giấy chứng nhận đăng ký	Phương tiện quảng cáo
1.
2
…

Tổ chức, cá nhân có trách nhiệm quảng cáo thuốc bảo vệ thực vật đúng nội dung đã được xác nhận.

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên,đóng dấu)

____________________

1. Nội dung quảng cáo được đính kèm Giấy xác nhận này .

 

II. Lĩnh vực quản lý chất lượng nông lâm sản và thủy sản

1. Cấp giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cơ sở nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Số 8T, QL1, Phường 5, TP. Tân An, Long An).

* Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

. Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết giấy tiếp nhận hồ sơ.

. Trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn lại cho người nộp hồ sơ.

- Bước 2: Trong thời gian 08 ngày làm việc, kể từ khi nhận được hồ sơ đầy đủ và hợp lệ, cơ quan có thẩm quyền lập kế hoạch để xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm và gửi thông báo thời gian tiến hành xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm cho tổ chức, cá nhân.

- Bước 3: Tổ chức kiểm tra kiến thức về an toàn thực phẩm bằng bộ câu hỏi đánh giá kiến thức về an toàn thực phẩm theo lĩnh vực quản lý. Trong thời gian 03 ngày làm việc, kể từ ngày tham gia đánh giá (ngày kiểm tra) Chi cục quản lý chất lượng Nông lâm sản và Thủy sản có trách nhiệm cấp giấy xác nhận.

- Bước 4: Cơ sở nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.

* Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (trừ ngày nghỉ, ngày lễ).

. Sáng: Từ 7 giờ đến 11 giờ 30 phút.

. Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ.

b) Cách thức thực hiện thủ tục hành chính: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc đường bưu điện.

c) Thành phần và số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ:

*Đối với tổ chức

1. Đơn đề nghị xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm theo mẫu.

2. Bản danh sách các đối tượng đề nghị xác nhận kiến thức theo mẫu.

3. Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Giấy chứng nhận hoạt động của chi nhánh, văn phòng đại diện hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hợp tác xã (có dấu xác nhận của tổ chức).

4. Giấy tờ chứng minh đã nộp lệ phí theo quy định của pháp luật về phí và lệ phí.

* Đối với cá nhân

1. Đơn đề nghị xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm theo mẫu.

2. Bản sao giấy chứng minh thư nhân dân.

3. Giấy tờ chứng minh đã nộp lệ phí theo quy định của pháp luật về phí và lệ phí.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: Trong thời gian 03 ngày làm việc kể từ ngày kiểm tra kiến thức về an toàn thực phẩm.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm: Chi cục Quản lý chất lượng Nông lâm sản và Thủy sản.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Chi cục Quản lý chất lượng Nông lâm sản và Thủy sản.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm (thời hạn hiệu lực: 03 năm kể từ ngày cấp).

h) Phí: Phí thẩm định xác nhận kiến thức an toàn thực phẩm trong lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, thủy sản: 30.000 đồng/lần/người (Mục 3, Biểu phí kèm theo Thông tư số 286/2016/TT-BTC).

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đối với tổ chức

+ Đơn đề nghị xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm theo Mẫu số 01a quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BYT-BNNPTNT-BCT ngày 09/4/2014 của Bộ Y tế, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Bộ Công Thương.

+ Bản danh sách các đối tượng đề nghị xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm theo Mẫu số 01b quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BYT-BNNPTNT-BCT ngày 09/4/2014 của Bộ Y tế, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Bộ Công Thương.

- Đối với cá nhân

+ Đơn đề nghị xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm theo Mẫu số 01a quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BYT-BNNPTNT-BCT ngày 09/4/2014 của Bộ Y tế, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Bộ Công Thương.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BYT-BNNPTNT-BCT ngày 09/4/2014 của Bộ Y tế, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Bộ Công Thương hướng dẫn việc phân công, phối hợp trong quản lý nhà nước về an toàn thực phẩm.

- Thông tư số 286/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ Tài chính Quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định quản lý chất lượng, an toàn thực phẩm trong lĩnh vực nông nghiệp.

 

Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi

 

Phụ lục 4, Mẫu số 01a - Đơn đề nghị xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BYT-BNNPTNT-BCT ngày 09/4/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Nông nghiệp và PTNT, Bộ Công Thương)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm

Kính gửi: ….. (cơ quan có thẩm quyền xác nhận kiến thức về AN TOÀN THỰC PHẨM)

Tên tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân ………………………………………………

Giấy CNĐKDN/VPĐD (hoặc CMTND đối với cá nhân) số …………………cấp ngày ….. tháng ….. năm ………, nơi cấp ……………..

Địa chỉ: ……………………………………….., Số điện thoại …………………

Số Fax ……………………………………… E-mail …………………………

Sau khi nghiên cứu tài liệu quy định kiến thức về an toàn thực phẩm do ……………………….… (*) ban hành, chúng tôi / Tôi đã hiểu rõ các quy định và nội dung của tài liệu. Nay đề nghị quý cơ quan tổ chức đánh giá, xác nhận kiến thức cho chúng tôi/Tôi theo nội dung của tài liệu của …………… (*) ban hành.

(danh sách gửi kèm theo Mẫu đơn này).

 

Địa danh, ngày ….. tháng … năm ……. Đại diện Tổ chức/cá nhân (Ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

Phụ lục 4, Mẫu số 01b- Danh sách đối tượng tham gia xác nhận kiến thức

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BYT-BNNPTNT-BCT ngày 09/4/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Nông nghiệp và PTNT, Bộ Công Thương)

(kèm theo Đơn đề nghị xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm của ….. (tên tổ chức)

TT	Họ và Tên	Nam	Nữ	Số CMTND	Ngày, tháng, năm cấp	Nơi cấp

 

Địa danh, ngày ….. tháng …năm…… Đại diện Tổ chức xác nhận (Ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)