Quyết định 3025/QĐ-UBND năm 2022 công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực Năng lượng nguyên tử, an toàn bức xạ và hạt nhân thuộc thẩm quyền giải quyết và phạm vi quản lý của Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Sóc Trăng

Tải văn bản

Thuộc tính
Nội dung
Tiếng anh
Lược đồ

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3025/QĐ-UBND	Sóc Trăng, ngày 09 tháng 11 năm 2022

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC NĂNG LƯỢNG NGUYÊN TỬ, AN TOÀN BỨC XẠ VÀ HẠT NHÂN THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TỈNH SÓC TRĂNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 107/2021/NĐ-CP ngày 06/12/2 021 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4 /20 18 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Sóc Trăng tại Tờ trình số 28/TTr-SKHCN ngày 26/10/2022.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực Năng lượng nguyên tử, an toàn bức xạ và hạt nhân thuộc thẩm quyền giải quyết và phạm vi quản lý của Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Sóc Trăng.

Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới được ban hành thì áp dụng đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế Quyết định số 2465/QĐ-UBND ngày 27/9/2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành, lĩnh vực Năng lượng nguyên tử, an toàn bức xạ và hạt nhân thuộc thẩm quyền giải quyết và phạm vi quản lý của Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Sóc Trăng.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Khoa học và Công nghệ, Sở Thông tin và Truyền thông, tỉnh Sóc Trăng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục Kiểm soát TTHC (VPCP);
- Cổng TTĐT tỉnh;
- Trung tâm PVHCC;
- Lưu: VT.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Huỳnh Thị Diễm Ngọc

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC NĂNG LƯỢNG NGUYÊN TỬ, AN TOÀN BỨC XẠ VÀ HẠT NHÂN THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TỈNH SÓC TRĂNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3025/QĐ-UBND ngày 09/11/2022 của Chủ tịch Ủy ban nhân tỉnh Sóc Trăng)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC NĂNG LƯỢNG NGUYÊN TỬ, AN TOÀN BỨC XẠ VÀ HẠT NHÂN THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TỈNH SÓC TRĂNG

Số thứ tự	Tên thủ tục hành chính	Số trang
1	Thủ tục khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (sửa đổi, bổ sung)	4
2	Thủ tục cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (sửa đổi, bổ sung)	8
3	Thủ tục gia hạn giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (sửa đổi, bổ sung)	26
4	Thủ tục sửa đổi giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (sửa đổi, bổ sung)	36
5	Thủ tục bổ sung giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (sửa đổi, bổ sung)	39
6	Thủ tục cấp lại giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (sửa đổi, bổ sung)	49
7	Thủ tục cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ (đối với người phụ trách an toàn cơ sở X-quang chẩn đoán trong y tế) (sửa đổi, bổ sung)	52
Tổng số: 07 thủ tục.

PHẦN II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC NĂNG LƯỢNG NGUYÊN TỬ, AN TOÀN BỨC XẠ VÀ HẠT NHÂN THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TỈNH SÓC TRĂNG

01. Thủ tục: Khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (sửa đổi, bổ sung)

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức, cá nhân có thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế nộp phiếu khai báo đến Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh nơi thiết bị được sử dụng. Riêng đối với thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế sử dụng di động trên địa bàn từ hai tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trở lên thì khai báo với Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh nơi tổ chức, cá nhân sở hữu, quản lý thiết bị đặt trụ sở chính. Việc khai báo phải được thực hiện trong 07 ngày làm việc kể từ ngày tổ chức, cá nhân có thiết bị bức xạ. (sửa đổi, bổ sung)

Bước 2: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh tổ chức thẩm định hồ sơ. (sửa đổi, bổ sung)

+ Đề nghị chỉnh sửa, bổ sung thông tin phiếu khai báo (nếu có);

+ Cấp Giấy xác nhận khai báo (không cấp Giấy xác nhận khai báo trong trường hợp Phiếu khai báo là thành phần của hồ sơ đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ).

- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng hoặc dịch vụ công trực tuyến tỉnh Sóc Trăng.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ: Phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (Mẫu kèm theo).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khai báo.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân có thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Sóc Trăng.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khai báo.

- Phí, lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (Mẫu số 07 Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ),

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: (sửa đổi, bổ sung)

+ Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

+ Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 quy định về việc tiến hành công việc bức xạ và hoạt động dịch vụ hỗ trợ ứng dụng năng lượng nguyên tử.

+ Thông tư số 287/2016/TT-BTC ngày 15/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí trong lĩnh vực năng lượng nguyên tử.

+ Thông tư số 02/2022/TT-BKHCN ngày 25/02/2022 của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09/12/2020 của Chính phủ quy định về việc tiến hành công việc bức xạ và hoạt động dịch vụ hỗ trợ ứng dụng năng lượng nguyên tử.

Mẫu số 07-Phụ lục III

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:....................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:.............................................................................................

3. Số điện thoại:.......................... 4. Số fax: .......................................................

5. E-mail: .........................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:..................................................................................................

2. Mã hiệu (Model):..........................................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất: .......................................................................................

4. Năm sản xuất :...............................................................................................

5. Điện áp cực đại (kV):....................................................................................

6. Dòng cực đại (mA): ......................................................................................

7. Mục đích sử dụng: ........................................................................................

□ Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp

□ Chụp vú

□ Đo mật độ xương

□ Chụp thú y

□ Soi, chụp chẩn đoán có tăng sáng truyền hình

□ Chụp răng

□ Chụp cắt lớp vi tính

□ Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

□ Cố định

□ Di động

9. Nơi đặt thiết bị cố định:

III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X

1. Mã hiệu (Model):...........................................................................................

2. Số xê-ri (Serial Number):...............................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất: .......................................................................................

4. Năm sản xuất :...............................................................................................

IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN

1. Mã hiệu (Model):..........................................................................................

2. Số xê-ri (Serial Number): ..............................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất: .......................................................................................

4. Năm sản xuất :...............................................................................................

V. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)

1. Mã hiệu (Model):..........................................................................................

2. Số xê-ri (Serial Number): ..............................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất: .......................................................................................

4. Năm sản xuất :...............................................................................................

NGƯỜI LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)

ngày.... tháng... năm...
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

02. Thủ tục: Cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (sửa đổi, bổ sung)

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chấn đoán trong y tế đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng (số 19, Trần Hưng Đạo, Phường 3, TP . Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng).

Bước 2: Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ, Sở Khoa học và Công nghệ kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ và thông báo bằng văn bản mức phí đối với hồ sơ hợp lệ hoặc thông báo bằng văn bản yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ nếu hồ sơ chưa đầy đủ, hợp lệ. (sửa đổi, bổ sung)

Bước 3: Trong thời hạn 25 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phí, lệ phí và hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, Sở Khoa học và Công nghệ tổ chức thẩm định hồ sơ và cấp Giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chấn đoán trong y tế. (sửa đổi, bổ sung)

Trường hợp không cấp giấy phép, Sở Khoa học và Công nghệ trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị cấp Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu kèm theo);

+ Bản sao của một trong các loại giấy tờ sau: Quyết định thành lập tổ chức, Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ, các loại giấy tờ khác có giá trị tương đương. Trường hợp giấy tờ bị thất lạc phải có xác nhận của cơ quan ban hành hoặc cấp loại giấy tờ đó;

+ Phiếu khai báo nhân viên bức xạ và người phụ trách an toàn (Mẫu kèm theo);

+ Bản sao Chứng chỉ nhân viên bức xạ của người phụ trách an toàn. Trường hợp người phụ trách an toàn chưa có chứng chỉ, phải nộp hồ sơ đề nghị cấp Chứng chỉ nhân viên bức xạ theo quy định tại Điều 35 của Nghị định số 142/2020/NĐ-CP cùng hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép tiến hành công việc bức xạ;

+ Bản sao Giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ của nhân viên bức xạ;

+ Phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán y tế (Mẫu kèm theo);

+ Bản sao tài liệu của nhà sản xuất có thông tin về thiết bị X-quang chẩn đoán y tế như trong phiếu khai báo. Trường hợp không có tài liệu của nhà sản xuất về các thông tin này, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép phải nộp kết quả xác định thông số kỹ thuật của thiết bị;

+ Bản sao Giấy chứng nhận kiểm định thiết bị X-quang chẩn đoán y tế;

+ Báo cáo đánh giá an toàn chứng minh đáp ứng đủ các điều kiện theo quy định tại khoản 2 Điều 8 của Nghị định số 142/2020/NĐ -CP (Mẫu kèm theo);

+ Bản sao Biên bản kiểm xạ;

+ Kế hoạch ứng phó sự cố (Mẫu kèm theo);

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 25 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ và phí, lệ phí.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Sóc Trăng. (sửa đổi, bổ sung)

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế.

- Phí, lệ phí:

* Phí thẩm định cấp giấy phép:

+ Sử dụng thiết bị X-quang chụp răng: 2.000.000 đồng/1 thiết bị.

+ Sử dụng thiết bị X-quang chụp vú: 2.000.000 đồng/1 thiết bị.

+ Sử dụng thiết bị X-quang di động: 2.000.000 đồng/1 thiết bị.

+ Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán thông thường: 3.000.000 đồng/1 thiết bị.

+ Sử dụng thiết bị đo mật độ xương: 3.000.000 đồng/1 thiết bị.

+ Sử dụng thiết bị X-quang tăng sáng truyền hình: 5.000.000 đồng/1 thiết bị.

+ Sử dụng thiết bị X-quang chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner): 8.000.000 đồng/1 thiết bị.

+ Sử dụng hệ thiết bị PET/CT: 16.000.000 đồng/1 thiết bị.

* Lệ phí cấp giấy phép: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu số 01 - Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ).

+ Phiếu khai báo nhân viên bức xạ và người phụ trách an toàn (Mẫu số 01 - Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ).

+ Phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (Mẫu số 07 - Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ).

+ Báo cáo đánh giá an toàn (Mẫu số 05-Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ).

+ Kế hoạch ứng phó sự cố (Mẫu Phụ lục II (Mục III, Phần II) ban hành kèm theo Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

* Điều kiện về nhân lực:

+ Nhân viên bức xạ phải được đào tạo chuyên môn, nghiệp vụ về sử dụng thiết bị bức xạ có Giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ phù hợp với công việc bức xạ và có Chứng chỉ nhân viên bức xạ theo quy định tại Điều 28 của Luật Năng lượng nguyên tử;

+ Có người phụ trách an toàn, trừ trường hợp cơ sở chỉ sử dụng thiết bị X-quang chụp răng sử dụng phim đặt sau huyệt ổ răng. Người phụ trách an toàn phải có Chứng chỉ nhân viên bức xạ và được bổ nhiệm bằng văn bản trong đó quy định rõ trách nhiệm và quyền hạn theo khoản 2 Điều 27 của Luật Năng lượng nguyên tử;

* Điều kiện về bảo đảm an toàn, an ninh:

+ Bảo đảm mức liều chiếu xạ trong điều kiện làm việc bình thường như sau:

. Đối với nhân viên bức xạ: Liều hiệu dụng không vượt quá 20 mSv/năm (lấy trung bình trong 5 năm kế tiếp nhau) và không vượt quá 50 mSv trong một năm bất kỳ trong giai đoạn này; Liều tương đương đối với thủy tinh thể của mắt không vượt quá 20 mSv/năm (lấy trung bình trong 5 năm kế tiếp nhau) và không vượt quá 50 mSv trong một năm bất kỳ trong giai đoạn này; Liều tương đương đối với da không vượt quá 500 mSv/năm theo loại hình công việc bức xạ cụ thể.

. Đối với công chúng: Liều hiệu dụng không vượt quá 1 mSv/năm (lấy trung bình trong 5 năm kế tiếp nhau) và không vượt quá 5 mSv trong một năm bất kỳ trong giai đoạn này; Liều tương đương đối với thủy tinh thể của mắt không vượt quá 15 mSv/năm; Liều tương đương đối với da không vượt quá 5 0 mSv/năm đối với công chúng theo tình huống chiếu xạ cụ thể.

+ Thiết lập khu vực kiểm soát và khu vực giám sát như sau:

. Khu vực kiểm soát: Nơi có mức liều chiếu xạ tiềm năng lớn hơn hoặc bằng 6 mSv/năm.

. Khu vực giám sát: Nơi có mức liều chiếu xạ tiềm năng lớn hơn 1 mSv/năm và nhỏ hơn 6 mSv/năm.

+ Có dấu hiệu cảnh báo bức xạ theo Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 7468:2005 (ISO 361:1975) An toàn bức xạ - Dấu hiệu cơ bản về bức xạ ion hóa và Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 8663:2011 (ISO 21482:2007) An toàn bức xạ - Cảnh báo bức xạ ion hóa - Dấu hiệu bổ sung;

+ Có nội quy an toàn bức xạ phù hợp với công việc bức xạ, bao gồm các quy định về: Tuân thủ quy trình làm việc và chỉ dẫn an toàn; sử dụng trang thiết bị bảo hộ cá nhân, thiết bị ghi đo bức xạ và liều kế cá nhân; trách nhiệm thông báo khi có hiện tượng bất thường có thể gây mất an toàn bức xạ;

+ Trang bị liều kế cá nhân và đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ ít nhất 03 tháng một lần;

+ Có nội quy an toàn bức xạ trong đó chỉ rõ các yêu cầu bảo vệ an toàn bức xạ cho nhân viên bức xạ, các nhân viên y tế khác, người bệnh, người chăm sóc, hỗ trợ người bệnh và công chúng; Giấy chứng nhận kiểm định thiết bị bức xạ còn hiệu lực;

+ Có kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ cấp cơ sở theo quy định tại Phụ lục II của Nghị định số 142/2020/NĐ-CP.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: (sửa đổi, bổ sung)

+ Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

+ Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09/12/2020 quy định về việc tiến hành công việc bức xạ và hoạt động dịch vụ hỗ trợ ứng dụng năng lượng nguyên tử.

Mẫu số 01-Phụ lục IV

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ
(…..…¹….…)

Kính gửi: …………..……¹…………………….

1. Tên tổ chức²/cá nhân đề nghị cấp giấy phép: ..................................................

2. Địa chỉ liên lạc:.............................................................................................

3. Số điện thoại:…………………………… 4. Số Fax: .....................................

5. E-mail: .........................................................................................................

6. Người đứng đầu tổ chức³:..............................................................................

- Họ và tên: ......................................................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ngày cấp: Cơ quan cấp:...............................

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

TT	Tên công việc bức xạ	Địa điểm tiến hành công việc bức xạ
1
2
.....

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)....................................................................................................................

(2)....................................................................................................................

....., ngày .... tháng ... năm ..
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/CÁ
NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

____________________

¹ Ghi rõ tên (các) công việc bức xạ đề nghị cấp giấy phép.

² Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định 142/2020/NĐ-CP.

³ Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

⁴ Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai Số giấy CMND/ CCCD/ Hộ chiếu.

Mẫu số 01-Phụ lục III

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:....................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:.............................................................................................

3. Số điện thoại:………………………………4. Số Fax: ...................................

5. E-mail: .........................................................................................................

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

1. Họ và tên:.....................................................................................................

2. Ngày tháng năm sinh:………………..3. Giới tính:.........................................

4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:……….Ngày cấp:………..Cơ quan cấp :.............

........................................................................................................................

5. Chuyên ngành đào tạo: .................................................................................

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:.........................................................

Số điện thoại: ..................................................................................................

7. Số quyết định bổ nhiệm phụ trách an toàn:………. Ký ngày:..........................

8. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:.......................................................................................

- Ngày cấp:.......................................................................................................

- Tổ chức cấp: ..................................................................................................

9. Chứng chỉ nhân viên bức xạ⁴:

- Số Chứng chỉ: ................................................................................................

- Ngày cấp:.......................................................................................................

- Cơ quan cấp :..................................................................................................

____________________

⁴ Chí áp dụng đối với nhân viên đảm nhiệm công việc quy định tại Điều 28 Luật năng lượng nguyên tử.

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số: ……. nhân viên

TT	Họ và tên	Năm sinh	Giới tính	Chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ	Chứng chỉ nhân viên bức xạ	Chuyên ngành đào tạo	Công việc đảm nhiệm
1				Số chứng nhận: Ngày cấp: Tổ chức cấp :	Số chứng chỉ: Ngày cấp: Cơ quan cấp
2
3

NGƯỜI LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)

...., ngày.... tháng... năm...
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu số 07-Phụ lục III

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:.....................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:.............................................................................................

3. Số điện thoại:................................................................................................

5. E-mail: .........................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:..................................................................................................

2. Mã hiệu (Model):..........................................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất: .......................................................................................

4. Năm sản xuất :...............................................................................................

5. Điện áp cực đại (kV):....................................................................................

6. Dòng cực đại (mA): ......................................................................................

7. Mục đích sử dụng:

□ Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp

□ Chụp vú

□ Đo mật độ xương

□ Chụp thú y

□Soi, chụp chẩn đoán có tăng sáng truyền hình

□ Chụp răng

□ Chụp cắt lớp vi tính

□ Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

□ Cố định

□ Di động

9. Nơi đặt thiết bị cố định:.........................................................................................................

III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X

1. Mã hiệu (Model):..........................................................................................

2. Số xê-ri (Serial Number): ..............................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất: .......................................................................................

4. Năm sản xuất:

IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN

1. Mã hiệu (Model): .........................................................................................

2. Số xê-ri (Serial Number): ..............................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất: ......................................................................................

4. Năm sản xuất:...............................................................................................

V. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)

1. Mã hiệu (Model): .........................................................................................

2. Số xê-ri (Serial Number): ..............................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất: ......................................................................................

4. Năm sản xuất :...............................................................................................

NGƯỜI LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)

...., ngày.... tháng... năm...
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu số 05-Phụ lục V

TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP/ GIẤY ĐĂNG KÝ

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN/ BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN

(Địa danh), tháng … năm …

TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP/ GIẤY ĐĂNG KÝ

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN/ BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
(Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu)

(Địa danh), tháng … năm …

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN
(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

1.Thông tin về tổ chức, cá nhân

- Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép: ....................................................

- Địa chỉ trụ sở chính; địa chỉ liên lạc (nếu khác địa chỉ trụ sở chính): .................

- Số điện thoại: số fax, email: ............................................................................

- Địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ: ...........................................................

2. Thông tin về người đứng đầu

- Họ tên:...........................................................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; số fax; e-mail:...................................................

3. Thông tin về người phụ trách an toàn

- Họ tên:...........................................................................................................

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; e-mail): ............................................................

- Trình độ chuyên môn:.....................................................................................

- Chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận): ........................................................

- Chứng chỉ nhân viên bức xạ (số chứng chỉ, nơi cấp, ngày cấp): .......................

Phần II. Tổ chức quản lý

1. Sơ đồ tổ chức và vị trí các phòng ban, đơn vị của cơ sở trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

2. Liệt kê các văn bản pháp luật liên quan được áp dụng làm căn cứ, bao gồm:

- Luật năng lượng nguyên tử;

- Nghị định, nghị quyết của Chính phủ, quyết định, chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ, Thông tư của Bộ trưởng, Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về bảo đảm an toàn bức xạ liên quan;

3. Danh mục hồ sơ cần lưu giữ; biện pháp và phân công trách nhiệm lập, quản lý, lưu giữ và cập nhật hồ sơ liên quan.

Phần III. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ

1. Mô tả công việc bức xạ

- Mục đích công việc bức xạ;

- Mặt bằng khu vực tiến hành công việc bức xạ.

2. Mô tả các biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài

- Cách thức thiết lập khu vực kiểm soát, khu vực giám sát và biện pháp kiểm soát người ra vào khu vực này (kiểm soát hành chính, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo);

- Quy định về việc ghi nhật ký sử dụng, bảo dưỡng, sửa chữa;

- Thuyết minh các biện pháp che chắn bức xạ tại nơi sử dụng thiết bị X-quang, bảo đảm mức liều bức xạ tiềm năng của môi trường làm việc trong thực tế (không tính phông bức xạ tự nhiên) như sau:

+ Trong phòng điều khiển hoặc nơi đặt t ủ điều khiển của thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (trừ đối với thiết bị X-quang di động) không vượt quá 10 µSv/giờ;

+ Mọi vị trí bên ngoài phòng đặt thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế nơi công chúng đi lại, người bệnh ngồi chờ và các phòng làm việc lân cận không vượt quá 0,5 µSv/giờ;

+ Trường hợp phòng đặt thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế liền kề khoa sản, khoa nhi hoặc nằm trong khu dân cư, liền kề nhà ở hoặc nơi làm việc phải bảo đảm suất liều bức xạ ở tất cả các điểm đo bên ngoài phòng đặt thiết bị bằng phông bức xạ tự nhiên.

- Thuyết minh các trang thiết bị bảo hộ cá nhân và các dụng cụ khi tiến hành công việc bức xạ, bảo đảm:

+ Thiết bị X-quang can thiệp phải có các tấm che chắn bằng cao su chì lắp tại bàn người bệnh để che chắn các tia bức xạ ảnh hưởng đến nhân viên và hệ che chắn trên thiết bị để bảo vệ mắt và tuyến giáp của nhân viên khi theo dõi người bệnh;

+ Có tạp dề cao su chì cho nhân viên vận hành thiết bị X-quang chụp răng toàn cảnh, chụp X-quang tổng hợp, thiết bị X-quang tăng sáng truyền hình, X-quang di động, thiết bị chụp cắt lớp vi tính;

+ Có tạp dề cao su chì, tấm cao su chì che tuyến giáp, kính chì, găng tay cao su chì cho nhân viên vận hành thiết bị X-quang can thiệp, bác sỹ, nhân viên làm việc trong phòng đặt thiết bị X-quang can thiệp và chụp mạch.

Phần IV. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khoẻ nhân viên bức xạ

- Nêu rõ quy định nội bộ về việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đơn vị cung cấp dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân; cách thức lập và quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân của nhân viên bức xạ; quy định về việc thông báo kết quả đo liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ.

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo liều chiếu xạ cá nhân.

- Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khoẻ khi tuyển dụng và kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho nhân viên bức xạ; tần suất kiểm tra.

Phần V. Bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

- Quy định về bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

Phần VI. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể nơi công việc bức xạ được tiến hành;

- Bản sao quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn;

- Bản sao hợp đồng dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân;

- Nội quy an toàn bức xạ; Quy trình sử dụng thiết bị X-quang.

Mẫu Phụ lục II

NỘI DUNG KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ BỨC XẠ CẤP CƠ SỞ

Phần 1

NỘI DUNG KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ BỨC XẠ TRONG TRƯỜNG HỢP PHẢI ĐỀ NGHỊ PHÊ DUYỆT

I. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với tổ chức, cá nhân tiến hành công việc bức xạ, trừ các công việc nêu tại Mục II

1. Căn cứ pháp lý, phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng của bản kế hoạch ứng phó sự cố; Giải thích khái niệm, thuật ngữ được dùng trong kế hoạch ứng phó sự cố.

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; Phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra

3. Sơ đồ tổ chức ứng phó sự cố tại cơ sở; Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân liên quan và nguồn lực phục vụ ứng phó sự cố.

4. Kịch bản ứng phó cho từng tình huống sự cố có thể xảy ra, gồm các nội dung sau đây:

a) Tiếp nhận và xử lý thông tin sự cố: Quy trình tiếp nhận và xử lý thông tin; hướng dẫn bảo vệ công chúng và hạn chế sự lan rộng của sự cố, xác định mức độ huy động nguồn lực ứng phó ban đầu;

b) Thông báo cho các tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố: Quy trình thông báo tới các tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố; Quy định người chịu trách nhiệm chỉ huy ứng phó sự cố tại hiện trường;

c) Huy động nguồn lực và triển khai ứng phó: Quy định trách nhiệm huy động và triển khai nguồn lực ứng phó sự cố;

d) Tiến hành các biện pháp can thiệp tại hiện trường: Sơ tán người dân khi cần thiết, tiến hành phân loại người nhiễm bẩn phóng xạ và tiến hành tẩy xạ tại chỗ, thu hồi nguồn phóng xạ hoặc tẩy xạ, bảo vệ nhân viên ứng phó và người dân, cấp cứu và điều trị cho nạn nhân…; Yêu cầu hỗ trợ ứng phó;

đ) Kết thúc hoạt động ứng phó và chuẩn bị kế hoạch khắc phục dài hạn: Cách thức ra quyết định kết thúc sự cố và thông báo cho người dân về quyết định đó; Xác định tiêu chí và lập kế hoạch về kiểm soát phóng xạ, khắc phục hậu quả môi trường, theo dõi và điều trị nạn nhân;

e) Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động ứng phó sự cố, các biện pháp khắc phục sự cố đã được tiến hành, hậu quả với con người, hậu quả với môi trường, đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

5. Đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

6. Tài liệu kèm theo:

a) Danh mục nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ của cơ sở (Thông tin nguồn/thiết bị, giấy phép liên quan);

b) Sơ đồ mặt bằng cơ sở, nơi tiến hành công việc bức xạ;

c) Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

d) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

đ) Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; Yêu cầu trợ giúp; Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc.

II. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với cơ sở tiến hành công việc bức xạ đóng gói, vận chuyển nguồn phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân

1. Căn cứ pháp lý, trách nhiệm của tổ chức, cá nhân trong việc xây dựng, thực hiện và chỉnh sửa kế hoạch.

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; Phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra.

3. Hướng dẫn về các hành động cần thực hiện ngay khi xảy ra sự cố để giảm thiểu hậu quả sự cố.

4. Quy trình ứng phó cho từng tình huống sự cố có thể xảy ra, trong đó có các nội dung sau:

a) Mục tiêu;

b) Các bước cần thực hiện, đối tượng thực hiện, biện pháp thực hiện;

c) Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi kết thúc ứng phó sự cố;

d) Tổ chức, cá nhân liên quan.

5. Quy định về đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

6. Tài liệu kèm theo:

a) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

b) Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

c) Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; Yêu cầu trợ giúp; Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc.

Phần 2

NỘI DUNG KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ BỨC XẠ TRONG TRƯỜNG HỢP KHÔNG PHÊ DUYỆT

I. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với cơ sở tiến hành công việc bức xạ sử dụng, lưu giữ, đóng gói và vận chuyển nguồn phóng xạ thuộc nhóm 3, nhóm 4 theo quy định tại QCVN 6:2010/BKHCN

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; Phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra.

3. Kịch bản ứng phó cho từng tình huống sự cố như mô tả ở khoản 2, gồm các nội dung sau đây:

a) Tiếp nhận và xử lý thông tin sự cố, thông báo cho các tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố;

b) Quy trình ứng phó đối với từng tình huống sự cố;

c) Tiêu chí ra quyết định kết thúc ứng phó sự cố;

d) Việc khắc phục hậu quả về môi trường, theo dõi và điều trị về sức khoẻ cho nạn nhân (nếu có);

đ) Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động ứng phó sự cố; Biện pháp khắc phục sự cố đã được tiến hành, hậu quả đối với con người và môi trường; Đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

4. Đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

5. Tài liệu kèm theo:

a) Danh mục nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ của cơ sở (Thông tin nguồn/ thiết bị, giấy phép liên quan);

b) Sơ đồ mặt bằng cơ sở, nơi tiến hành công việc bức xạ;

c) Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

d) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

đ) Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; Yêu cầu trợ giúp; Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc.

II. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với cơ sở tiến hành công việc bức xạ sử dụng, lưu giữ, đóng gói và vận chuyển nguồn phóng xạ thuộc nhóm 5 theo quy định tại QCVN 6:2010/BKHCN

1. Căn cứ pháp lý.

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; Phân tích nguy cơ, tình huống liên quan tới thất lạc nguồn phóng xạ, mất an toàn liên quan tới nguồn phóng xạ.

3. Kịch bản ứng phó sự cố cho từng tình huống mô tả tại khoản 2.

4. Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động ứng phó sự cố, các biện pháp khắc phục sự cố đã được tiến hành, hậu quả với con người, hậu quả với môi trường, đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

III. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với cơ sở sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế và thiết bị phát tia X khác

1. Căn cứ pháp lý.

2. Trách nhiệm báo cáo sự cố khi có người bị chiếu xạ quá liều.

3. Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động khắc phục sự cố đã thực hiện, hậu quả sự cố, đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

4. Quy định về trách nhiệm, phương pháp đánh giá liều và theo dõi sức khoẻ của cá nhân bị chiếu xạ quá liều.

IV. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với các cơ sở đăng ký dịch vụ hỗ trợ năng lượng nguyên tử

1. Căn cứ pháp lý, sơ đồ tổ chức ứng phó sự cố tại cơ sở; trách nhiệm của tổ chức, cá nhân liên quan và nguồn lực phục vụ ứng phó sự cố.

2. Mô tả loại hình dịch vụ hỗ trợ năng lượng nguyên tử của cơ sở; Phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra khi cung cấp dịch vụ.

3. Kịch bản ứng phó sự cố cho từng tình huống mô tả tại khoản 2 mục này.

5. Đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

6. Tài liệu kèm theo:

a) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

b) Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

c) Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; Yêu cầu trợ giúp; Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc./.

03. Thủ tục: Gia hạn giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (sửa đổi, bổ sung)

- Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ đề nghị gia hạn Giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chấn đoán trong y tế đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng (số 19, Trần Hưng Đạo, Phường 3, TP . Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng).

Bước 3: Trong thời hạn 25 ngày kể từ ngày nhận được phí, lệ phí và hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, Sở Khoa học và Công nghệ tổ chức thẩm định hồ sơ và cấp gia hạn Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế).

Trường hợp không cấp gia hạn giấy phép, Sở Khoa học và Công nghệ trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị gia hạn Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu kèm theo);

+ Bản sao giấy phép đã được cấp và sắp hết hạn;

+ Kết quả đo liều kế cá nhân trong thời gian hiệu lực của giấy phép đề nghị gia hạn;

+ Bản sao kết quả kiểm xạ;

+ Bản sao Giấy chứng nhận kiểm định thiết bị;

+ Phiếu khai báo đối với nhân viên bức xạ hoặc người phụ trách an toàn bức xạ (nếu có thay đổi so với hồ sơ đề nghị cấp giấy phép gần nhất) (Mẫu kèm theo);

+ Báo cáo đánh giá an toàn bức xạ (nếu có thay đổi so với hồ sơ đề nghị cấp giấy phép gần nhất) (Mẫu kèm theo);

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 25 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ và phí, lệ phí.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chấn đoán trong y tế.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Sóc Trăng. (sửa đổi, bổ sung)

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Sử dụng thiết bị X-quang chấn đoán trong y tế).

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định cấp giấy phép: 75% phí thẩm định cấp giấy phép mới.

+ Lệ phí cấp giấy phép: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị gia hạn giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu số 06 - Phụ lục IV ban hành kèm Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ);

+ Phiếu khai báo nhân viên bức xạ và người phụ trách an toàn (Mẫu số 01-Phụ lục III ban hành kèm Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ);

+ Báo cáo đánh giá an toàn (Mẫu số 05-Phụ lục V ban hành kèm Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân muốn gia hạn Giấy phép tiến hành công việc bức xạ phải gửi hồ sơ đến cơ quan nhà nước có thẩm quyền trước khi giấy phép hết hạn ít nhất 45 ngày đối với giấy phép có thời hạn trên 12 tháng.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: (sửa đổi, bổ sung)

+ Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

Mẫu số 06-Phụ lục IV

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN
GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: …………..……⁵…………………….

1. Tên tổ chức /cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép:

2. Địa chỉ liên lạc:.............................................................................................

3. Số điện thoại:……………………4. Số Fax: ..................................................

5. E-mail: .........................................................................................................

6. Người đứng đầu tổ chức⁶: .............................................................................

- Họ và tên: ......................................................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:………….Ngày cấp:…….. Cơ quan cấp: ......

........................................................................................................................

7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau: ......................................................................

- Số giấy phép: ................................................................................................

- Cấp ngày:......................................................................................................

- Có thời hạn đến ngày:....................................................................................

8. Các tài liệu kèm theo:

(1) ...................................................................................................................

(2) ...................................................................................................................

(3) ....................................................................................................................

....., ngày .... tháng ... năm ...
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

____________________

⁵ Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

⁶ Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

Mẫu số 01-Phụ lục III

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:....................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:.............................................................................................

3. Số điện thoại:……………………..4. Số Fax:.................................................

5. E-mail: .........................................................................................................

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

1. Họ và tên:.....................................................................................................

2. Ngày tháng năm sinh:…………………..3. Giới tính: .....................................

4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:…………….Ngày cấp :……….Cơ quan cấp: ......

........................................................................................................................

5. Chuyên ngành đào tạo: .................................................................................

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:.........................................................

Số điện thoại: ..................................................................................................

7. Số quyết định bổ nhiệm phụ trách an toàn:………………. Ký ngày:...............

8. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:.......................................................................................

- Ngày cấp:.......................................................................................................

- Tổ chức cấp: ..................................................................................................

9. Chứng chỉ nhân viên bức xạ⁷: .......................................................................

- Số Chứng chỉ: ................................................................................................

- Ngày cấp:.......................................................................................................

- Cơ quan cấp :..................................................................................................

____________________

⁷ Chí áp dụng đối với nhân viên đảm nhiệm công việc quy định tại Điều 28 Luật năng lượng nguyên tử.

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số: ……. nhân viên

TT	Họ và tên	Năm sinh	Giới tính	Chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ	Chứng chỉ nhân viên bức xạ	Chuyên ngành đào tạo	Công việc đảm nhiệm
1				Số chứng nhận: Ngày cấp: Tổ chức cấp :	Số chứng chỉ: Ngày cấp: Cơ quan cấp
2
3

NGƯỜI LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)

...., ngày.... tháng... năm....
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu số 05-Phụ lục V

TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP/ GIẤY ĐĂNG KÝ

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN/ BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN

(Địa danh), tháng … năm …

TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP/ GIẤY ĐĂNG KÝ

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN/ BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN

TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
(Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu)

(Địa danh), tháng … năm …

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN
(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

1. Thông tin về tổ chức, cá nhân

- Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép: ....................................................

- Địa chỉ trụ sở chính; địa chỉ liên lạc (nếu khác địa chỉ trụ sở chính): .................

........................................................................................................................

- Số điện thoại: số fax, email: ............................................................................

- Địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ:

2. Thông tin về người đứng đầu

- Họ tên:...........................................................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; số fax; e-mail: ..................................................

3. Thông tin về người phụ trách an toàn

- Họ tên:...........................................................................................................

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; e-mail): ............................................................

- Trình độ chuyên môn:.....................................................................................

- Chứng chỉ nhân viên bức xạ (số chứng chỉ, nơi cấp, ngày cấp): .......................

Phần II. Tổ chức quản lý

1. Sơ đồ tổ chức và vị trí các phòng ban, đơn vị của cơ sở trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

2. Liệt kê các văn bản pháp luật liên quan được áp dụng làm căn cứ, bao gồm:

- Luật năng lượng nguyên tử;

3. Danh mục hồ sơ cần lưu giữ; biện pháp và phân công trách nhiệm lập, quản lý, lưu giữ và cập nhật hồ sơ liên quan.

Phần III. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ

1. Mô tả công việc bức xạ

- Mục đích công việc bức xạ;

- Mặt bằng khu vực tiến hành công việc bức xạ.

2. Mô tả các biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài

- Quy định về việc ghi nhật ký sử dụng, bảo dưỡng, sửa chữa;

+ Trong phòng điều khiển hoặc nơi đặt tủ điều khiển của thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (trừ đối với thiết bị X-quang di động) không vượt quá 10 µSv/giờ;

- Thuyết minh các trang thiết bị bảo hộ cá nhân và các dụng cụ khi tiến hành công việc bức xạ, bảo đảm:

Phần IV. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khoẻ nhân viên bức xạ

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo liều chiếu xạ cá nhân.

- Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khoẻ khi tuyển dụng và kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho nhân viên bức xạ; tần suất kiểm tra.

Phần V. Bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

- Quy định về bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

Phần VI. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể nơi công việc bức xạ được tiến hành;

- Bản sao quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn;

- Bản sao hợp đồng dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân;

- Nội quy an toàn bức xạ; Quy trình sử dụng thiết bị X-quang.

04. Thủ tục: Sửa đổi giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (sửa đổi, bổ sung)

- Trình tự thực hiện:

Tổ chức, cá nhân phải đề nghị sửa đổi giấy phép trong các trường hợp sau:

+ Thay đổi các thông tin về tổ chức, cá nhân được ghi trong giấy phép bao gồm tên, địa chỉ, số điện thoại, số fax;

+ Giảm số lượng thiết bị bức xạ trong giấy phép do chuyển nhượng, xuất khẩu, chấm dứt sử dụng, chấm dứt vận hành hoặc bị mất;

+ Hiệu chỉnh lại thông tin về thiết bị bức xạ trong trường hợp phát hiện thông tin về thiết bị bức xạ trong giấy phép chưa chính xác so với thực tế;

+ Có nhiều giấy phép còn hiệu lực do cùng một cơ quan có thẩm quyền cấp.

Bước 1: Tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ đề nghị sửa đổi Giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng (số 19, Trần Hưng Đạo, Phường 3, TP . Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng).

Bước 2: Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ, Sở Khoa học và Công nghệ kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ và thông báo bằng văn bản mức phí, lệ phí (nếu có) đối với hồ sơ hợp lệ hoặc thông báo bằng văn bản yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ nếu hồ sơ chưa đầy đủ, hợp lệ. (sửa đổi, bổ sung)

Bước 3: Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận được phí, lệ phí (nếu có) và hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, Sở Khoa học và Công nghệ tổ chức thẩm định hồ sơ và cấp sửa đổi giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế).

Trường hợp không cấp sửa đổi giấy phép, Sở Khoa học và Công nghệ trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị sửa đổi Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu kèm theo);

+ Bản gốc giấy phép;

+ Các văn bản xác nhận thông tin sửa đổi cho các trường hợp thay đổi tên, địa chỉ, số điện thoại, số fax;

+ Bản sao hợp đồng chuyển nhượng đối với trường hợp giảm số lượng thiết bị bức xạ do chuyển nhượng;

+ Các văn bản chứng minh các thông tin về thiết bị bức xạ trong giấy phép đã cấp khác với thông tin về thiết bị bức xạ trên thực tế và cần hiệu đính.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ và phí, lệ phí (nếu có).

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân đã được cấp Giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chấn đoán trong y tế.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Sóc Trăng. (sửa đổi, bổ sung)

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Sử dụng thiết bị X-quang chấn đoán trong y tế).

- Phí, lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị sửa đổi giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu số 07-Phụ lục IV ban hành kèm Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: (sửa đổi, bổ sung)

+ Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

Mẫu số 07-Phụ lục IV

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: …………..……⁸…………………….

1. Tên tổ chức /cá nhân đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép : ...............................

2. Địa chỉ liên lạc:.............................................................................................

3. Số điện thoại:………………………….4. Số Fax:..........................................

5. E-mail: .........................................................................................................

6. Người đứng đầu tổ chức⁹: .............................................................................

- Họ và tên: ......................................................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:………….Ngày cấp: ……..Cơ quan cấp: ......

7. Đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép sau:

- Số giấy phép : .................................................................................................

- Ngày cấp:.......................................................................................................

- Có thời hạn đến ngày:.....................................................................................

8. Các nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung: (1)....................................................................................................................

(2)....................................................................................................................

…

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)....................................................................................................................

(2)....................................................................................................................

…, ngày ... tháng ... năm ...
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

____________________

⁸ Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

⁹ Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

05. Thủ tục: Bổ sung giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (sửa đổi, bổ sung)

- Trình tự thực hiện:

Tổ chức, cá nhân phải đề nghị bổ sung giấy phép trong các trường hợp bổ sung thiết bị bức xạ mới so với giấy phép đã được cấp .

Bước 1: Tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ đề nghị bổ sung Giấy phép tiến hành công việc bức xạ - Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng (số 19, Trần Hưng Đạo, Phường 3, TP . Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng).

Bước 3: Trong thời hạn 25 ngày kể từ ngày nhận được phí, lệ phí (nếu có) và hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, Sở Khoa học và Công nghệ tổ chức thẩm định hồ sơ và cấp bổ sung Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế).

Trường hợp không cấp bổ sung giấy phép, Sở Khoa học và Công nghệ trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị bổ sung Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu kèm theo).

+ Bản gốc giấy phép cần bổ sung;

+ Phiếu khai báo thiết bị bức xạ mới đối với trường hợp bổ sung thiết bị bức xạ (Mẫu kèm theo); kèm theo bản sao tài liệu của nhà sản xuất cung cấp các thông tin như trong phiếu khai báo;

+ Báo cáo đánh giá an toàn đối với công việc bức xạ bổ sung (Mẫu kèm theo);

+ Bản sao Chứng chỉ nhân viên bức xạ của nhân viên trong trường hợp nhân viên đảm nhiệm công việc bức xạ được bổ sung yêu cầu phải có Chứng chỉ nhân viên bức xạ theo quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật năng lượng nguyên tử (Trường hợp chưa có chứng chỉ, phải nộp hồ sơ đề nghị cấp Chứng chỉ nhân viên bức xạ theo quy định tại Điều 35 của Nghị định số 142/2020/NĐ-CP cùng hồ sơ đề nghị bổ sung giấy phép).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 25 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ và phí, lệ phí (nếu có).

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân đã được cấp Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Sử dụng thiết bị X-quang chấn đoán trong y tế).

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Sóc Trăng. (sửa đổi, bổ sung)

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế).

- Phí, lệ phí: Không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị bổ sung giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu số 07 - Phụ lục IV ban hành kèm Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ).

+ Phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (Mẫu số 07 - Phụ lục III ban hành kèm Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ).

+ Báo cáo đánh giá an toàn (Mẫu số 05 -Phụ lục V ban hành kèm Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: (sửa đổi, bổ sung)

+ Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

Mẫu số 07-Phụ lục IV

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: …………..……¹⁰…………………….

1. Tên tổ chức /cá nhân đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép : ...............................

2. Địa chỉ liên lạc:.............................................................................................

3. Số điện thoại:……………………………4. Số Fax: .......................................

5. E-mail: .........................................................................................................

6. Người đứng đầu tổ chức¹¹: ............................................................................

- Họ và tên: ......................................................................................................

- Chức vụ: ........................................................................................................

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:……..Ngày cấp:………Cơ quan cấp:............

7. Đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép sau: ........................................................

- Số giấy phép : .................................................................................................

- Ngày cấp:.......................................................................................................

- Có thời hạn đến ngày:.....................................................................................

8. Các nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung: (1)....................................................................................................................

(2)....................................................................................................................

…

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)....................................................................................................................

(2)....................................................................................................................

…, ngày ... tháng ... năm ...
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

____________________

¹⁰ Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

¹¹ Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

Mẫu số 07-Phụ lục III

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:.....................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:.............................................................................................

3. Số điện thoại:................................................................................................

5. E-mail: .........................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:..................................................................................................

2. Mã hiệu (Model):..........................................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất: .......................................................................................

4. Năm sản xuất :...............................................................................................

5. Điện áp cực đại (kV):....................................................................................

6. Dòng cực đại (mA): ......................................................................................

7. Mục đích sử dụng:

□ Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp

□ Chụp vú

□ Đo mật độ xương

□ Chụp thú y

□ Soi, chụp chẩn đoán có tăng sáng truyền hình

□ Chụp răng

□ Chụp cắt lớp vi tính

□ Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

□ Cố định

□ Di động

9. Nơi đặt thiết bị cố định:.................................................................................