ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐẮK LẮK -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2614/QĐ-UBND	Đắk Lắk, ngày 28 tháng 09 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LIÊN THÔNG MỚI BAN HÀNH THUỘC LĨNH VỰC TƯ PHÁP ĐƯỢC THỰC HIỆN TẠI UBND CÁC XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26 tháng 11 năm 2003,

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP, ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP, ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư 05/2014/TT-BTP, ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính:

- Căn cứ Quyết định số 14/2014/QĐ-UBND. ngày 03 tháng 6 năm 2014 của UBND tỉnh Đắk Lắk ban hành Quy chế công bố, công khai thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 135/TTr-STP, ngày 14 tháng 9 năm 2015 về việc đề nghị ban hành Quyết định công bố mới 02 thủ tục hành chính liên thông thuộc lĩnh vực tư pháp được thực hiện tại UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 thủ tục hành chính (TTHC) liên thông mới ban hành thuộc lĩnh vực tư pháp (Hộ tịch) được thực hiện tại UBND các xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh (có phụ lục kèm theo)

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Các TTHC, hoặc các bộ phận tạo thành TTHC được công bố tại Quyết định này có hiệu lực theo ngày văn bản quy phạm pháp luật quy định về TTHC hoặc bộ phận tạo thành TTHC có hiệu lực thi hành.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn; các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục KSTTHC - Bộ Tư pháp (b/c); - TTr Tỉnh ủy, TTr HĐND tỉnh; - Lãnh đạo UBND tỉnh; - Lãnh đạo VP UBND tỉnh; - Báo Đắk Lắk, Đài PT-TH tỉnh; Website tỉnh; - Sở Tư pháp; - Cổng thông tin điện tử tỉnh; - Lưu: VT, NC (N 45).

CHỦ TỊCH Phạm Ngọc Nghị

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LIÊN THÔNG THUỘC LĨNH VỰC TƯ PHÁP ĐƯỢC THỰC HIỆN TẠI UBND CÁC XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2614/QĐ-UBND ngày 28/9/2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Đắk Lắk)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

Số TT	Tên thủ tục hành chính
1	Liên thông các TTHC về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
2	Liên thông các TTHC về đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

Phần II

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

1. Liên thông các TTHC về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Công dân chuẩn bị và nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp xã có thẩm quyền.

Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả kiểm tra hồ sơ và thực hiện việc tiếp nhận đối với hồ sơ đảm bảo yêu cầu theo quy định; ghi Phiếu hẹn cho công dân.

- Trường hợp hồ sơ chưa đảm bảo theo quy định thì hướng dẫn công dân bổ sung, hoàn thiện hồ sơ.

- Trường hợp hồ sơ không thuộc thẩm quyền giải quyết thì hướng dẫn công dân tới cơ quan có thẩm quyền theo quy định.

Bước 3: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ tới bộ phận (hoặc cơ quan) chuyên môn theo quy định. Cụ thể:

- Chuyển hồ sơ tới cán bộ Tư pháp - Hộ tịch thực hiện việc đăng ký khai sinh. Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, cán bộ Tư pháp - Hộ tịch thực hiện đăng ký khai sinh ngay trong ngày; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.

- Sau khi nhận kết quả đăng ký khai sinh từ cán bộ Tư pháp - Hộ tịch, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả lập hồ sơ đăng ký thường trú kèm theo lệ phí (nếu có) chuyển cho Công an xã, thị trấn thuộc huyện thuộc tỉnh (nếu đăng ký thường trú cho trẻ em trên địa bàn xã, thị trấn thuộc tỉnh); chuyển Công an thị xã, thành phố thuộc tỉnh (nếu đăng ký thường trú cho trẻ em trên địa bàn thị xã, thành phố thuộc tỉnh) và lập hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế chuyển đến Bảo hiểm xã hội cấp huyện.

(Khoản 1, Khoản 3 Điều 10 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

Bước 4:

- Công an xã, thị trấn thuộc huyện và Công an thị xã, thành phố thuộc tỉnh tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ do UBND cấp xã chuyển tới; nếu thấy hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện việc đăng ký thường trú và chuyển kết quả cho UBND cấp xã trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

(Khoản 1 Điều 11 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

- Bảo hiểm xã hội cấp huyện tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ do UBND cấp xã chuyển tới; nếu thấy hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện việc cấp thẻ bảo hiểm y tế và chuyển kết quả cho UBND cấp xã trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

(Khoản 2 Điều 12 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

- Trường hợp cơ quan Công an hoặc Bảo hiểm xã hội có yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ thì cần thông báo tới UBND cấp xã để kịp thời thực hiện việc hoàn thiện hồ sơ theo quy định.

(Khoản 2 Điều 11 và Khoản 3 Điều 12 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

Bước 5: Sau khi nhận kết quả từ cơ quan Công an và Bảo hiểm xã hội cấp huyện, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả vào sổ và chuyển trả kết quả cho công dân theo thời gian quy định

Khi trả kết quả, đối với Giấy khai sinh, công chức Tư pháp - Hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu công dân ký tên vào sổ đăng ký khai sinh và Giấy khai sinh.

Lưu ý:

Công dân có thể lựa chọn việc thực hiện các thủ tục này theo hình thức liên thông hoặc thực hiện từng thủ tục riêng lẻ theo quy định hiện hành.

(Khoản 2 Điều 3 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

- Trường hợp công dân có yêu cầu nhận kết quả từng loại thủ tục trực tiếp tại cơ quan có thẩm quyền giải quyết (nhận Giấy khai sinh tại UBND cấp xã; nhận thẻ bảo hiểm tại Bảo hiểm xã hội cấp huyện; nhận Sổ hộ khẩu tại cơ quan Công an) thì khi nộp hồ sơ tại UBND cấp xã phải yêu cầu cụ thể để ghi vào Phiếu hẹn.

(Khoản 4 Điều 14 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

Thời gian làm việc: các ngày trong tuần, từ thứ 2 đến thứ 6 (trừ ngày nghỉ Lễ theo quy định). Buổi sáng: Từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút. Buổi chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút.

(Khoản 3 Điều 6 Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 08/02/2014 của UBND tỉnh Đắk Lắk)

b) Cách thức thực hiện:

Cách 1: Công dân nộp hồ sơ liên thông trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp xã có thẩm quyền.

Cách 2: Trường hợp công dân có yêu cầu thực hiện liên thông không trực tiếp nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác nộp hồ sơ thay tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp xã có thẩm quyền.

- Việc ủy quyền phải bằng văn bản và được công chứng hoặc chứng thực theo quy định của pháp luật.

(Điều 8 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT, Khoản 3 Điều 1 Nghị định 06/2012/NĐ-CP)

- Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì không cần phải có văn bản ủy quyền nhưng phải có giấy tờ chứng minh mối quan hệ đó.

(Khoản 3 Điều 1 Nghị định 06/2012/NĐ-CP)

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký khai sinh (theo mẫu).

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp:

+ Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay thế bằng văn bản xác nhận của người làm chứng.

+ Trường hợp trẻ em sinh ngoài cơ sở y tế và không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực.

+ Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh

+ Trường hợp đăng ký khai sinh cho trẻ em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng minh việc mang thai hộ theo quy định của pháp luật.

+ Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (theo mẫu quy định).

+ Sổ hộ khẩu của cha, mẹ (bản chính) hoặc sổ hộ khẩu của mẹ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo mẹ hoặc sổ hộ khẩu của cha (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo cha hoặc sổ hộ khẩu của người nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú theo cha, mẹ, bản sao Giấy khai sinh của trẻ;

+ Trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú cùng hộ khẩu với cha, mẹ mà đăng ký thường trú theo hộ khẩu của người khác thì ngoài bản sao Giấy khai sinh, phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có xác nhận của UBND cấp xã, ý kiến đồng ý của chủ hộ và sổ hộ khẩu của chủ hộ (bản chính).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (theo mẫu quy định)

(Điều 6 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

(Khoản 1 Điều 8 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

d) Thời hạn giải quyết:

- Không quá 20 ngày làm việc kể từ ngày nộp đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.

- Trường hợp hồ sơ hoặc thông tin không đảm bảo theo quy định, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã phải hoàn thiện hồ sơ theo yêu cầu cơ quan Công an hoặc Bảo hiểm y tế thì thời hạn giải quyết được kéo dài thêm không quá 02 ngày làm việc.

- Trường hợp trụ sở UBND cấp xã cách xa trụ sở cơ quan Bảo hiểm cấp huyện hoặc Công an cấp huyện từ 50 km trở lên, giao thông đi lại khó khăn, thì thời hạn trả kết quả được kéo dài thêm nhưng không quá 05 ngày làm việc.

(Điểm a, c, d Khoản 2 Điều 14 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

e) Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính:

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã có thẩm quyền; cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

- Cơ quan có thẩm quyền giải quyết: UBND cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh, cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

f) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Giấy khai sinh (Bản chính).

- Sổ hộ khẩu đã đăng ký thường trú cho trẻ em;

- Thẻ bảo hiểm y tế của trẻ em

g) Lệ phí:

- Miễn lệ phí đối với việc đăng ký khai sinh và cấp Thẻ bảo hiểm y tế.

- Đăng ký thường trú

+ Đăng ký tại các phường thuộc thành phố Buôn Ma Thuột 15.000đồng/Iần đăng ký.

+ Đăng ký tại các xã, thị trấn và các phường thuộc thị xã, mức thu áp dụng tối đa bằng 50% mức thu tại các phường thuộc thành phố Buôn Ma Thuột.

+ Không thu lệ phí đăng ký cư trú đối với con của liệt sĩ, con của thương binh; hộ gia đình thuộc diện xóa đói, giảm nghèo; công dân thuộc xã, thị trấn vùng cao theo quy định của Ủy ban Dân tộc.

(Điểm a, b1, b2 Khoản 1, 2 Mục II Danh mục về mức thu các loại phí, lệ phí ban hành kèm theo Nghị quyết số 117/2014/NQ-HĐND ngày 18/7/2014 của HĐND tỉnh về mức các loại phí, lệ phí trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk)

h) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đăng ký khai sinh (Mẫu số TP/HT - 2012 – TKKS.1 - ban hành kèm theo Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch).

- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02 - ban hành kèm theo Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu số TK1-TS ban hành kèm theo Quyết đinh số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam sửa đổi một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế).

i) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính.

- Việc đăng ký khai sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã.

- Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh.

(Khoản 1, Khoản 4 Điều 4 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15/5/2015 của liên Bộ Tư pháp - Bộ Công an - Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi;

- Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú;

- Thông tư 09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;

- Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi một số nội dung tại các Quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ;

- Quyết định số 09/2015/QĐ-TTg ngày 25/3/2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành quy chế thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước tại địa phương.

- Nghị quyết số 117/2014/NQ-HĐND ngày 18/7/2014 của HĐND tỉnh khóa VIII về mức thu các loại phí và lệ phí trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk.

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

Kính gửi:⁽¹⁾...............................................................................

Họ và tên người khai:......................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú:⁽²⁾.................................................................................................

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế:⁽³⁾...............................................................................

Quan hệ với người được khai sinh:.................................................................................

Đề nghị⁽¹⁾................................................................................................. đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên:........................................................................... Giới tính...............................

Ngày, tháng, năm sinh:........................................................... (Bằng chữ.......................

........................................................................................................................................ )

Nơi sinh: ⁽⁴⁾........................................................................................................................

Dân tộc: ........................................ Quốc tịch...................................................................

Họ và tên cha:.................................................................................................................

Dân tộc: ...................... Quốc tịch:........................ Năm sinh............................................

Nơi thường trú/tạm trú: (2)...............................................................................................

Họ và tên mẹ: .................................................................................................................

Dân tộc: ....................... Quốc tịch:....................... Năm sinh............................................

Nơi thường trú/tạm trú: (2)...............................................................................................

Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

 

	Làm tại ................, ngày .... tháng .... năm ........ Người đi khai sinh(5) (Ký, ghi rõ họ tên) ………………………..
Người cha (Ký, ghi rõ họ tên) ……………………		Người mẹ (Ký, ghi rõ họ tên) …………………….

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ; bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------

Mẫu HK02 ban hành theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014

 

PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi:.........................................

I. Thông tin về người viết phiếu báo

1. Họ và tên ⁽¹⁾.................................................................................................................

2. Giới tính:.....................................................................................................................

3. CMND số:..................................... 4. Hộ chiếu số:.....................................................

5. Nơi thường trú:...........................................................................................................

6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay:...............................................................................................

................................................................. Số điện thoại liên hệ:....................................

II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu

1. Họ và tên ⁽¹⁾:...............................................................................................................

2. Giới tính:....................................................................................................................

3. Ngày, tháng, năm sinh: ............... 4. Dân tộc:........... 5. Quốc tịch:...........................

6. CMND số:..................................... 7 Hộ chiếu số: .....................................................

8. Nơi sinh:......................................................................................................................

9. Nguyên quán:..............................................................................................................

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:.......................................................................................

11. Nơi thường trú:.........................................................................................................

12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: .............................................................................................

.................................................................Số điện thoại liên hệ:......................................

13. Họ và tên chủ hộ: .....................................................................................................

14. Quan hệ với chủ hộ:..................................................................................................

15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu⁽²⁾:..................................................................

........................................................................................................................................

16. Những người cùng thay đổi:

TT	Họ và tên	Ngày, tháng, năm sinh	Giới tính	Nơi sinh	Nghề nghiệp	Dân tộc	Quốc tịch	CMND số (hoặc Hộ chiếu số)	Quan hệ với người có thay đổi

 

.............., ngày .... tháng .... năm ....... Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3) (Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)

.............., ngày .... tháng .... năm ...... NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO (Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4).....................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

 

..............., ngày .... tháng .... năm ...... TRƯỞNG CÔNG AN:…….. (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu

(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu ….

(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.

(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.

Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục III

 

	Mẫu số: TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỀM XÃ HỘI VIỆT NAM ---------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------

 

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỀM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

 

Số định danh

 

A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):

.....................................................................................................

[2] Ngày tháng năm sinh:

[03]. Giới tính: Nam   Nữ   [04]. Dân tộc:.............. [05] Quốc tịch: ..........................

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường........................................

[06.2]. Quận, huyện....................................... [06.3]. Tỉnh, TP......................................

[07]. Thân nhân:

[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ:...................................................................

[07.2]. Thân nhân khác ................................................................................................

[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):

 

[08.1]. Ngày cấp:

-

-

[08.2]. Nơi cấp:..............................

[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu [09.1]: Số nhà, đường phố, thôn xóm:...........................

[09.2]. Xã, phường ....................... [09.3]. Quận, huyện ................. [09.4]. Tỉnh, TP.....

[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm:..................

[10.2]. Xã, phường .................. [10.3]. Quận, huyện ..................... [10.4]. Tỉnh, TP.....

[11]. Số điện thoại liên hệ: ...................................... [12]. Email.....................................

[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:.................................................................

B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:

I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỀM Y TẾ

[14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động; (hợp đồng làm việc): số...................

Ngày ..../..../........ có hiệu lực từ ngày ..../..../........ loại hợp đồng..................................

[15]. Tên cơ quan, đơn vị: .............................................................................................

[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:...................................................................

[17]. Lương chính .............................................. [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ...........

[18.2]. TN vượt khung .......................... [18.3]. TN nghề..................... [18.4]. Khác......

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN

[19] Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện............................................

[20]. Phương thức đóng:................................................................................................

III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

[21] Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng:..................................................................

[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế:..............................................................

[23]. Phương thức đóng.................................................................................................

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai. .............., ngày .... tháng .... năm ........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

2. Liên thông các TTHC về đăng ký khai sinh, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Công dân chuẩn bị và nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp xã có thẩm quyền.

Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả kiểm tra hồ sơ và thực hiện việc tiếp nhận đối với hồ sơ đảm bảo yêu cầu theo quy định; ghi Phiếu hẹn cho công dân.

- Trường hợp hồ sơ chưa đảm bảo theo quy định thì hướng dẫn công dân bổ sung, hoàn thiện hồ sơ.

- Trường hợp hồ sơ không thuộc thẩm quyền giải quyết thì hướng dẫn công dân tới cơ quan có thẩm quyền theo quy định.

Bước 3: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả chuyển hồ sơ tới bộ phận (hoặc cơ quan) chuyên môn theo quy định. Cụ thể:

- Chuyển hồ sơ tới cán bộ Tư pháp - Hộ tịch thực hiện việc đăng ký khai sinh. Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, cán bộ Tư pháp - Hộ tịch thực hiện đăng ký khai sinh ngay trong ngày; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.

- Sau khi nhận kết quả đăng ký khai sinh từ cán bộ Tư pháp - Hộ tịch, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả lập hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế chuyển đến Bảo hiểm xã hội cấp huyện.

(Khoản 1, Khoản 3 Điều 10 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

Bước 4:

- Bảo hiểm xã hội cấp huyện tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ do UBND cấp xã chuyển tới; nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện việc cấp thẻ bảo hiểm y tế và chuyển kết quả cho UBND cấp xã trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

(Khoản 2 Điều 12 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

- Trường hợp cơ quan Bảo hiểm xã hội có yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ thì cần thông báo tới UBND cấp xã để kịp thời thực hiện việc hoàn thiện hồ sơ theo quy định

(Khoản 3 Điều 12 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

Bước 5: Sau khi nhận kết quả từ cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả vào sổ và chuyển trả kết quả cho công dân theo thời gian quy định.

Khi trả kết quả, đối với Giấy khai sinh, công chức Tư pháp - Hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu công dân ký tên vào Sổ đăng ký khai sinh và Giấy khai sinh.

Lưu ý:

- Công dân có thể lựa chọn việc thực hiện các thủ tục này theo hình thức liên thông hoặc thực hiện từng thủ tục riêng lẻ theo quy định hiện hành.

(Khoản 2 Điều 3 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

- Trường hợp công dân có yêu cầu nhận kết quả từng loại thủ tục trực tiếp tại cơ quan có thẩm quyền giải quyết (nhận Giấy khai sinh tại UBND cấp xã; nhận Thẻ bảo hiểm tại Bảo hiểm xã hội cấp huyện) thì khi nộp hồ sơ tại UBND cấp xã phải yêu cầu cụ thể để ghi vào Phiếu hẹn.

(Khoản 4 Điều 14 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

Thời gian làm việc: các ngày trong tuần, từ thứ 2 đến thứ 6 (trừ ngày nghỉ Lễ theo quy định). Buổi sáng: Từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 00 phút. Buổi chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 16 giờ 30 phút.

(Khoản 3 Điều 6 Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 08/02/2014 của UBND tỉnh Đắk Lắk)

b) Cách thức thực hiện:

Cách 1: Công dân nộp hồ sơ liên thông trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp xã có thẩm quyền.

Cách 2: Trường hợp công dân có yêu cầu thực hiện liên thông không trực tiếp nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác nộp hồ sơ thay tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp xã có thẩm quyền.

- Việc ủy quyền phải bằng văn bản và được công chứng hoặc chứng thực theo quy định của pháp luật.

(Điều 8 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT; Khoản 3 Điều 1 Nghị định 06/2012/NĐ-CP)

- Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì không cần phải có văn bản ủy quyền nhưng phải có giấy tờ chứng minh mối quan hệ đó.

(Khoản 3 Điều 1 Nghị định 06/2012/NĐ-CP)

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký khai sinh (theo mẫu);

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp.

+ Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay thế bằng văn bản xác nhận của người làm chứng.

+ Trường hợp trẻ em sinh ngoài cơ sở y tế và không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực.

+ Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

+ Trường hợp đăng ký khai sinh cho trẻ em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng minh việc mang thai hộ theo quy định của pháp luật.

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (theo mẫu quy định).

(Điều 7 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

(Khoản 1 Điều 8 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

d) Thời hạn giải quyết:

- Không quá 15 ngày làm việc kể từ ngày nộp đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.

- Trường hợp hồ sơ hoặc thông tin không đảm bảo theo quy định, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả - UBND cấp xã phải hoàn thiện hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan Bảo hiểm y tế thì thời hạn giải quyết được kéo dài thêm không quá 02 ngày làm việc.

- Trường hợp trụ sở UBND cấp xã cách xa trụ sở cơ quan Bảo hiểm cấp huyện từ 50 km trở lên, giao thông đi lại khó khăn thì thời hạn trả kết quả được kéo dài thêm nhưng không quá 05 ngày làm việc.

(Khoản 2 Điều 14 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

e) Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính:

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: UBND cấp xã; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

- Cơ quan có thẩm quyền giải quyết: UBND cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh; Bảo hiểm xã hội cấp huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

f) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Giấy khai sinh (Bản chính);

- Thẻ bảo hiểm y tế của trẻ em.

g) Lệ phí: Miễn lệ phí đối với việc đăng ký khai sinh và cấp Thẻ bảo hiểm y tế.

h) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đăng ký khai sinh (Mẫu số TP/HT - 2012 - TKKS.1 - ban hành kèm theo Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 sửa đổi, bổ sung; một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 23/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu số TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam sửa đổi một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế).

i) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Việc đăng ký khai sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi thuộc thẩm quyền giải quyết của UBND cấp xã.

- Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh hoặc cùng thuộc địa bàn một quận, huyện, thị xã thuộc thành phố trực thuộc trung ương.

(Khoản 1, Khoản 4 Điều 4 Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT)

k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15/5/2015 của liên Bộ Tư pháp - Bộ Công an - Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi;

- Thông tư 09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/ 2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23/5/2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;

- Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam sửa đổi một số nội dung tại các Quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;

- Quyết định số 09/2015/QĐ-TTg ngày 25/3/2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành quy chế thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông tại cơ quan hành chính nhà nước tại địa phương;

- Nghị quyết số 117/2014/NQ-HĐND ngày 18/7/2014 của HĐND tỉnh khóa VIII về mức thu các loại phí và lệ phí trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk.

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

Kính gửi:⁽¹⁾...........................................................

Họ và tên người khai: ..............................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú:⁽²⁾............................................................................................

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế:⁽³⁾..........................................................................

Quan hệ với người được khai sinh:...........................................................................

Đề nghị⁽¹⁾........................................................................................... đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên:............................................................ Giới tính:..........................................

Ngày, tháng, năm sinh:........................................... (Bằng chữ:...................................

.................................................................................................................................... )

Nơi sinh: ⁽⁴⁾.................................................................................................................. )

Dân tộc: ............................................. Quốc tịch:........................................................

Họ và tên cha:.............................................................................................................

Dân tộc: .............................................. Năm sinh .......................................................

Nơi thường trú/tạm trú ⁽².............................................................................................

Họ và tên mẹ:.............................................................................................................

Dân tộc: ............................................... Năm sinh ......................................................

Nơi thường trú/tạm trú ⁽²⁾.............................................................................................

Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình

 

	Làm tại:.........., ngày .... tháng .... năm........ Người đi khai sinh(5) (Ký, ghi rõ họ tên) ………………………….
Người cha (Ký, ghi rõ họ tên) ………………………	Người mẹ (Ký, ghi rõ họ tên) …………………………..

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ "thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.

 

	Mẫu số: TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỀM XÃ HỘI VIỆT NAM ---------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------

 

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỀM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

 

Số định danh

 

A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):

.....................................................................................................

[2] Ngày tháng năm sinh:

[03]. Giới tính: Nam   Nữ   [04]. Dân tộc:.............. [05] Quốc tịch: ...........................

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường.........................................

[06.2]. Quận, huyện....................................... [06.3]. Tỉnh, TP.......................................

[07]. Thân nhân:

[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ:....................................................................

[07.2]. Thân nhân khác .................................................................................................

[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):

 

[08.1]. Ngày cấp:

-

-

[08.2]. Nơi cấp:..............................

[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu [09.1]: Số nhà, đường phố, thôn xóm:............................

[09.2]. Xã, phường ....................... [09.3]. Quận, huyện .............. [09.4]. Tỉnh, TP..........

[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm:....................

[10.2]. Xã, phường ....................... [10.3]. Quận, huyện ............... [10.4]. Tỉnh, TP..........

[11]. Số điện thoại liên hệ: ...................................... [12]. Email........................................

[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:....................................................................

B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:

I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỀM Y TẾ

[14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động; (hợp đồng làm việc): số......................

Ngày ..../..../........ có hiệu lực từ ngày ..../..../........ loại hợp đồng.....................................

[15]. Tên cơ quan, đơn vị: ................................................................................................

[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:......................................................................

[17]. Lương chính ..................... [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ......................................

[18.2]. TN vượt khung .............. [18.3]. TN nghề........... [18.4]. Khác..............................

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN

[19] Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện..............................................

[20]. Phương thức đóng:..................................................................................................

III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

[21] Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng:...................................................................

[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế:................................................................

[23]. Phương thức đóng...................................................................................................

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai. .................., ngày .... tháng .... năm ........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)