BỘ NỘI VỤ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 213/QĐ-BNV	Hà Nội, ngày 29 tháng 3 năm 2024

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH QUY ĐỊNH TẠI NGHỊ ĐỊNH SỐ 28/2024/NĐ-CP NGÀY 06 THÁNG 3 NĂM 2024 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH CHI TIẾT TRÌNH TỰ, THỦ TỤC XÉT TẶNG, TRUY TẶNG “HUY CHƯƠNG THANH NIÊN XUNG PHONG VẺ VANG” VÀ VIỆC KHEN THƯỞNG TỔNG KẾT THÀNH TÍCH KHÁNG CHIẾN

BỘ TRƯỞNG BỘ NỘI VỤ

Căn cứ Luật Thi đua, khen thưởng ngày 15 tháng 6 năm 2022;

Căn cứ Nghị định số 63/2022/NĐ-CP ngày 12 tháng 9 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Nội vụ;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 28/2024/NĐ-CP ngày 06 tháng 3 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết trình tự, thủ tục xét tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” và việc khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Chánh Văn phòng Bộ Nội vụ và Trưởng ban Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 01 thủ tục hành chính quy định tại Nghị định số 28/2024/NĐ-CP ngày 06 tháng 3 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết trình tự, thủ tục xét tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” và việc khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến (có phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Bộ, Trưởng ban Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương, Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Thủ trưởng các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

                               

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC (VPCP); - Sở Nội vụ các tỉnh, thành phố; - Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương; - Trung tâm thông tin (đăng tải website); - Lưu: VT, VPB, Ban TĐKTTW (10b).

BỘ TRƯỞNG Phạm Thị Thanh Trà

 

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH QUY ĐỊNH TẠI NGHỊ ĐỊNH SỐ 28/2024/NĐ-CP NGÀY 06 THÁNG 3 NĂM 2024 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH CHI TIẾT TRÌNH TỰ, THỦ TỤC XÉT TẶNG, TRUY TẶNG “HUY CHƯƠNG THANH NIÊN XUNG PHONG VẺ VANG” VÀ VIỆC KHEN THƯỞNG TỔNG KẾT THÀNH TÍCH KHÁNG CHIẾN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 213/QĐ-BNV ngày 29 tháng 3 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Nội vụ)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục hành chính	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện
Thủ tục hành chính cấp Trung ương
1	Thủ tục tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” cho cá nhân theo công trạng	Quản lý nhà nước về thi đua, khen thưởng	Bộ Nội vụ (Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương)

 

PHẦN II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC TẶNG, TRUY TẶNG “HUY CHƯƠNG THANH NIÊN XUNG PHONG VẺ VANG” CHO CÁ NHÂN THEO CÔNG TRẠNG

I. Trình tự thực hiện

1. Bước 1. Thanh niên xung phong hoặc thân nhân của Thanh niên xung phong lập hồ sơ đề nghị theo quy định, nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi Thanh niên xung phong đăng ký cư trú (đối với trường hợp còn sống) hoặc nơi cư trú trước khi tham gia Thanh niên xung phong (đối với Thanh niên xung phong đã hy sinh, từ trần).

2. Bước 2. Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

a) Công bố công khai danh sách các trường hợp đề nghị xét tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” trên các phương tiện truyền thông hoặc đăng tải trên trang thông tin điện tử của Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời hạn 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

b) Phối hợp với Hội (Ban Liên lạc) Cựu Thanh niên xung phong cùng cấp (nếu có) thẩm định hồ sơ đề nghị xét tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”.

c) Tổ chức họp Hội đồng Thi đua - Khen thưởng cấp xã (có mời thêm đại diện Hội (Ban Liên lạc) Cựu Thanh niên xung phong cùng cấp nếu có) để xem xét, tham mưu cho Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã các trường hợp đủ điều kiện, tiêu chuẩn đề nghị tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”.

d) Trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, đề nghị khen thưởng đối với các trường hợp đủ điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định.

3. Bước 3. Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm:

a) Chỉ đạo cơ quan được giao tiếp nhận hồ sơ đề nghị khen thưởng, phối hợp với Hội (Ban Liên lạc) Cựu Thanh niên xung phong cùng cấp (nếu có) và Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội tổng hợp hồ sơ đề nghị xét tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”.

b) Trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, đề nghị khen thưởng theo quy định.

4. Bước 4. Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có trách nhiệm:

a) Chỉ đạo Sở Nội vụ tiếp nhận hồ sơ đề nghị khen thưởng, phối hợp với Hội (Ban Liên lạc) Cựu Thanh niên xung phong cùng cấp (nếu có) và Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tổ chức thẩm định hồ sơ đề nghị xét tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”.

b) Tổ chức họp Hội đồng Thi đua - Khen thưởng cấp tỉnh để xem xét, tham mưu cho Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh các trường hợp đủ điều kiện, tiêu chuẩn đề nghị tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”.

c) Trình Thủ tướng Chính phủ (qua Bộ Nội vụ/Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương) xem xét, đề nghị khen thưởng đối với các trường hợp đủ điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định.

5. Bước 5. Bộ Nội vụ (Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương) xem xét hồ sơ và đề nghị bổ sung trong trường hợp cần thiết; sau đó tiến hành làm các thủ tục theo quy định.

6. Bước 6. Trong thời hạn 20 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, Bộ Nội vụ thẩm định hồ sơ và lấy ý kiến các cơ quan liên quan (nếu có); trình Thủ tướng Chính phủ xét, trình Chủ tịch nước quyết định khen thưởng.

Bước 7. Thủ tướng Chính phủ xét, trình Chủ tịch nước tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” hoặc Thủ tướng Chính phủ xét, không trình Chủ tịch nước quyết định khen thưởng.

II. Cách thức thực hiện

Tiếp nhận hồ sơ các ngày làm việc trong tuần, tại Bộ Nội vụ (Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương) hoặc qua đường bưu chính, hoặc qua các phương thức điện tử khác.

III. Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Đối với đối tượng thực hiện là Thanh niên xung phong hoặc thân nhân của Thanh niên xung phong.

Hồ sơ đề nghị của Thanh niên xung phong có 01 bộ (bản chính), gồm:

a) Bản khai đề nghị xét tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” theo Mẫu số 01 tại Phụ lục này.

Trường hợp Thanh niên xung phong già, yếu hoặc đã hy sinh, từ trần thì do đại diện thân nhân đứng tên lập bản khai theo Mẫu số 02 tại Phụ lục này.

b) Một trong các giấy tờ sau đây đảm bảo tính pháp lý chứng minh là Thanh niên xung phong:

- Thẻ đội viên Thanh niên xung phong; Quyết định, lý lịch, trong đó ghi rõ là Thanh niên xung phong và phiên hiệu đơn vị Thanh niên xung phong; Giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi Thanh niên xung phong trở về địa phương như: Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ của đơn vị quản lý Thanh niên xung phong; Giấy chuyển thương, chuyển viện, phiếu sức khỏe; Giấy khen trong thời gian tham gia lực lượng Thanh niên xung phong; Giấy chứng nhận tham gia Thanh niên xung phong; Giấy điều động công tác, bổ nhiệm, giao nhiệm vụ. Thông tin cần thể hiện rõ thời gian đi Thanh niên xung phong.

- Giấy chứng nhận Thanh niên xung phong của Hội (Ban Liên lạc) Cựu Thanh niên xung phong cấp tỉnh xác nhận thời gian đi và thời gian hoàn thành nhiệm vụ trở về của Thanh niên xung phong.

- Văn bản xác nhận phiên hiệu đơn vị Thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền theo quy định hiện hành kèm theo tài liệu minh chứng cá nhân đi Thanh niên xung phong tại phiên hiệu đơn vị đó hoặc Quyết định hưởng trợ cấp, hưởng chính sách đối với Thanh niên xung phong hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc của cơ quan có thẩm quyền ban hành kèm theo danh sách Thanh niên xung phong.

- Lý lịch cán bộ hoặc lý lịch đảng viên có thể hiện thời gian tham gia Thanh niên xung phong khai trước ngày Quyết định số 104/1999/QĐ-TTg ngày 14/4/1999 có hiệu lực thi hành; riêng đối với Thanh niên xung phong cơ sở miền Nam, lý lịch khai trước năm 1995. Lý lịch đảng viên được sao y bản chính và có xác nhận của cấp ủy đảng nơi đảng viên sinh hoạt.

c) Đối với trường hợp được công nhận là liệt sĩ thì hồ sơ đề nghị gồm Bản khai Thanh niên xung phong hy sinh khi làm nhiệm vụ đã được công nhận là Liệt sĩ theo Mẫu số 02 tại Phụ lục này và bản sao y Bằng công nhận Liệt sĩ hoặc Bằng Tổ quốc ghi công hoặc các giấy tờ xác nhận là liệt sĩ của cấp có thẩm quyền.

2. Đối với hồ sơ trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, đề nghị khen thưởng.

Hồ sơ có 01 bộ (bản chính), gồm:

- Tờ trình kèm theo danh sách các trường hợp đề nghị tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” và các tệp tin điện tử của hồ sơ đề nghị khen thưởng.

- Biên bản họp xét các trường hợp đề nghị tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”.

- Hồ sơ đề nghị tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” của Thanh niên xung phong.

3. Đối với hồ sơ trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, đề nghị khen thưởng.

Hồ sơ có 01 bộ (bản chính), gồm:

- Tờ trình kèm theo danh sách các trường hợp đề nghị tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” và các tệp tin điện tử của hồ sơ đề nghị khen thưởng.

- Hồ sơ đề nghị tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” theo quy định tại điểm 2 mục III phần này.

4. Đối với hồ sơ trình Thủ tướng Chính phủ (qua Bộ Nội vụ/Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương) xem xét, đề nghị khen thưởng.

Hồ sơ gửi Bộ Nội vụ (Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương): 01 bộ (bản chính) và các tệp tin điện tử (file word và file pdf) của hồ sơ đến Bộ Nội vụ qua phần mềm “Hệ thống quản lý hồ sơ khen thưởng điện tử Ngành Thi đua - Khen thưởng”, trừ hồ sơ khen thưởng có nội dung bí mật nhà nước. Hồ sơ, gồm:

- Tờ trình của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh kèm theo danh sách các trường hợp đề nghị tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”.

- Biên bản họp xét duyệt của Hội đồng Thi đua - Khen thưởng cấp tỉnh (thành phần họp có mời thêm đại diện Hội (Ban Liên lạc) Cựu Thanh niên xung phong cùng cấp).      

- Hồ sơ đề nghị của Thanh niên xung phong theo quy định tại điểm 1 mục III phần này.

5. Hồ sơ Bộ Nội vụ trình Thủ tướng Chính phủ gồm: Tờ trình của Bộ Nội vụ kèm theo danh sách đề nghị khen thưởng và các tệp tin điện tử của hồ sơ khen thưởng (trừ hồ sơ khen thưởng có nội dung bí mật nhà nước).

IV. Thời hạn giải quyết

Nghị định số 28/2024/NĐ-CP ngày 06 tháng 3 năm 2024 và Nghị định số 98/2023/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2023 của Chính phủ quy định:

1. Ủy ban nhân cấp xã trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, đề nghị khen thưởng đối với các trường hợp đủ điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định.

2. Ủy ban nhân dân cấp huyện trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, đề nghị khen thưởng đối với các trường hợp đủ điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định.

3. Ủy ban nhân dân cấp tỉnh trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, trình Thủ tướng Chính phủ (qua Bộ Nội vụ/Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương) xem xét, đề nghị khen thưởng đối với các trường hợp đủ điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định.

4. Bộ Nội vụ trình Thủ tướng Chính phủ xét, trình Chủ tịch nước quyết định tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” trong thời hạn 20 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định,

5. Sau khi nhận được quyết định khen thưởng của Chủ tịch nước trong thời hạn 10 ngày làm việc, Bộ Nội vụ (Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương) sao, gửi quyết định khen thưởng đến Ủy ban nhân dân cấp tỉnh trình khen thưởng;

6. Sau khi nhận được quyết định khen thưởng của Chủ tịch nước, trong thời hạn 10 ngày làm việc, cơ quan trình khen thưởng thông báo và trả kết quả khen thưởng cho các trường hợp được khen thưởng; Ủy ban nhân dân cấp tỉnh chỉ đạo việc tổ chức trao tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” cho các trường hợp được khen thưởng đảm bảo trang trọng theo quy định.

7. Đối với các trường hợp không đủ điều kiện, tiêu chuẩn, sau thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan các cấp thông báo bằng văn bản trả lại hồ sơ đề nghị khen thưởng cho đơn vị trình khen thưởng.

V. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

1. Thanh niên xung phong có thành tích trong các cuộc kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc, hoàn thành nhiệm vụ, có thời gian tại ngũ từ đủ 24 tháng trở lên.

2. Thanh niên xung phong hy sinh khi làm nhiệm vụ trong các cuộc kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc, đã được công nhận liệt sĩ.

3. Tổ chức, cá nhân liên quan tới hoạt động xét tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”.

VI. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Bộ Nội vụ (Ban Thi đua - Khen thưởng Trung ương).

VII. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Quyết định của Chủ tịch nước tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”.

VIII. Lệ phí

Không có.

IX. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Báo cáo thành tích theo mẫu tại phụ lục kèm theo Nghị định số 28/2024/NĐ-CP ngày 06 tháng 3 năm 2024 của Chính phủ.

X. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

“Mốc thời gian để tính khen thưởng:

1. Thời kỳ kháng chiến chống thực dân Pháp từ ngày 15 tháng 7 năm 1950 đến ngày 20 tháng 7 năm 1954.

2. Thời kỳ kháng chiến chống đế quốc Mỹ từ ngày 21 tháng 7 năm 1954 đến ngày 30 tháng 4 năm 1975:

a) Chống đế quốc Mỹ ở miền Bắc;

b) Chống đế quốc Mỹ ở miền Nam;

c) Làm nhiệm vụ giúp nước bạn Lào từ tháng 5 năm 1972 đến tháng 12 năm 1975.

3. Thời kỳ bảo vệ Tổ quốc:

a) Chiến tranh biên giới Tây Nam từ tháng 5 năm 1975 đến ngày 07 tháng 01 năm 1979;

b) Chiến tranh biên giới phía Bắc từ tháng 02 năm 1979 đến ngày 31 tháng 12 năm 1988;

c) Làm nhiệm vụ giúp nước bạn Lào từ tháng 5 năm 1975 đến ngày 31 tháng 12 năm 1988;

d) Làm nhiệm vụ quốc tế ở nước bạn Cam-pu-chia từ tháng 01 năm 1979 đến ngày 31 tháng 8 năm 1989;

đ) Truy quét Ful-rô từ tháng 5 năm 1975 đến tháng 12 năm 1992.”

XI. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật thi đua, khen thưởng ngày 15 tháng 6 năm 2022;

- Nghị định số 98/2023/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Thi đua, khen thưởng.

- Nghị định số 28/2024/NĐ-CP ngày 06 tháng 3 năm 2024 của Chính phủ Quy định chi tiết trình tự, thủ tục xét tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang” và việc khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến.

- Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính.

 

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BẢN KHAI

Đề nghị tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”

I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH

1. Họ và tên :……………………………………..Số CCCD:..........................................

2. Ngày tháng năm sinh:………………………Giới tính:……………………………….......

3. Quê quán:………………………………………………………………………………….....

4. Nơi ở hiện nay:...................................................................................................

5. Thành phần bản thân:..........................................................................................

6. Dân tộc:...................................................... Tôn giáo :......................................

7. Chức vụ hiện nay................................................................................................

8. Ngày tham gia TNXP:.........................................................................................

9. Nơi đi TNXP:                                                                                                      

10. Thời gian tham gia TNXP: Từ ngày…../….. /…...đến ngày…./…../.....

11. Đơn vị TNXP:...........................................................................................................................

12. Địa bàn hoạt động chủ yếu:......................................................................................................

II. QUÁ TRÌNH THAM GIA THANH NIÊN XUNG PHONG ĐẾN NAY

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Làm việc gì	Năm	Tháng	Ngày
……………….. ……………….. ……………….. ………………..	……………….. ……………….. ……………….. ………………..	……………….. ……………….. ……………….. ………………..	……… ……… ……… ………	……… ……… ……… ………	……… ……… ……… ………

III. KHEN THƯỞNG

Ghi đã được khen thưởng gì? Thời gian nào, cấp nào, khen thành tích gì? (tóm tắt nếu có)

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

IV. KỶ LUẬT

Hình thức kỷ luật, thời gian và lý do (nếu có)

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BẢN KHAI

Đề nghị tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”
(Dùng cho thân nhân TNXP)

I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH

1. Họ và tên thân nhân TNXP:…………………..Số CCCD: …………..

2. Mối quan hệ với TNXP được đề nghị:..................................................................

3. Quê quán:..........................................................................................................

4. Nơi ở hiện nay:...................................................................................................

5. Họ và tên TNXP:.................................................................................................

6. Ngày, tháng, năm sinh:……………………..Giới tính:..............................................

7. Quê quán:..........................................................................................................

8. Ngày tham gia TNXP:.........................................................................................

9. Nơi đi TNXP:......................................................................................................

10. Thời gian tham gia TNXP: Từ ngày........./............/............đến ngày.......................

11. Đơn vị TNXP:...................................................................................................

12. Ngày, tháng, năm hy sinh (hoặc từ trần):............................................................

II. QUÁ TRÌNH THAM GIA THANH NIÊN XUNG PHONG ĐẾN NAY

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Làm việc gì	Năm	Tháng	Ngày
……………….. ……………….. ……………….. ………………..	……………….. ……………….. ……………….. ………………..	……………….. ……………….. ……………….. ………………..	……… ……… ……… ………	……… ……… ……… ………	……… ……… ……… ………

III. KHEN THƯỞNG

Ghi đã được khen thưởng gì? Thời gian nào, cấp nào, khen thành tích gì? (tóm tắt nếu có).

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

IV. KỶ LUẬT

Hình thức kỷ luật, thời gian và lý do (nếu có)

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)