ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ CẦN THƠ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1597/QĐ-UBND	Cần Thơ, ngày 27 tháng 7 năm 2021

 

QUYẾT ĐỊNH

PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về việc thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về việc thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 101 /QĐ-BKHCN ngày 21 tháng 01 năm 2019 của Bộ Khoa học và Công nghệ về việc công bố mô hình khung Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO 9001:2015 cho các cơ quan, tổ chức thuộc hệ thống hành chính nhà nước tại địa phương;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính lĩnh vực Lý lịch tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp (kèm Danh mục).

Điều 2.

1. Giao Giám đốc Sở Tư pháp rà soát, điều chỉnh các quy trình nội bộ đã phê duyệt đảm bảo phù hợp với Quyết định này.

2. Giao Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông chủ trì, phối hợp với Giám đốc Sở Tư pháp xây dựng quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính tại phần mềm của Hệ thống thông tin một cửa điện tử, Cổng dịch vụ công thành phố để áp dụng.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân thành phố, Giám đốc Sở Tư pháp; Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này kể từ ngày ký./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục KSTTHC, VPCP; - CT, PCT UBND TP; - VP UBND TP (2,3EG); - Cổng TTĐT thành phố; - Lưu: VT.QN.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Ngọc Hè

 

DANH MỤC

QUY TRÌNH NỘI BỘ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1597/QĐ-UBND ngày 21 tháng 7 năm 2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố Cần Thơ)

STT	Tên quy trình nội bộ
A	Thủ tục hành chính cấp tỉnh
1	Cấp phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam

 

SỞ TƯ PHÁP TP. CẦN THƠ	QUY TRÌNH Cấp phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam	Mã hiệu: QT01/LLTP
		Lần ban hành: 03
		Ngày ban hành: 09/7/2021

MỤC LỤC

SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

1. MỤC ĐÍCH

2. PHẠM VI

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

6. BIỂU MẪU

7. HỒ SƠ CẦN LƯU

Trách nhiệm	Soạn thảo	Xem xét	Phê duyệt
Họ tên	Dương Đình Ngọc Trâm	Nguyễn Thị Lệ Thu	Hồ Văn Gia
Chữ ký
Chức vụ	Chuyên viên	Trưởng phòng	Giám đốc Sở Tư pháp

 

Tên quy trình: Cấp phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam

STT	Tóm lược nội dung cần sửa đổi, bổ sung	Cơ sở pháp lý hoặc căn cứ về việc sửa đổi	Lần sửa đổi/bổ sung
1.	Bổ sung căn cứ pháp lý	Luật Cư trú số 68/2020/QH14 ngày 13 tháng 11 năm 2020	1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

MỤC LỤC

8. MỤC ĐÍCH

9. PHẠM VI

10. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

11. ĐỊNH NGHĨA VÀ VIẾT TẮT

12. NỘI DUNG QUY TRÌNH

13. BIỂU MẪU

14. HỒ SƠ CẦN LƯU

1. MỤC ĐÍCH

Quy định thành phần hồ sơ, lệ phí (nếu có), trình tự, cách thức và thời gian giải quyết hồ sơ hành chính của cơ quan theo tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008 nhằm đảm bảo phù hợp với quy định của pháp luật và yêu cầu của cá nhân, tổ chức.

2. PHẠM VI

Áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân có nhu cầu thực hiện dịch vụ hành chính công phù hợp với thẩm quyền giải quyết của cơ quan.

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

- Tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO 9001:2008.

- Các văn bản pháp quy liên quan đề cập tại mục 5 của tài Quy trình này.

- Quyết định số 2968/2010/QĐ-BKHCN ngày 29 tháng 12 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ về việc công bố mô hình khung hệ thống quản lý chất lượng.

4. ĐỊNH NGHĨA VÀ VIẾT TẮT

- UBND :	Ủy ban nhân dân
- TTHC :	Thủ tục hành chính
- LLTP :	Lý lịch tư pháp
- QT :	Quy trình
- TT :	Thủ tục
- ISO :	Hệ thống quản lý chất lượng - TCVN ISO 9001:2008
- BPTN&HT :	Bộ phận tiếp nhận và hoàn trả kết quả
- HS :	Hồ sơ
- CN & TC :	Cá nhân và tổ chức
- CQ :	Cơ quan
- CQHCNN :	Cơ quan hành chính nhà nước
- TDQT :	Phiếu theo dõi quá trình xử lý công việc
- CCHC :	Cải cách hành chính
- KSTTHC :	Kiểm soát thủ tục hành chính
- Đề án 30 :	Đề án đơn giản hóa thủ tục hành chính theo Quyết định số 30/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ.
- VB :	Văn bản
- CV :	Công văn
- TTr :	Tờ trình
- QĐ :	Quyết định
- MHK :	Mô hình khung

5. NỘI DUNG

a. Cấp phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam

b. Trình tự thực hiện:

Công dân Việt Nam nộp tại Sở Tư pháp nơi người đó thường trú; trường hợp không có nơi thường trú thì nộp tại Sở Tư pháp nơi người đó tạm trú; trường hợp cư trú ở nước ngoài thì nộp tại Sở Tư pháp nơi cư trú trước khi xuất cảnh.

Người nước ngoài cư trú tại Việt Nam thì nộp tại Sở Tư pháp nơi người đó cư trú.

- Thời gian thực hiện thủ tục hành chính:

+ Từ thứ hai đến thứ sáu:	Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút.
	Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút.

- Địa điểm thực hiện thủ tục hành chính: Sở Tư pháp - số 286, đường 30 tháng 4, phường Xuân Khánh, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ.

c. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Sở Tư pháp.

d. Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp theo mẫu quy định (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP; Mẫu số 04/2013/TT-LLTP).

- Bản chụp Chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân hoặc hộ chiếu của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp (Trường hợp nộp bản chụp thì phải xuất trình bản chính để đối chiếu. Trường hợp không có bản chính để đối chiếu thì nộp bản sao có chứng thực theo quy định của pháp luật).

- Văn bản ủy quyền trong trường hợp ủy quyền cho người khác làm thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 (trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền thì không cần văn bản ủy quyền). Văn bản ủy quyền phải được công chứng, chứng thực theo quy định của pháp luật Việt Nam.

Cá nhân yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 không được ủy quyền cho người khác làm thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

Ngoài ra, người yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp thuộc đối tượng được miễn hoặc giảm phí phải xuất trình các giấy tờ để chứng minh.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

đ. Thời hạn giải quyết hồ sơ:

- Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ.

- Trường hợp người được yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích thì thời hạn không quá 15 ngày.

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

g. Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Tư pháp.

h. Cơ quan trực tiếp giải quyết thủ tục hành chính: Sở Tư pháp.

i. Cơ quan phối hợp:

- Cơ quan công an: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được Phiếu xác minh lý lịch tư pháp, cơ quan Công an cấp tỉnh thực hiện tra cứu thông tin về tình trạng án tích của đương sự và gửi cho Sở Tư pháp kết quả tra cứu. Trường hợp phải tra cứu thông tin trong hệ thống hồ sơ, tàng thư của Bộ Công an thì thời hạn không quá 09 ngày làm việc.

- Cơ quan Tòa án: Trường hợp sau khi tra cứu thông tin lý lịch tư pháp tại cơ quan Công an mà vẫn chưa đủ căn cứ để kết luận hoặc nội dung về tình trạng án tích của đương sự có điểm chưa rõ ràng, đầy đủ để khẳng định đương sự có án tích hay không có án tích.

- Cơ quan có thẩm quyền thuộc Bộ Quốc phòng: Trường hợp cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người đã từng là sĩ quan, hạ sĩ quan, binh sĩ, quân nhân chuyên nghiệp, công nhân viên quốc phòng.

- Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia: Trường hợp công dân Việt Nam đã thường trú tại nhiều tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có thời gian cư trú ở nước ngoài; người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ ngày 01/7/2010.

- Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn; cơ quan, tổ chức, cơ quan tiến hành tố tụng có liên quan: trường hợp xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích.

k. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Phiếu lý lịch tư pháp số 1, số 2.

l. Phí:

- Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp: 200.000đồng/lần/người.

- Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp của sinh viên, người có công với cách mạng, thân nhân liệt sỹ (gồm cha đẻ, mẹ đẻ, vợ (hoặc chồng), con (con đẻ, con nuôi), người có công nuôi dưỡng liệt sỹ): 100.000đồng/lần/người.

Các trường hợp miễn phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp gồm: Trẻ em theo quy định tại Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em; Người cao tuổi theo quy định tại Luật người cao tuổi; Người khuyết tật theo quy định tại Luật người khuyết tật; Người thuộc hộ nghèo và Người cư trú tại các xã đặc biệt khó khăn, đồng bào dân tộc thiểu số ở các xã có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, xã biên giới, xã an toàn khu theo quy định của pháp luật.

Trường hợp người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp đề nghị cấp trên 2 Phiếu trong một lần yêu cầu, thì kể từ phiếu thứ 3 trở đi cơ quan cấp phiếu lý lịch tư pháp thu thêm 5.000đ/phiếu, để bù đắp chi phí cần thiết cho việc in mẫu Phiếu lý lịch tư pháp.

m. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp (Mẫu số 03/2013/TT-LLTP);

- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp (dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2) (Mẫu số 04/2013/TT-LLTP).

n. Yêu cầu điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

o. Căn cứ pháp lý:

- Luật Lý lịch tư pháp số 28/2009/QH12.

- Luật Nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh, cư trú của người nước ngoài tại Việt Nam số 51/2019/QH14.

- Luật Căn cước công dân năm 2014.

- Luật Cư trú số 68/2020/QH14 ngày 13/11/2020.

- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp.

- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

- Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA- BQP ngày 10 tháng 5 năm 2012 của Bộ Tư pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp.

- Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

- Thông tư số 244/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp.

Ô. Quy trình các bước xử lý công việc:

TT	Trình tự các bước công việc*	Trách nhiệm	Thời gian	Thời gian
1.	Tiếp nhận hồ sơ, xem xét sự hợp lệ, ghi giấy biên nhận hoặc phiếu hẹn hoặc sổ giao nhận	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	1/2	1/2
2.	Kiểm/thẩm tra tính hợp pháp của hồ sơ: - Phù hợp, thì tiến hành xử lý/giải quyết; - Chưa phù hợp, thì dự thảo công văn trả lời.	Phòng Lý lịch tư pháp	8	13
3.	Ký kết quả cấp Phiếu Lý lịch tư pháp hoặc ký văn bản trả lời cho công dân	Lãnh đạo	1	1
4.	Hoàn trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính; ghi sổ hoặc nhập máy.	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả	1/2	1/2

*Ghi chú:

1. Các bước này có thể tăng hoặc giảm tùy theo đặc điểm của mỗi thủ tục hành chính nhưng đảm bảo tổng thời gian không quá quy định của pháp luật. Đơn vị tính thời gian là ngày làm việc, bằng 8 tiếng giờ hành chính.

2. Một số thủ tục hành chính giải quyết trong ngày hoặc ít hơn 2 ngày; hoặc được xử lý bởi 1 người, 1 nhóm người trong cùng 1 phòng hay đơn vị thì không nhất thiết phải sử dụng phiếu theo dõi quá trình tương ứng.

2. Một số thủ tục hành chính quy định chỉ nhận nhưng không trả kết quả thì không cần thiết sử dụng phiếu theo dõi quá trình xử lý công việc;

4. Các bước công việc này có thể được kiểm soát thông qua phần mềm tin học.

6. BIỂU MẪU

- Mẫu Giấy biên nhận hồ sơ hoặc sổ giao nhận hoặc phiếu hẹn;

- Mẫu Phiếu theo dõi quá trình xử lý công việc;

- Mẫu Bảng thống kê kết quả thực hiện thủ tục hành chính;

- Xem mục 5 ở trên.

7. HỒ SƠ LƯU

TT	Tên hồ sơ	Nơi lưu	Thời gian lưu
1.	Biên nhận hồ sơ/sổ giao nhận/phiếu hẹn	BP tiếp nhận HS	01 năm
2.	Phiếu theo dõi quá trình xử lý công việc	Phòng chuyên môn	01 năm
3	Bộ hồ sơ theo Mục 5.a	Phòng chuyên môn	01 năm
4.	Phiếu lý lịch tư pháp	Phòng chuyên môn	01 năm

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: …………………………………….

1. Tên tôi là¹:……………………………………………………………………………………….

2. Tên gọi khác (nếu có):…………………………………….. 3. Giới tính : ………………….

4. Ngày, tháng, năm sinh:……. /…… /………………………………………………

5. Nơi sinh²: ……………………………………………………………………………………….

6. Quốc tịch:……………………………………………………. 7. Dân tộc:…………………….

8. Nơi thường trú³:…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

9. Nơi tạm trú⁴: …………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :…………………………………………….. ⁵Số:……………………

Cấp ngày………. tháng……… năm…………. Tại:……………………………………………..

11. Họ tên cha:………………………………………. Ngày/tháng/năm sinh…………………..

12. Họ tên mẹ:……………………………………….. Ngày/tháng/năm sinh…………………..

13. Họ tên vợ/chồng…………………………………. Ngày/tháng/năm sinh………………….

11. Số điện thoại/e-mail:…………………………………………………………………………..

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Nơi thường trú/ Tạm trú	Nghề nghiệp, nơi làm việc6

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp⁷: Số 1 □ Số 2 □

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1):

Có □ Không □

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………………………….. Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

 

……, ngày…. tháng….. năm…… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

¹ Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

² Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

^{3, 4} Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

 

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

Kính gửi:………………………………………..

1. Tên tôi là¹:………………………………………………………………………………………

2. Tên gọi khác (nếu có)…………………………………………. 3. Giới tính:……………….

4. Ngày, tháng, năm sinh:…/…./….. 5. Nơi sinh²:…………………………………………….

6. Địa chỉ³:………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………. Số điện thoại:…………………….

7. Giấy CMND/Hộ chiếu:……………………………………………… ⁴ Số:…………………..

Cấp ngày…………… tháng………… năm………….. Tại:……………………………………

8. Được sự ủy quyền :……………………………………………………………………………

8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền⁵:…………………………………………………………

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày⁶…………………. tháng……………… năm …………

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây :

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên⁷:………………………………………………………………………………………

2. Tên gọi khác (nếu có):…………………………………….. 3. Giới tính……………………

4. Ngày, tháng, năm sinh: ..../ ..../...5. Nơi sinh²:………………………………………………

6. Quốc tịch :………………………………………………………. 7. Dân tộc:…………………

8. Nơi thường trú⁸:…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

9. Nơi tạm trú⁹:…………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :………………………………………………¹⁰ Số:…………………

Cấp ngày…… tháng…… năm……….. Tại:…………………………………………………….

11. Số điện thoại/e-mail:………………………………………………………………………….

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

	CHA	MẸ	VỢ/ CHÔNG
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN¹¹

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Noi thường trú/ Tạm trú	Nghề nghiệp, nơi làm việc12

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có □ Không □

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:……………………………. Phiếu

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

 

…. , ngày…. tháng ….năm…. Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

¹ Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

² Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

³ Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

⁴ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁵ Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

⁶ Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

⁷ Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

^8,9 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

¹⁰ Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

¹¹ Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

¹² Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.