Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ..... tháng ..... năm .....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ

(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi:

(Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố ...................... /Ủy ban nhân dân quận, huyện ..................................)

Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên: .......................................................................................................................

Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu: ........................Ngày cấp: ......................... Nơi cấp: ........

Địa chỉ liên hệ: .............................Điện thoại: ...........................Địa chỉ thư điện tử: ..........

2. Tên điểm: .......................................................................................................................

3. Số đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng ...................

4. Địa chỉ của địa điểm kinh doanh (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương): ...............................................

. Tổng diện tích các phòng máy (m2): ................................................................................

6. Số lượng máy tính dự kiến: ............................................................................................

Phần 2. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng;

2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm;

3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có) ...............................................................................

Phần 3. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

 

CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ..... tháng ..... năm .....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

 

Kính gửi:

(Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố .......................... /Ủy ban nhân dân quận, huyện ..................................)

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp: ...........................................................................................

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc số quyết định thành lập của tổ chức:

Số: ..................................Ngày cấp: .....................................Cơ quan cấp: .......................

- Địa chỉ trụ sở chính: .........................................................................................................

- Điện thoại liên hệ: ....................................................................Fax: ................................

- Địa chỉ thư điện tử: ..........................................................................................................

2. Tên điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng: ................................................

3. Thông tin của cá nhân đại diện cho tổ chức, doanh nghiệp trực tiếp quản lý điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

- Họ và tên: .........................................................................................................................

- Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu: ..........................Ngày cấp: ....................Nơi cấp: ..........

- Điện thoại liên hệ: ...........................................Địa chỉ thư điện tử: ..................................

4. Địa chỉ của địa điểm kinh doanh (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương): .............................................

5. Tổng diện tích các phòng máy (m2): ..............................................................................

6. Số lượng máy tính dự kiến: ............................................................................................

Phần 2. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng;

2. Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của cá nhân đại diện cho tổ chức, doanh nghiệp trực tiếp quản lý điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng;

3. Các tài liệu liên quan khác (nếu có) ...............................................................................

Phần 3. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo đơn này, (tên tổ chức, doanh nghiệp) cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

 

CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

 

2. Sửa đổi, bổ sung Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng

- Trình tự thực hiện:

Bước 1:

+ Trong thời hạn hiệu lực của giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng phải làm thủ tục sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng đã được cấp thuộc một trong các trường hợp sau đây:

+ Thay đổi tên điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng;

+ Thay đổi chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng đối với trường hợp chủ điểm là cá nhân hoặc thay đổi người quản lý trực tiếp điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng đối với trường hợp chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp.

+ Trong thời hạn 05 ngày làm việc, Cơ quan cấp giấy chứng nhận có trách nhiệm thẩm định và cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung thay thế cho giấy chứng nhận cũ. Trường hợp từ chối, Cơ quan cấp giấy chứng nhận có trách nhiệm trả lời bằng văn bản, trong đó nêu rõ lý do từ chối.

+ Giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung có thời hạn bằng thời hạn còn lại của giấy chứng nhận cũ.

+ Sáng: từ 7 giờ đến 11 giờ; Chiều: từ 13 giờ đến 17 giờ. Chuyên viên một cửa tiếp nhận hồ sơ và kiểm tra hồ sơ: Nếu hồ sơ đầy đủ thì nhận hồ sơ ra biên nhận, hẹn trả kết quả; Nếu hồ sơ chưa đầy đủ thì trả hồ sơ yêu cầu bổ sung.

Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp huyện chuyển toàn bộ hồ sơ đến Phòng Văn hóa thông tin kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa hợp lệ thì có văn bản yêu cầu bổ sung;

+ Nếu hồ sơ hợp lệ thì trình UBND cấp huyện cấp phép.

Bước 3: Trong thời hạn 05 ngày kể từ ngày nhận được thông báo, UBND cấp huyện có trách nhiệm gửi giấy xác nhận cho doanh nghiệp.

- Cách thức thực hiện:

+ Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu chính tại: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp huyện.

+ Đối với hồ sơ nộp qua “ dịch vụ hành chính công - một cửa điện tử tỉnh Bến Tre” địa chỉ: http://motcua.bentre.gov.vn

- Thành phần hồ sơ:

+ Đối với chủ điểm là cá nhân: Đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo Mẫu số 07 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP;

+ Đối với chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp: Đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo Mẫu số 08 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP.

+ Các tài liệu có liên quan đến các thông tin thay đổi (nếu có).

+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được thông báo.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng

- Lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đối với chủ điểm là cá nhân: Đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo Mẫu số 07 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP;

+ Đối với chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp: Đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo Mẫu số 08 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 72/2013/NĐ-CP ngày 15/7/2013 của Chính phủ về quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng;

+ Nghị định số 27/2018/NĐ-CP ngày 01/3/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 72/2013/NĐ-CP ngày 15 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ về quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng.

Lưu ý: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung.

 

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ..... tháng ..... năm .....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

 

Kính gửi:

(Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố .......................... /Ủy ban nhân dân quận, huyện ..................................)

Tôi đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên: .......................................................................................................................

Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu: ...................Ngày cấp: ..........................Nơi cấp:..............

Điện thoại liên hệ: ............................................................Địa chỉ thư điện tử: ...................

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm: ...........................................................................................................................

Địa chỉ ................................................................................................................................

3. Giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số............................. cấp ngày ...................... tháng .............. năm ...............

Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung

1 Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung: ..................................................................................

2. Lý do sửa đổi, bổ sung: ...................................................................................................

Phần 3. Tài liệu kèm theo

- Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm;

- Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng theo quy định./.

 

CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 08

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ..... tháng ..... năm .....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi:

(Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố .......................... /Ủy ban nhân dân quận, huyện ..................................)

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp: ............................................................................................

- Địa chỉ trụ sở chính: ..........................................................................................................

- Điện thoại liên hệ: .................................................Địa chỉ thư điện tử: .............................

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm: .............................................................................................................................

Địa chỉ: .................................................................................................................................

3. Giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số.................................. cấp ngày ....................tháng .............năm ...........

Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung

1. Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung: ................................................................................

2. Lý do sửa đổi, bổ sung: ..................................................................................................

Phần 3. Tài liệu kèm theo

Các tài liệu liên quan (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng sửa đổi, bổ sung, (tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

 

CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

 

3. Gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1:

+ Các điểm đã được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng muốn tiếp tục hoạt động theo nội dung giấy chứng nhận đã được cấp mà không làm thủ tục đề nghị cấp giấy chứng nhận theo quy định tại Điều 35b Nghị định số 27/2018/NĐ-CP, trước thời hạn hết hạn của giấy chứng nhận tối thiểu 20 ngày, chủ điểm gửi hồ sơ đề nghị gia hạn tới cơ quan cấp giấy chứng nhận.

+ Trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ theo quy định, cơ quan cấp giấy chứng nhận thẩm định hồ sơ và ban hành quyết định gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng. Trường hợp từ chối, Cơ quan cấp giấy chứng nhận có trách nhiệm trả lời bằng văn bản, trong đó nêu rõ lý do từ chối.

+ Giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng có thể được gia hạn 01 lần với thời hạn tối đa là 06 tháng.

+ Sáng: từ 7 giờ đến 11 giờ; Chiều: từ 13 giờ đến 17 giờ. Chuyên viên một cửa tiếp nhận hồ sơ và kiểm tra hồ sơ: Nếu hồ sơ đầy đủ thì nhận hồ sơ ra biên nhận, hẹn trả kết quả; Nếu hồ sơ chưa đầy đủ thì trả hồ sơ yêu cầu bổ sung.

Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện chuyển toàn bộ hồ sơ đến Phòng Văn hóa thông tin, kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa hợp lệ thì có văn bản yêu cầu bổ sung;

+ Nếu hồ sơ hợp lệ thì trình UBND huyện cấp phép.

Bước 3: Trong thời hạn 05 ngày kể từ ngày nhận được thông báo, UBND cấp huyện cấp phép có trách nhiệm gửi giấy xác nhận cho doanh nghiệp.

- Cách thức thực hiện:

+ Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu chính tại: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp huyện.

+ Đối với hồ sơ nộp qua “ dịch vụ hành chính công - một cửa điện tử tỉnh Bến Tre” địa chỉ: http://motcua.bentre.gov.vn

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo Mẫu số 09 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP;

+ Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm là cá nhân.

+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được thông báo.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng (Theo mẫu số 11 tại Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP).

- Lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đối với chủ điểm là cá nhân: Đơn đề nghị gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo Mẫu số 09 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP;

+ Đối với chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp: Đơn đề nghị gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo Mẫu số 10 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 72/2013/NĐ-CP ngày 15/7/2013 của Chính phủ về quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng;

+ Nghị định số 27/2018/NĐ-CP ngày 01/3/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 72/2013/NĐ-CP ngày 15 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ về quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng.

Lưu ý: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung.

 

Mẫu số 09

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ..... tháng ..... năm .....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm cá nhân)

 

Kính gửi:

(Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố .......................... /Ủy ban nhân dân quận, huyện ..................................)

Tôi đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên: ........................................................................................................................

Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu: ................Ngày cấp: .........................Nơi cấp: ..................

Điện thoại liên hệ: ............................................Địa chỉ thư điện tử: ....................................

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm: ............................................................................................................................

Địa chỉ .................................................................................................................................

3. Giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số..................................... cấp ngày .............. tháng ............. năm ..............

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

Lý do đề nghị gia hạn: .........................................................................................................

Thời gian đề nghị gia hạn: ..................................................tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo

- Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm;

- Các tài liệu kèm theo (nếu có)

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

 

CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ..... tháng ..... năm .....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi:

(Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố .......................... /Ủy ban nhân dân quận, huyện ..................................)

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp: ............................................................................................

- Địa chỉ trụ sở chính: ..........................................................................................................

- Điện thoại liên hệ: ........................................Địa chỉ thư điện tử: ......................................

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm: .............................................................................................................................

Địa chỉ ..................................................................................................................................

3. Giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số................................ cấp ngày ..................tháng ...............năm ..................

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

Lý do: ..................................................................................................................................

Thời gian đề nghị gia hạn: ...............................................................tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

 

CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

 

4. Cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1:

+ Trường hợp giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng bị mất, bị rách, bị cháy hoặc bị tiêu hủy dưới hình thức khác, chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng phải gửi hồ sơ đề nghị cấp lại giấy chứng nhận tới Cơ quan cấp giấy chứng nhận.

+ Trong thời hạn 05 ngày làm việc, cơ quan cấp giấy chứng nhận thực hiện cấp lại giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng.

+ Trường hợp từ chối, cơ quan cấp giấy chứng nhận có trách nhiệm trả lời bằng văn bản, trong đó nêu rõ lý do từ chối.

+ Sáng: từ 7 giờ đến 11 giờ; Chiều: từ 13 giờ đến 17 giờ.Chuyên viên một cửa tiếp nhận hồ sơ và kiểm tra hồ sơ: Nếu hồ sơ đầy đủ thì nhận hồ sơ ra biên nhận, hẹn trả kết quả; Nếu hồ sơ chưa đầy đủ thì trả hồ sơ yêu cầu bổ sung.

Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Thông tin và Truyền thông chuyển toàn bộ hồ sơ đến Phòng chuyên môn, kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa hợp lệ thì có văn bản yêu cầu bổ sung;

+ Nếu hồ sơ hợp lệ thì trình Sở Thông tin và Truyền thông cấp phép.

Bước 3: Trong thời hạn 05 ngày kể từ ngày nhận được thông báo, Sở Thông tin và Truyền thông sở tại có trách nhiệm gửi giấy xác nhận cho doanh nghiệp.

- Cách thức thực hiện:

+ Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu chính tại: tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp huyện.

+ Đối với hồ sơ nộp qua “ dịch vụ hành chính công - một cửa điện tử tỉnh Bến Tre” địa chỉ: http://motcua.bentre.gov.vn.

- Thành phần hồ sơ:

+ Đối với chủ điểm là cá nhân: Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo Mẫu số 12 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP;

+ Đối với chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp: Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo Mẫu số 13 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP.

+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được thông báo.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng

- Lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đối với chủ điểm là cá nhân: Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo Mẫu số 12 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP;

+ Đối với chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp: Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo Mẫu số 13 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 27/2018/NĐ-CP.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Nghị định số 72/2013/NĐ-CP ngày 15/7/2013 của Chính phủ về quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng;

+ Nghị định số 27/2018/NĐ-CP ngày 01/3/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 72/2013/NĐ-CP ngày 15 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ về quản lý; cung cấp; sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng.

Lưu ý: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung.

 

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ..... tháng ..... năm .....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi:

(Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố .......................... /Ủy ban nhân dân quận, huyện ..................................)

Tôi đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên của chủ điểm: .................................................................................................

Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu: .....................Ngày cấp: .........................Nơi cấp: .............

Điện thoại liên hệ: ......................................................Địa chỉ thư điện tử: .........................

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm: ...........................................................................................................................

Địa chỉ ................................................................................................................................

3. Giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số........................... cấp ngày ................tháng ...................năm ..................

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại ............................................................................................. ..........................................................................

Phần 3. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm.

2. Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

 

CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ..... tháng ..... năm .....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi:

(Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố .......................... /Ủy ban nhân dân quận, huyện ..................................)

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp: .............................................................................................

- Địa chỉ trụ sở chính: ..........................................................................................................

- Điện thoại liên hệ: .............................................................Địa chỉ thư điện tử: .................

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm: .............................................................................................................................

Địa chỉ ..................................................................................................................................

3. Giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số..................... cấp ngày ......................tháng ........................năm .............

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại .............................................................................................. ...............................................................

Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ Điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ tiếp tục chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

 

CHỦ ĐIỂM (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

 

II. Lĩnh vực: Xuất bản, in và Phát hành

1. Khai báo hoạt động cơ sở dịch vụ photocopy

- Trình tự thực hiện:

Bước 1:

+ Cơ sở dịch vụ photocopy phải thực hiện khai báo hoạt động với Ủy ban nhân dân cấp huyện chậm nhất 10 ngày trước khi hoạt động.

+ Trong thời hạn 05 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, Ủy ban nhân dân cấp huyện phải có trách nhiệm cập nhật thông tin trong tờ khai vào cơ sở dữ liệu của cơ quan mình để quản lý.

+ Sáng: từ 7 giờ đến 11 giờ; Chiều: từ 13 giờ đến 17 giờ. Chuyên viên một cửa tiếp nhận hồ sơ và kiểm tra hồ sơ: Nếu hồ sơ đầy đủ thì nhận hồ sơ ra biên nhận, hẹn trả kết quả; Nếu hồ sơ chưa đầy đủ thì trả hồ sơ yêu cầu bổ sung.

Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp huyện kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa hợp lệ thì có văn bản yêu cầu bổ sung;

+ Nếu hồ sơ hợp lệ Trong thời hạn 05 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, Ủy ban nhân dân cấp huyện phải có trách nhiệm cập nhật thông tin trong tờ khai vào cơ sở dữ liệu của cơ quan mình để quản lý.

- Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu chính tại: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Thành phần hồ sơ:

+ Tờ khai hoạt động cơ sở dịch vụ photocopy (Mẫu số 13 - Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 25/2018/NĐ-CP ngày 28/02/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 60/2014/NĐ-CP ngày 19/6/2014 của Chính phủ quy định về hoạt động in).

+ Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thời hạn giải quyết: 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định

- Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức.

- Cơ quan thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Kết quả thực hiện TTHC: Xác nhận.

- Lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai hoạt động cơ sở dịch vụ photocopy (Mẫu số 13 - Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 25/2018/NĐ-CP ngày 28/02/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 60/2014/NĐ-CP ngày 19/6/2014 của Chính phủ quy định về hoạt động in).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC: Không.

- Căn cứ pháp lý thực hiện TTHC:

+ Nghị định số 60/2014/NĐ-CP ngày 19/6/2014 của Chính phủ quy định về hoạt động in;

+ Nghị định số 25/2018/NĐ-CP ngày 28/02/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 60/2014/NĐ-CP ngày 19/6/2014 của Chính phủ quy định về hoạt động in;

+ Thông tư số 03/2015/TT-BTTTT ngày 06/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều, khoản của Nghị định số 60/2014/NĐ-CP ngày 19 tháng 6 năm 2014 của Chính phủ quy định về hoạt động in.

Lưu ý: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung.

 

Mẫu số 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ..... tháng ..... năm .....

TỜ KHAI HOẠT ĐỘNG CƠ SỞ DỊCH VỤ PHOTOCOPY

Kính gửi: Ủy ban nhân dân (cấp huyện)...........................¹

1. Tên cơ sở dịch vụ photocopy: .........................................................................................

- Địa chỉ: ..............................................................................................................................

- Điện thoại: ..................................Fax: ................................Email: ....................................

2. Họ tên người đứng đầu cơ sở dịch vụ photocopy: ........................................................²

- Địa chỉ nơi cư trú: ..............................................................................................................

- Điện thoại: .........................................................................................................................

- CMND hoặc Hộ chiếu hoặc Căn cước công dân: Số ...................ngày ................tháng................ năm ..............; nơi cấp hoặc số định danh cá nhân: .........................................

3. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số ..............ngày ................tháng ................... năm................nơi cấp ...............................................................................

4. Tên tổ chức, cá nhân chủ sở hữu cơ sở dịch vụ photocopy: ..........................................

5. Danh mục thiết bị:

Số TT	Tên3 máy móc, thiết bị	Nước sản xuất, năm sản xuất	Hãng sản xuất	Model và Số sê-ri của máy	Số lượng	Ghi chú

6. Cơ sở dịch vụ photocopy cam kết tính chính xác nội dung khai trên đây và chấp hành đúng các quy định pháp luật về hoạt động của dịch vụ photocopy. Tờ khai này được lập thành 02 bản giống nhau, 01 bản gửi cho Ủy ban nhân dân cấp huyện để cập nhật vào hồ sơ, dữ liệu quản lý, 01 bản cơ sở dịch vụ photocopy lưu giữ./.

 

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)

________________

¹ Ủy ban nhân dân huyện, quận, thị xã.

² Người đại diện theo pháp luật.

³ Máy photocopy phải ghi rõ là màu hay đen trắng hoặc đa chức năng (copy-scan-in-....)

 

2. Thay đổi thông tin khai báo hoạt động cơ sở dịch vụ photocopy

- Trình tự thực hiện:

Bước 1:

+ Cơ sở dịch vụ photocopy phải gửi tờ khai thay đổi thông tin trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày có một trong các thay đổi về thông tin đã khai báo đến Ủy ban nhân dân cấp huyện.

+ Sáng: từ 7 giờ đến 11 giờ; Chiều: từ 13 giờ đến 17 giờ. Chuyên viên một cửa tiếp nhận hồ sơ và kiểm tra hồ sơ: Nếu hồ sơ đầy đủ thì nhận hồ sơ ra biên nhận, hẹn trả kết quả; Nếu hồ sơ chưa đầy đủ thì trả hồ sơ yêu cầu bổ sung.

Bước 2: Nếu hồ sơ hợp lệ Trong thời hạn 05 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, Ủy ban nhân dân cấp huyện phải có trách nhiệm cập nhật thông tin trong tờ khai vào cơ sở dữ liệu của cơ quan mình để quản lý.

- Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu chính tại: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Thành phần hồ sơ:

+ Tờ khai thay đổi thông tin cơ sở dịch vụ photocopy (Mẫu số 14 - Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 25/2018/NĐ-CP ngày 28/02/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 60/2014/NĐ-CP ngày 19/6/2014 của Chính phủ quy định về hoạt động in).

+ Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thời hạn giải quyết: 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định

- Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức.

- Cơ quan thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp huyện

- Kết quả thực hiện TTHC: Xác nhận.

- Lệ phí: Không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai thay đổi thông tin cơ sở dịch vụ photocopy (Mẫu số 14 - Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 25/2018/NĐ-CP ngày 28/02/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 60/2014/NĐ-CP ngày 19/6/2014 của Chính phủ quy định về hoạt động in).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC: Không có

- Căn cứ pháp lý:

+ Nghị định số 60/2014/NĐ-CP ngày 19/6/2014 của Chính phủ quy định về hoạt động in;

+ Nghị định số 25/2018/NĐ-CP ngày 28/02/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 60/2014/NĐ-CP ngày 19/6/2014 của Chính phủ quy định về hoạt động in;

+ Thông tư số 03/2015/TT-BTTTT ngày 06/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều, khoản của Nghị định số 60/2014/NĐ-CP ngày 19 tháng 6 năm 2014 của Chính phủ quy định về hoạt động in.

Lưu ý: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung.

 

Mẫu số 14

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ..... tháng ..... năm .....

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN CƠ SỞ DỊCH VỤ PHOTOCOPY

Kính gửi: Ủy ban nhân dân (cấp huyện)...............................¹

I. NỘI DUNG THÔNG TIN ĐÃ KHAI BÁO

1. Tên cơ sở dịch vụ photocopy: ........................................................................................

- Địa chỉ: .............................................................................................................................

-Điện thoại: ................................Fax ................................Email: .......................................

2. Họ tên người đứng đầu cơ sở dịch vụ photocopy: .......................................................²

- Địa chỉ nơi cư trú: .............................................................................................................

- Điện thoại: ........................................................................................................................

- CMND hoặc Hộ chiếu hoặc Căn cước công dân: Số ..................ngày ................tháng ................. năm ..............; nơi cấp hoặc số định danh cá nhân: ..................................

3. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số .....................ngày ..................tháng .........................., năm ............................; nơi cấp ...................................................................

4. Tên tổ chức, cá nhân chủ sở hữu cơ sở dịch vụ photocopy: ..........................................

5. Danh mục thiết bị:

Số TT	Tên3 máy móc, thiết bị	Nước sản xuất, năm sản xuất	Hãng sản xuất	Số sê-ri của máy	Số lượng	Ghi chú

II. NỘI DUNG THÔNG TIN THAY ĐỔI (KHAI BÁO LẠI)

1. Tên cơ sở dịch vụ photocopy: ........................................................................................

- Địa chỉ: .............................................................................................................................

- Điện thoại: .................................Fax: ......................................Email: ..............................

2. Họ tên người đứng đầu cơ sở dịch vụ photocopy: .......................................................²

- Địa chỉ nơi cư trú: .............................................................................................................

- Điện thoại: ........................................................................................................................

- CMND hoặc Hộ chiếu hoặc Căn cước công dân: Số ........................ ngày .............tháng............. năm ................. ; nơi cấp ………………… hoặc số định danh cá nhân: .....................................................................

3. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số ..................ngày ........................tháng ........................ năm ........................nơi cấp .............................................................

4. Tên tổ chức, cá nhân chủ sở hữu cơ sở dịch vụ photocopy: .........................................

5. Danh mục thiết bị:

Số TT	Tên3 máy móc, thiết bị	Nước sản xuất, năm sản xuất	Hãng sản xuất	Số sê-ri của máy	Số lượng	Ghi chú

6. Cơ sở dịch vụ photocopy cam kết tính chính xác nội dung khai trên và chấp hành đúng các quy định của pháp luật về hoạt động của cơ sở dịch vụ photocopy.

Tờ khai này được lập thành 02 bản giống nhau, 01 bản gửi cho Ủy ban nhân dân cấp huyện để cập nhật vào hồ sơ, dữ liệu quản lý, 01 bản cơ sở dịch vụ photocopy lưu giữ./.

 

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)