PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH

1. Thủ tục cấp lại Giấy chứng sinh đối với trường hợp bị nhầm lẫn khi ghi chép giấy chứng sinh

* Trình tự thực hiện:

Bước 1: Cha, mẹ hoặc người thân thích của trẻ gửi hồ sơ xin cấp lại Giấy chứng sinh cho cơ sở khám chữa bệnh nơi đã cấp Giấy chứng sinh lần đầu.

Thời gian nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ các ngày lễ, tết).

Bước 2: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xem xét để cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ. Trong thời gian 02 ngày làm việc, kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thu hồi Giấy chứng sinh có nhầm lẫn để hủy và cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ.

Trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không được quá 03 ngày làm việc.

Bước 3: Đến ngày hẹn gia đình trẻ đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để nhận Giấy chứng sinh.

* Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

* Thành phần hồ sơ:

- Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh theo mẫu;

- Giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn: Đối với trường hợp nhầm lẫn về họ tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng, năm sinh, nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, số chứng minh nhân dân, dân tộc thì gửi kèm bản photo Giấy chứng minh nhân dân (mang theo bản chính để đối chiếu); đối với trường hợp nhầm lẫn về nơi đăng ký tạm trú thì kèm theo xác nhận của Công an khu vực về nơi đăng ký tạm trú.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

* Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được các giấy tờ hợp lệ. Trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không quá 03 ngày làm việc.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Bố, mẹ hoặc người thân của trẻ.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng sinh theo Mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm Thông tư 17/2012/TT-BYT.

* Phí, lệ phí: Không.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh theo Mẫu Phụ lục số 03 ban hành kèm Thông tư số 17/2012/TT-BYT.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24/10/2012 của Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh.

* Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm.

 

Phụ lục số 03

(Ban hành kèm theo Thông tư 17/2012/TT-BYT)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy chứng sinh

Kính gửi:…………………………………………………………………….

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:……………………..……………………………………………

Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:……………………………………………………………

Địa chỉ.…………………………………………………….…………………………….…………

Sinh cháu: Ngày: … tháng: … năm: 20….

Tại:………………………..…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

Tên dự kiến của cháu:…………………………………………………………………………….

Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: Tháng … năm….. đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:

1- Mất/thất lạc/rách nát   □

2- Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước   □     (ghi cụ thể sự nhầm lẫn): …………………………………………………………………………….…………………………

..…………………………………………………………………………………………….……….

3- Khác   □  (ghi cụ thể): ………………………………………………………………………………………………………

.…………………………………………………………………………………………………….

 

Xác nhận của tổ trưởng dân phố/ trưởng thôn (Ký tên, ghi rõ họ tên)

…..……, ngày … tháng … năm 20….. Người làm đơn (Ký tên, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư 17/2012/TT-BYT)

Cơ sở y tế BYT/CS-2012

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

Mẫu BYT/CS-2012 Số: ……………… Quyển số: ……….

 

GIẤY CHỨNG SINH

Họ và tên mẹ/người nuôi dưỡng:…………..….……………………… Năm sinh: ..….

Nơi đăng ký thường trú:…………..……………………………………………………

Số CMND/Hộ chiếu:…………………………………………………………………...

Dân tộc:…………………………………………………………………………………

Đã sinh con vào lúc:..………….…….. giờ…..…..… phút, ngày … tháng … năm .….

Tại:……………………………………………………………………………………..

Số lần sinh……………………. Số con hiện sống:……………………………….……

Số con trong lần sinh này:……………..……………………………………………….

Giới tính của con:…….……………….. Cân nặng:…….……….……………………..

Hiện trạng sức khỏe của con:……………………………..……………………………

Dự định đặt tên con là:………….……………………………………………………...

Người đỡ đẻ:……………………………………………………………………………

………., ngày … tháng ... năm 20…

Cha, mẹ, người nuôi dưỡng (Ký, ghi rõ họ tên)

Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên)

Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên)

Thủ trưởng CSYT (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 

Chú thích

Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh,

Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ.

2. Thủ tục cấp Giấy chứng sinh cho trường hợp trẻ em được sinh ra tại nhà hoặc tại nơi khác mà không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

* Trình tự thực hiện:

Bước 1: Cha, mẹ hoặc người thân thích của trẻ gửi Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh cho Trạm Y tế xã, phường, thị trấn.

- Thời gian nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ các ngày lễ, tết).

Bước 2: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ khi nhận được Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh, Trạm y tế xã, phường, thị trấn phải xác minh việc sinh và làm thủ tục cấp Giấy chứng sinh cho trẻ.

Trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không được quá 05 ngày làm việc.

Bước 3: Đến ngày hẹn gia đình trẻ đến Trạm Y tế xã, phường, thị trấn để nhận Giấy chứng sinh.

* Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại Trạm Y tế xã, phường, thị trấn.

* Thành phần hồ sơ:

Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh theo mẫu.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

* Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn đề nghị. Trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không quá 05 ngày làm việc.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Bố, mẹ hoặc người thân của trẻ.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Trạm Y tế xã, phường, thị trấn.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trạm Y tế xã, phường, thị trấn.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng sinh theo Mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm Thông tư số 17/2012/TT-BYT.

* Phí, lệ phí: Không.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh theo Mẫu quy định tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24/10/2012 của Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh.

* Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm.

 

Phụ lục số 02

(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng sinh

Kính gửi:..................................................................

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:................................................................ Năm sinh.........

Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu:.......................................................................................................

Dân tộc:...........................................................................................................................

Đã sinh con vào lúc:..................... giờ....................... phút, ngày … tháng … năm: …..

Tại:..................................................................................................................................

Số lần sinh:........................................................ Số con hiện sống:................................

Số con trong lần sinh này:...............................................................................................

Giới tính con:........................................................ cân nặng:………..............................

Hiện trạng của con:.........................................................................................................

Người đỡ đẻ:...................................................................................................................

Dự định đặt tên con:........................................................................................................

 

............, ngày … tháng … năm 20... Người làm đơn (Ký tên, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư 17/2012/TT-BYT)

Cơ sở y tế BYT/CS-2012

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------

Mẫu BYT/CS-2012 Số: ……………… Quyển số: ……….

 

GIẤY CHỨNG SINH

Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:……………………………………… Năm sinh: ….

Nơi đăng ký thường trú:…………..……………………………………………………

Số CMND/Hộ chiếu:…………..………………………………………………………

Dân tộc:…………………………………………………………………………………

Đã sinh con vào lúc:….………….. giờ…………..… phút, ngày … tháng … năm .….

Tại:…………..………………..………………………………………………………..

Số lần sinh…………………………..…. Số con hiện sống:………………………..…

Số con trong lần sinh này:…………………..………………………………………….

Giới tính của con: ……………………... Cân nặng:…………….……………………..

Hiện trạng sức khỏe của con:……………………………..……………………………

Dự định đặt tên con là:………….……………………………………………………...

Người đỡ đẻ:……………………………………………………………………………

………., ngày … tháng … năm 20…

Cha, mẹ, người nuôi dưỡng (Ký, ghi rõ họ tên)

Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên)

Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên)

Thủ trưởng CSYT (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 

Chú thích

Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh,

Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ.

 

3. Thủ tục cấp lại Giấy chứng sinh đối với trường hợp bị mất hoặc bị hư hỏng

* Trình tự thực hiện:

Bước 1: Cha, mẹ hoặc người thân thích của trẻ gửi hồ sơ xin cấp lại Giấy chứng sinh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp giấy chứng sinh lần đầu.

- Thời gian nhận hồ sơ và trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ các ngày lễ, tết).

Bước 2: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xem xét để cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ.

Trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không được quá 03 ngày làm việc.

Bước 3: Đến ngày hẹn, gia đình trẻ đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để nhận Giấy chứng sinh.

* Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

* Thành phần hồ sơ:

- Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh có xác nhận của Tổ trưởng Tổ dân phố hoặc Trưởng thôn về việc sinh và đang sinh sống tại địa bàn khu dân cư theo mẫu.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

* Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được các giấy tờ hợp lệ. Trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không quá 03 ngày làm việc.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Bố, mẹ hoặc người thân của trẻ.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng sinh theo Mẫu Phụ lục số 01 ban hành kèm Thông tư 17/2012/TT-BYT.

* Phí, lệ phí: Không.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh theo Mẫu Phục lục số 03 ban hành kèm Thông tư số 17/2012/TT-BYT.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24/10/2012 của Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh.

* Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm.

 

Phụ lục số 03

(Ban hành kèm theo Thông tư 17/2012/TT-BYT)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy chứng sinh

Kính gửi:…………………………………………………………………….

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:…………..………………………………………………………

Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:……………………………………………………………

Địa chỉ.……………………………………………….………………………………….…………

Sinh cháu: ngày: … tháng: … năm: 20….

Tại:…………………………..………………………………………………………………………

Tên dự kiến của cháu:…………………………………………………………………………….

Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: Tháng … năm ….. đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:

1- Mất/thất lạc/rách nát   □

2- Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước   □  (ghi cụ thể sự nhầm lẫn): ………………………………………………………………………………………………….…

……………………………………………………………………………………………………..

3- Khác   □   (ghi cụ thể): ………………………………………………………………………………………………………

.…………………………………………………………………………………………………….

 

Xác nhận của tổ trưởng dân phố/ trưởng thôn (Ký tên, ghi rõ họ tên)

…..……, ngày … tháng … năm 20… Người làm đơn (Ký tên, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư 17/2012/TT-BYT)

Cơ sở y tế BYT/CS-2012

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

Mẫu BYT/CS-2012 Số: ……………… Quyển số: ……….

 

GIẤY CHỨNG SINH

Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:…………………........……………… Năm sinh: ….

Nơi đăng ký thường trú:……..…………………............………………………………

Số CMND/Hộ chiếu:…………………........…………………………………………...

Dân tộc:……………………………........……………………………………………...

Đã sinh con vào lúc:….………..... giờ…….......….… phút, ngày … tháng … năm ….

Tại:.…………………………........…………………………………………………….

Số lần sinh……………...……….…. Số con hiện sống:…………....…………………

Số con trong lần sinh này:………........………………………………………………...

Giới tính của con: ……………...….. Cân nặng:….....…….…………………………...

Hiện trạng sức khỏe của con:……............…………..…………………………………

Dự định đặt tên con là:…….………….…………………………………………..........

Người đỡ đẻ:……………………………………………………………………….......

………., ngày … tháng … năm 20…

Cha, mẹ, người nuôi dưỡng (Ký, ghi rõ họ tên)

Người đỡ đẻ (Ký, ghi rõ họ tên)

Người ghi phiếu (Ký, ghi rõ chức danh và họ tên)

Thủ trưởng CSYT (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 

Chú thích

Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh,

Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ.

 

4. Thủ tục cấp Giấy khám sức khỏe cho người lái xe

* Trình tự thực hiện:

Bước 1: Đối tượng khám sức khỏe đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ theo quy định, nộp Giấy khám sức khỏe (KSK) theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT; cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy chứng nhận sức khỏe).

Thời gian thực hiện thủ tục hành chính: Vào giờ hành chính tất cả các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 (trừ ngày nghỉ, lễ, tết).

Bước 2: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối chiếu ảnh trong Giấy khám sức khỏe với người đến khám sức khỏe. Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình khám sức khỏe cho đối tượng khám sức khỏe theo các nội dung trong Phụ lục 2.

Bước 3: Kết luận và trả giấy khám sức khỏe.

* Cách thức thực hiện: Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe theo quy định trên địa bàn tỉnh.

* Thành phần hồ sơ:

Giấy KSK theo mẫu, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm, chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

* Thời hạn giải quyết:

1. Đối với trường hợp KSK đơn lẻ: Cơ sở KSK trả Giấy KSK, sổ KSK định kỳ cho người được KSK trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK;

2. Đối với trường hợp KSK tập thể theo hợp đồng: Cơ sở KSK trả Giấy KSK, sổ KSK định kỳ cho người được KSK theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe trên địa bàn tỉnh.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe trên địa bàn tỉnh.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy khám sức khỏe.

* Phí, lệ phí: Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Mẫu Giấy khám sức khỏe của người lái xe theo Mẫu Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13/11/2008;

2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe;

3. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của liên Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người lái xe.

* Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm.

 

PHỤ LỤC SỐ 02

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT)

.......[1]......... .......[2].......... --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:........../.......[3].........	.............., ngày … tháng … năm ......

 

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE

Ảnh (4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa):………………..……………………………......... Giới:          Nam □           Nữ □             Tuổi.............................................. Số CMND hoặc Hộ chiếu:……………..........………cấp ngày:…/…/….. tại…………………………….…………………………………..…......... Chỗ ở hiện tại:………………………………………….……….….......... Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ……………………………........

I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: Truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □;      b) Có □;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………….…………………………

2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không (Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)

Có/Không				Có/Không
Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua				Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết
Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu				Bệnh tâm thần
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)				Mất ý thức, rối loạn ý thức
Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng				Ngất, chóng mặt
Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác				Bệnh tiêu hóa
Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt stent mạch, ghép tim)				Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to
Tăng huyết áp				Tai biến mạch máu não hoặc liệt
Khó thở				Bệnh hoặc tổn thương cột sống
Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính				Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục
Bệnh thận, lọc máu				Sử dụng ma túy và chất gây nghiện

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………..........

…………………………………………………………………………………………...........

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

b) Hiện tại đang có thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không? (Đối với phụ nữ):

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

………..ngày … tháng … năm ….. Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên)

 

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Tâm thần: ……………………………………………………………………………....... ……………………………………........…………………………………....... Kết luận…………………………………………………………………......... 2. Thần kinh: ……………………………………………………………………………...... Kết luận…………………………………………………………………......... 3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính:         Mắt phải:……….……….. Mắt trái:………………........ + Có kính:               Mắt phải:…………….….. Mắt trái:………………........ - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính….…… Có kính…………………...... - Thị trường: Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương) Thị trường đứng (chiều trên - dưới) Bình thường Hạn chế Bình thường Hạn chế         - Sắc giác + Bình thường □ + Mù mầu toàn bộ   □      Mù màu: - Đỏ □   - Xanh lá cây   □   - vàng   □ Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………...... Kết luận…………………………………………………………………........ 4.Tai - Mũi - Họng - Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính) + Tai trái:      Nói thường:…..……..m;            Nói thầm:……......…..m + Tai phải:    Nói thường:……..…..m;            Nói thầm:……......….. m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có): ……………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………...... Kết luận ........................................................................................................... 5. Tim mạch: + Mạch:…………………………………… lần/phút; + Huyết áp:…………../…………………... mmHg Kết luận…………………………………………………………………........ 6. Hô hấp: ……………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………...... Kết luận…………………………………………………………………........ 7. Cơ Xương Khớp: ……………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………...... Kết luận…………………………………………………………………........ 8. Nội tiết: Kết luận…………………………………………………………………........ 9. Thai sản: ………………………………………………………………………………… Kết luận…………………………………………………………………..........

……………       ……………                                 ……………               .....................               ……………………       ……………     ……………   …………….

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:………………………………………………. - Test Amphetamin:…………………………………………………... - Test Methamphetamin:……………………………………………… - Test Marijuana (cần sa):……………………………………………. b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:………………… 2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. ................................................................................................................ ................................................................................................................ a) Kết quả:…………………………………………………………….. b) Kết luận:……………………………………………………………. ……………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………....

......................                 ....................

IV. KẾT LUẬN

.................................................................[4]……………………………………………………

………………………………………………….……………………………………...................

(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 06 tháng kể từ ngày ký kết luận).

 

………………, ngày … tháng … năm ….. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

5. Thủ tục khám sức khỏe định kỳ của người lái xe ô tô

* Trình tự thực hiện:

Bước 1: Các cá nhân, đơn vị có nhu cầu khám sức khỏe định kỳ đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh đủ điều kiện khám sức khỏe theo quy định để khám sức khỏe.

Thời gian thực hiện thủ tục hành chính: Vào giờ hành chính tất cả các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 (trừ ngày nghỉ, lễ, tết).

Bước 2: Khi cơ sở khám sức khoẻ triển khai khám chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng, các cơ sở đã ký hợp đồng cần xuất trình Hồ sơ sức khỏe (đối với khám sức khỏe tập trung).

Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ, đối tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khỏe định kỳ.

Bước 3: Cơ sở khám sức khỏe căn cứ vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ và đối với các nghề, công việc có tiêu chuẩn sức khỏe riêng, thì cơ sở khám sức khỏe phải thực hiện các quy định của tiêu chuẩn đó hiện hành để được thực hiện khám sức khỏe.

Bước 4: Kết luận và trả Sổ khám sức khỏe định kỳ.

* Cách thức thực hiện: Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

* Thành phần hồ sơ:

- Sổ khám sức khỏe định kỳ theo mẫu, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm (chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng)

- Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khỏe định kỳ (đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

* Thời hạn giải quyết: 20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.

* Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Sổ khám sức khỏe định kỳ.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.

* Phí, lệ phí: Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành.

* Mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Sổ khám sức khỏe định kỳ theo Mẫu Phụ lục số 03 ban hành kèm Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

1. Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13/11/2008;

2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe;

3. Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của liên Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người lái xe.

* Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm.

 

PHỤ LỤC SỐ 03

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ CỦA NGƯỜI LÁI XE Ô TÔ

Ảnh (4 x 6cm)

1. Họ và tên (chữ in hoa):……………………………………………........... 2. Giới:           Nam □            Nữ □              Tuổi............................................ Số CMND hoặc Hộ chiếu:……………………..........… cấp ngày …/…/….. tại………………………………………….………………….……..…......... 4. Hộ khẩu thường trú:……………………………………………..….......... 5. Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………….…........ …………………………………………..……..………………………..........

6. Nghề nghiệp:………………………………..…………[5] …………….……………….........

7. Nơi công tác:………………….………….……………[6] …….……………………….........

8. Hạng xe được phép lái:..………………….……………..…………………………….........

9. Tiền sử bệnh tật bản thân:

Tên bệnh	Phát hiện năm
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 

………..ngày ... tháng … năm ….. Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên)

 

KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Tâm thần:………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. Kết luận:……………………………………………………………… 2. Thần kinh:…………………………………………………………. ……………………………………………………………………...... Kết luận:……………………………………………………………… 3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính:         Mắt phải:……….….….. Mắt trái:………..……. + Có kính:               Mắt phải:…………...….. Mắt trái:……….……. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính……… Có kính……… Thị trường: Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương) Thị trường đứng (chiều trên - dưới) Bình thường Hạn chế Bình thường Hạn chế         - Sắc giác + Bình thường □ + Mù màu toàn bộ   □ Mù màu: - Đỏ □   - Xanh lá cây   □   - vàng   □ Các bệnh về mắt (nếu có): ………………………………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… 4. Tai - Mũi - Họng - Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính) + Tai trái:      Nói thường:…..…....m;            Nói thầm:…..……..m + Tai phải:    Nói thường:………..m;            Nói thầm:……..…..m - Các bệnh về Tai - Mũi - Họng (nếu có): ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… 5. Tim mạch: + Mạch:……….………………………… lần/phút; + Huyết áp:…………../…………………. mmHg ……………………………………………………………………….. Kết luận……………………………………………………………… 6. Hô hấp:……………………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… 7. Cơ Xương Khớp: …………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… 8. Nội tiết: …………………………………………………………… Kết luận……………………………………………………………… 9. Thai sản:…………………………………………………………... Kết luận………………………………………………………………

…….........…………     ……..........…………                   ............................                           .............................           ..............................   ..............................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:…………………………………………. - Test Amphetamin:…………………………………………….. - Test Methamphetamin:………………………………………... - Test Marijuana (cần sa):………………………………………. b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở: ………………………………………………………………….. 2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. …………………………………………………………………… a) Kết quả:………………………………………………………. b) Kết luận:………………………………………………………

..............................           ………......…………

III. KẾT LUẬN

.........................................................................................................................................

Các bệnh, tật đang mắc:…………………………………………………………………........

.............................................................................................................................……….

 

………..ngày ... tháng ... năm ..... NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)

___________________

3. Kết luận: Đủ điều kiện/không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng.................................