THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Y HỌC CỔ TRUYỀN

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền, Bộ Y tế

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế đối với lĩnh vực y học cổ truyền.

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng

1. Phạm vi điều chỉnh: Thông tư này quy định về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh và điều trị nội trú ban ngày y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế.

2. Đối tượng áp dụng

a) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước và tư nhân có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với BHXH;

b) Người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền, kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại trong các bệnh viện y học cổ truyền; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học hiện đại và trạm y tế xã.

Điều 2: Giải thích từ ngữ

1. Điều trị nội trú ban ngày là hình thức khám bệnh, chữa bệnh nội trú trên 04 (bốn) giờ trong thời gian làm việc ban ngày từ 07 giờ sáng đến 06 giờ chiều tại các cơ sở có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền, trong đó người bệnh được bố trí giường điều trị nội trú và các dịch vụ chăm sóc người bệnh.

2. Giường điều trị ban ngày là hình thức điều trị nội trú ban ngày cho người bệnh cần theo dõi ít nhất 04 giờ trở lên.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền quy định trong thông tư này là hệ thống bệnh viện y học cổ truyền, khoa y học cổ truyền trong bệnh viện công lập nhà nước trực thuộc Bộ, ngành và là hệ thống bệnh viện y học cổ truyền, khoa y học cổ truyền trong bệnh viện công lập nhà nước trực thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và và trạm y tế xã.

Điều 3. Nguyên tắc đăng ký khám bệnh chữa bệnh ban đầu, chuyển tuyến và điều trị nội trú ban ngày y học cổ truyền.

1. Bệnh viện, viện y học cổ truyền đủ điều kiện được nhận đăng đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu bảo hiểm y tế.

2. Bệnh viện, viện y học cổ truyền được tổ chức điều trị nội trú ban ngày cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế và người bệnh không có thẻ bảo hiểm y tế.

3. Thực hiện thí điểm thông tuyến khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền đến bệnh viện y học cổ truyền tuyến tỉnh trong thời gian 06 (sáu) tháng / 01 (một) năm.

Chương II

CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ BAN ĐẦU

Điều 4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Ngoài các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu các tuyến thực hiện theo quy định tại các Điều 3, Điều 4, Điều 5 và Điều 6 của Thông tư 40/2015/TT-BYT, ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Điều 5. Điều kiện khám bệnh, chữa bệnh ban đầu bảo hiểm y tế của bệnh viện, viện y học cổ truyền

1. Bệnh viện, viện y học cổ truyền phải có giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.

2. Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh phải có chứng chỉ hành nghề với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

3. Bệnh viện, viện y học cổ truyền quy định tại khoản 3 Điều 2 Thông tư có Phòng khám đa khoa thì phải có ít nhất 03 (ba) chuyên khoa nội, ngoại, châm cứu – phục hồi chức năng và đơn vị hồi sức cấp cứu trở lên hoặc chuyên khoa nội, ngoại và khoa nhi và đơn vị hồi sức cấp cứu trở lên.

Điều 6. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền.

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền quy định tại Khoản 3 Điều 2 Thông tư này không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Người có hộ khẩu thường trú hoặc có giấy tạm trú có thời hạn đang làm việc trên địa bàn thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại bệnh viện y học cổ truyền trực thuộc Bộ, ngành theo quy định của Bộ Y tế.

Chương III

CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 7. Các hình thức chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật tại các cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền

1. Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

a) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1;

b) Chuyển người bệnh không theo trình tự quy định tại Điểm a khoản này nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng đủ điều kiện theo quy định tại Điểm b khoản 1 Điều 11 Thông tư này.

2. Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Điều 8. Điều kiện chuyển tuyến trong cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị bằng các thủ thuật chỉ được áp dụng tuyến trên, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

3. Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật:

a) Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt;

b) Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

4. Chuyển tuyến giữa các cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh:

a) Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;

b) Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý.

Điều 9. Thí điểm thực hiện thông tuyến khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền đến tuyến tỉnh

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế có quyền được khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền tuyến tỉnh không cần giấy giới thiệu, giấy chuyển tuyến của cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả, bao gồm khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, điều trị nội trú ban ngày và điều trị nội trú đến tuyến tỉnh không cần giấy giới thiệu hoặc chuyển tuyến của cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

2. Thời gian thực hiện thí điểm thông tuyến trong 6 tháng/ 01 năm kể từ thông tư này có hiệu lực

Điều 10. Điều kiện chuyển tuyến trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hiện đại với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế được quyền khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu do người có thẻ đăng ký tại các cơ sở có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền (nơi khám bệnh, chữa bệnh ghi trên thẻ bảo hiểm y tế).

Trường hợp khi cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đủ điều kiện về cơ sở vật chất, năng lực, kỹ thuật, dược liệu, thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu đáp ứng nhu cầu điều trị bằng y học cổ truyền của người bệnh thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải chuyển người bệnh lên tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế ở tuyến xã (tuyến 4) được chuyển tuyến lên bệnh viện y học cổ truyền tuyến tỉnh hạng III (tuyến 3) và lên bệnh viện y học cổ truyền hạng II (tuyến 2) trong trường hợp bệnh viện đa khoa tuyến huyện cùng hạng II hoặc bệnh viện đa khoa tuyến huyện không đáp ứng điều kiện theo Thông tư 01/2014/TT-BYT, ngày 14 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Khoa y học cổ truyền trong bệnh viện nhà nước hoặc chuyển thẳng lên bệnh viện tuyến trung ương (tuyến 1) trong trường hợp bệnh viện y học cổ truyền tỉnh không đáp ứng trong trường hợp bệnh viện y học cổ truyền tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương không đủ năng lực thực hiện dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt.

Trường hợp chuyển tuyến theo yêu cầu của người bệnh thực hiện theo quy định Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ Y tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Trường hợp cấp cứu, trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thực hiện theo quy định tại khoản 4, khoản 5 và khoản 6 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thẩm quyền ký giấy, thủ tục chuyển tuyến, vận chuyển người bệnh trong chuyển tuyến trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo quy định Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ Y tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Sử dụng Giấy chuyển tuyến và Giấy hẹn khám lại trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học hiện đại thực hiện theo quy định tại Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT, ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Chương IV

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BAN NGÀY VÀ NGUYÊN TẮC CHI TRẢ

Điều 11. Tổ chức điều trị nội trú ban ngày

Giường điều trị ban ngày là hình thức điều trị nội trú ban ngày cho người bệnh cần theo dõi ít nhất 04 giờ trở lên trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền cần đáp ứng các yêu cầu sau:

1. Căn cứ năng lực, phạm vi hoạt động chuyên môn, điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền tổ chức triển khai điều trị nội trú ban ngày, công khai công bố trên các phương tiện thông tin đại chúng để người bệnh biết và thông báo bằng văn bản cho cơ quan quản lý nhà nước và Bảo hiểm xã hội cùng cấp.

2. Thời gian khám bệnh, chữa bệnh điều trị nội trú ban ngày từ 07 (bảy) giờ sáng đến 06 (sáu) giờ chiều hằng ngày tại các cơ sở có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền, bao gồm cả ngày lễ, thứ bảy và chủ nhật. Người bệnh phải có mặt tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền tối thiểu 04 (bốn) giờ trong thời gian từ 07 (bảy) giờ sáng đến 06 (sáu) giờ chiều hằng ngày.

3. Mẫu hồ sơ bệnh án sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh điều trị nội trú ban ngày thực hiện theo mẫu bệnh án nội trú quy định của Bộ Y tế, trong đó phải đóng dấu cụm từ « NỘI TRÚ BAN NGÀY » vào góc trên, bên phải của mẫu hồ sơ bệnh án tính từ thời điểm người bệnh được người khám bệnh, chữa bệnh quyết định cho khám bệnh, chữa bệnh điều trị nội trú ban ngày.

Trường hợp các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền có sử dụng bệnh án điện tử thì sử dụng mẫu bệnh án điều trị nội trú ban ngày được ban hành theo quy định của Bộ Y tế.

Điều 12. Quy định trong điều trị nội trú ban ngày

1. Người bệnh được điều trị nội trú ban ngày được thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng điều trị nội trú hằng ngày.

2. Trường hợp diễn biến của người bệnh nặng thêm, người bệnh cần điều trị nội trú thì được chuyển vào điều trị nội trú, hoặc chuyển sang cơ sở y tế khác có năng lực để chữa bệnh cho người bệnh, thời điểm người bệnh được điều trị nội trú tại cơ sở trong khám bệnh, chữa bệnh phải được ghi rõ trong hồ sơ bệnh án để tính chi phí điều trị.

3. Thuốc dùng cho người bệnh điều trị nội trú ban ngày được cấp phát cho người bệnh hằng ngày như điều trị nội trú.

4. Dịch vụ kỹ thuật điều trị nội trú ban ngày cho người bệnh được thực hiện hằng ngày, bao gồm ngày lễ và thứ bảy, chủ nhật.

Điều 13: Nguyên tắc chi trả chi phí dịch vụ kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền

1. Bảo hiểm y tế chi trả chi chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật đối với khám chữa bệnh điều trị nội trú ban ngày thực hiện như hình thức điều trị nội trú và được thanh toán tiền giường điều trị nội trú ban ngày đối với hình thức khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền theo khoa và theo hạng bệnh viện quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên toàn quốc; chi phí giường điều trị nội trú ban ngày được tính trên cơ sở số giường bệnh thực kê.

2. Trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền, kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại, trường hợp người bệnh phải cấp cứu hoặc phải điều trị các bệnh khác kèm theo thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền được sử dụng thuốc, vật tư y tế và các chỉ định điều trị cần thiết phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán đối với các trường hợp này như đối với trường hợp điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

Chương V

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 14. Tổ chức thực hiện

1. Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền, Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Vụ Bảo hiểm y tế và các Vụ, Cục, đơn vị liên quan chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Thông tư này trên phạm vi toàn quốc.

2. Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và cơ quan quản lý nhà nước về y tế của các Bộ, ngành chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Thông tư này tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý.

3. Cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền có trách nhiệm triển khai các nội dung quy định tại Thông tư này, đảm bảo về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực có trình độ chuyên môn để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo công khai bằng hình thức phù hợp việc triển khai tổ chức khám bệnh, chữa bệnh điều trị nội trú ban ngày để người dân biết và báo cáo bằng văn bản để cơ quan nhà nước, bảo hiểm xã hội cùng cấp biết.

Điều 15. Hiệu lực thi hành, điều khoản thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày  01  tháng 01 năm 2017.

2. Thực hiện thí điểm Điều 9 tại Thông tư này trong 06 (sáu) tháng/ 01 (một) năm kể từ ngày thông tư có hiệu lực; sau 06 (sáu) tháng/ 01 (một) năm Bộ Y tế tổ chức đánh giá thực hiện.

3. Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Thông tư này được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung.

Điều 16. Trách nhiệm thi hành

Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền, Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm tổ chức việc thực hiện Thông tư này.

Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền) để xem xét giải quyết./.