|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: 1399/QĐ-BHXH |
Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2014 |
BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014;
Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17/01/2014 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 17/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
Theo đề nghị của Trưởng ban Thực hiện Chính sách bảo hiểm y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015, thay thế Quyết định số 82/BHXH-QĐ ngày 20/01/2010 và Quyết định số 160/BHXH-QĐ ngày 14/02/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Bãi bỏ các quy định khác trái với Quyết định này.
Điều 3. Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi
nhận: |
TỔNG GIÁM ĐỐC |
VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014
của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
Văn bản này quy định về việc thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) trong khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm: Ký và thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (đăng ký ban đầu), chuyển tuyến và thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT; quy trình quản lý, phân bổ và sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT; xây dựng dự toán, cấp, tạm ứng kinh phí và thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; hệ thống biểu mẫu và chế độ thông tin báo cáo.
1. Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh), Bảo hiểm xã hội các quận, huyện, thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là BHXH huyện).
2. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
3. Các cơ quan, đơn vị, tổ chức (sau đây gọi chung là đơn vị); các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân (sau đây gọi chung là cơ sở giáo dục quốc dân) và cá nhân có liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Điều 3. Trách nhiệm quản lý và tổ chức thực hiện
1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam
a) Cấp và quản lý mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT; cập nhật và thông báo trên mạng nội bộ của ngành BHXH danh sách các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT đủ điều kiện đăng ký ban đầu.
b) Hướng dẫn BHXH tỉnh lập dự toán và thẩm định dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của toàn ngành; phân bổ và điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh; kiểm tra việc thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm.
c) Xác định và chuyển kinh phí chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thông báo 20% phần quỹ chưa sử dụng hết của địa phương từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2020 (nếu có) khi địa phương có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm (kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh).
d) Thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm của BHXH tỉnh.
đ) Quản lý và điều tiết quỹ dự phòng BHYT.
2. Bảo hiểm xã hội tỉnh
a) Phối hợp với Sở Y tế
- Xác định và lập danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT, đăng ký ban đầu theo quy định của Bộ Y tế;
- Xác định đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT đăng ký ban đầu phù hợp với năng lực cung cấp dịch vụ y tế và khả năng cân đối nguồn quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu trên địa bàn;
- Hướng dẫn việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các cơ sở y tế trên địa bàn và khu vực giáp ranh giữa các tỉnh.
b) Phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính: Xây dựng kế hoạch sử dụng 20% phần kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh, trình Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt và báo cáo Hội đồng nhân dân tỉnh.
c) Tham gia hội đồng thẩm định kế hoạch đấu thầu, tổ chức xây dựng hồ sơ mời thầu, tổ xét thầu và tổ thẩm định kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định của pháp luật.
d) Hướng dẫn BHXH huyện lập dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại tỉnh. Giao kế hoạch và chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại BHXH huyện.
đ) Thẩm định số liệu quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh hằng quý, năm của BHXH huyện.
e) Ký hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với cơ sở giáo dục quốc dân.
g) Ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế không phân cấp cho BHXH huyện; thẩm định điều kiện thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật tuyến tỉnh, tuyến Trung ương thực hiện tại cơ sở y tế giao BHXH huyện ký hợp đồng; thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 16 Quy định này.
h) Căn cứ nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng trong năm theo kế hoạch được BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh quản lý và sử dụng như sau:
- Trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị có bộ phận y tế đủ điều kiện nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý thu BHYT;
- Chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH huyện;
- Xác định và tạm ứng kinh phí; thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế do BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng;
- Cân đối điều tiết nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm vi toàn tỉnh.
i) Tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT; xác định nguyên nhân khi cơ sở y tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, chi vượt tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế khác chuyển đến (trần đa tuyến đến).
k) Quản lý tập trung cơ sở dữ liệu thẻ BHYT, cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh.
l) Tổng hợp, thông báo thanh toán đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh.
m) Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ các trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến).
a) Xác định và trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các cơ sở giáo dục quốc dân và các đơn vị đủ điều kiện theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/2014/TT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT, được BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT.
b) Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện và tương đương quy định tại Điều 1, Điều 2 Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ các bệnh viện tư nhân).
c) Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các hồ sơ do BHXH tỉnh phê duyệt chuyển về.
d) Giám định và thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các hồ sơ có chi phí đề nghị thanh toán không quá 10 triệu đồng cho một lần khám bệnh, chữa bệnh; Giám định và trả lời kết quả giám định theo yêu cầu của BHXH tỉnh, BHXH huyện khác.
đ) Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT của các đơn vị được BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT.
e) BHXH huyện được phân cấp thực hiện các nội dung quy định tại Điểm b và d, Khoản 3 Điều này khi đáp ứng đủ các điều kiện sau:
- Có ít nhất 01 cán bộ làm công tác giám định có trình độ từ trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên;
- Có 01 cán bộ kế toán được phân công theo dõi công tác thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Điều 4. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ và khả năng cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở y tế, cơ quan BHXH ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế như sau:
a) Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú đối với cơ sở y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;
b) Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú đối với cơ sở y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú.
2. Điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Cơ quan BHXH ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế khi có đủ điều kiện theo quy định tại Điều 42 Luật Khám bệnh, chữa bệnh; đủ hồ sơ theo quy định tại Khoản 2, Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và các quy định pháp luật có liên quan; được BHXH Việt Nam cấp mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT quy định tại Điều 3 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành mã số ghi trên thẻ BHYT.
3. Tổ chức thẩm định trước khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
a) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu hoặc đã tạm ngừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên:
- Phòng Tiếp nhận - Quản lý hồ sơ của BHXH tỉnh hoặc bộ phận một cửa của BHXH huyện (sau đây gọi chung là Bộ phận một cửa) hướng dẫn cơ sở y tế hoàn thiện hồ sơ theo quy định tại Khoản 2, Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, tiếp nhận, chuyển Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) theo thời hạn quy định tại Khoản 3, Điều 9 Quy định về việc tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết các thủ tục hành chính về BHXH, BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1366/QĐ-BHXH ngày 12/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam;
- Trong thời hạn 07 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ ký hợp đồng, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) hoàn thành việc thẩm định điều kiện ký hợp đồng, lập Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số 02/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này. Căn cứ nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT trên địa bàn, số lượng, cơ cấu thẻ và nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để đảm bảo chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế, BHXH tỉnh lập hồ sơ gửi BHXH Việt Nam đề nghị cấp mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Trong thời hạn 07 ngày kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị kèm theo mẫu số 02/BHYT của BHXH tỉnh, BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT) cập nhật thông tin trên mạng nội bộ của ngành BHXH và trả lời bằng văn bản về việc cấp mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b) Đối với cơ sở y tế đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm: Trước ngày 15/11 hằng năm, BHXH tỉnh thông báo bằng văn bản và đề nghị các cơ sở y tế đã thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm trước bổ sung, hoàn thiện hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điểm b, Khoản 2 Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC nếu có sự thay đổi.
c) Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ ký hợp đồng, cơ quan BHXH hoàn thành việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế đủ điều kiện. Trường hợp không ký được hợp đồng, cơ quan BHXH phải có văn bản trả lời cơ sở y tế và nêu rõ lý do.
4. Tổ chức ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
a) Cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở y tế soạn thảo hợp đồng theo mẫu Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, bổ sung các điều khoản cụ thể phù hợp với chức năng, nhiệm vụ, khả năng cung cấp dịch vụ y tế và đặc thù của cơ sở y tế; trách nhiệm bảo đảm quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT; các tài liệu, hồ sơ phục vụ công tác giám định BHYT theo quy định tại Khoản 6 Điều này.
b) Đối với cơ sở y tế tuyến huyện trở lên: Căn cứ chức năng, nhiệm vụ và khả năng cung cấp dịch vụ y tế, cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở y tế nội dung hợp đồng và phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong hợp đồng được ký giữa hai bên.
c) Đối với các cơ sở y tế là nhà hộ sinh, trạm y tế xã đủ điều kiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Cơ quan BHXH và bệnh viện huyện hoặc trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện hoặc cơ sở y tế khác do Sở Y tế phê duyệt thống nhất bổ sung các điều khoản trong hợp đồng về khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại nhà hộ sinh, trạm y tế xã.
d) Đối với phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc bệnh viện huyện hoặc trung tâm y tế huyện: Thực hiện như đối với các khoa của bệnh viện huyện hoặc trung tâm y tế huyện. Căn cứ quy định về chuyên môn, bảng giá dịch vụ y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan BHXH và bệnh viện huyện hoặc trung tâm y tế huyện thống nhất bổ sung các điều khoản trong hợp đồng về khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại phòng khám đa khoa khu vực.
đ) Đối với bộ phận y tế của các đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân (sau đây gọi chung là y tế cơ quan) trừ các đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân đã được cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu, cơ quan BHXH ký hợp đồng trực tiếp với đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân quản lý y tế cơ quan. Trường hợp đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân quản lý y tế cơ quan tương đương trạm y tế xã không thực hiện được việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH ký hợp đồng để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế này thông qua bệnh viện huyện hoặc trung tâm y tế huyện.
5. Hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
a) Đối với cơ sở y tế lần đầu ký hợp đồng hoặc đã tạm dừng hợp đồng từ 06 tháng trở lên: Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày ký đến hết ngày 31/12 của năm ký hợp đồng.
b) Đối với cơ sở y tế đã thực hiện hợp đồng hằng năm: Cơ quan BHXH và cơ sở y tế hoàn thành việc ký hợp đồng năm sau trước ngày 31/12 năm trước. Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày 01/01 đến hết ngày 31/12 của năm.
6. Hồ sơ, tài liệu, thông tin phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế
a) Danh mục dịch vụ kỹ thuật sử dụng tại cơ sở y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
b) Bảng giá dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
c) Bảng giá dịch vụ kỹ thuật do cơ sở y tế quy định theo thẩm quyền.
d) Danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng hình thức hợp pháp khác sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế; các mặt hàng thuốc và giá đề nghị thanh toán BHYT do cơ sở y tế tự bào chế (nếu có).
đ) Đề án, hồ sơ liên doanh, liên kết thực hiện dịch vụ kỹ thuật, hợp đồng làm việc hoặc hợp đồng lao động giữa cơ sở y tế và người hành nghề (nếu có); Quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện đề án chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới.
e) Các biểu thống kê thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
g) Các tài liệu khác liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Khoản 2 Điều 43 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.
Tài liệu, thông tin phục vụ công tác giám định, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được cơ quan BHXH và cơ sở y tế trao đổi bằng văn bản và dữ liệu điện tử.
7. Tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
a) Đối với cơ sở y tế
- Tổ chức đón tiếp, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT;
- Cung ứng dịch vụ y tế theo phạm vi hợp đồng đã ký; trường hợp không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, để người bệnh phải tự mua, cơ sở y tế có trách nhiệm hoàn trả cho người bệnh, tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định;
- Cung cấp hồ sơ, tài liệu phục vụ công tác giám định BHYT theo quy định tại Khoản 6 Điều này; cung cấp hóa đơn, chứng từ cho người bệnh BHYT, ghi rõ các khoản chi người bệnh cùng chi trả, người bệnh tự chi trả;
- Thông báo kịp thời bằng văn bản với cơ quan BHXH những thay đổi liên quan đến việc cung cấp dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư y tế và chức năng nhiệm vụ của cơ sở y tế;
- Hằng tháng và hằng quý, lập danh sách người bệnh khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán áp dụng cho BHXH Việt Nam (lập riêng danh sách người đã hiến bộ phận cơ thể phải điều trị sau khi hiến chưa có thẻ BHYT và danh sách trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT kèm theo bản chụp giấy khai sinh, giấy chứng sinh);
- Quản lý, sử dụng hiệu quả, tiết kiệm nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của pháp luật; trường hợp chi vượt nguồn kinh phí được sử dụng, cơ sở y tế có trách nhiệm thuyết minh nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, vượt trần đa tuyến đến, gửi cơ quan BHXH chậm nhất 30 ngày kể từ ngày hai bên ký biên bản thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b) Đối với cơ quan BHXH
- Phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, phổ biến tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT, giải quyết vướng mắc, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT;
- Thực hiện công tác giám định, tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Thông báo kịp thời bằng văn bản với cơ sở y tế khi có thay đổi về số thẻ và nguồn kinh phí dự kiến được sử dụng trong hợp đồng đã ký;
- Thẩm định và trả lời bằng văn bản về việc thanh toán theo chế độ BHYT đối với những thay đổi liên quan đến việc cung cấp dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư y tế và chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế;
- Hằng quý thẩm định vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, vượt trần đa tuyến đến; thanh toán bổ sung phần chi phí vượt quỹ, chi phí phát sinh ngoài trần đa tuyến đến theo quy định;
- Phối hợp với cơ sở y tế xác định chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến khám bệnh, chữa bệnh năm trước, làm cơ sở xác định trần đa tuyến đến cho năm ký hợp đồng theo quy định tại Khoản 6, Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
8. Quản lý, lưu giữ hồ sơ và báo cáo tình hình ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
a) Phòng Giám định BHYT lưu toàn bộ hồ sơ Hợp đồng; Phòng Kế hoạch - Tài chính lưu 01 bản Hợp đồng.
b) BHXH tỉnh Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số 13/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này về BHXH Việt Nam trước ngày 15/01 hằng năm; báo cáo bổ sung khi có cơ sở y tế mới ký hợp đồng và khi cơ sở y tế có điều chỉnh về phạm vi hoạt động, phân hạng, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Điều 5. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu
1. Cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu khi đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 2, Điều 4 Quy định này và quy định tại Điều 5 Thông tư số 37/2014/TT-BYT.
2. Nơi đăng ký ban đầu
a) Người tham gia BHYT được quyền đăng ký ban đầu theo quy định tại Điều 6 và 7 Thông tư số 37/2014/TT-BYT.
b) Người tham gia BHYT được thay đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.
3. Trình tự đăng ký ban đầu
a) Trước ngày 31/10 hằng năm, Phòng Giám định BHYT chuyển Phòng Thu, Phòng Cấp sổ - thẻ, Phòng Công nghệ thông tin danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện đăng ký ban đầu trên địa bàn tỉnh; báo cáo BHXH Việt Nam danh sách các cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu cho người có thẻ BHYT ngoài tỉnh.
b) Phòng Thu (hoặc bộ phận thu) thông báo danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện đăng ký ban đầu đến các đơn vị tham gia BHYT và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn nơi đăng ký hoặc thay đổi nơi đăng ký ban đầu theo quy định tại Khoản 2 Điều này.
Điều 6. Chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người bệnh có thẻ BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 5, 6 và 7 Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và Điều 8 và 9 Thông tư số 37/2014/TT-BYT.
Cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhân đi có trách nhiệm ghi đầy đủ thông tin trên Giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT; trường hợp chuyển tuyến theo yêu cầu người bệnh, cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhân đi thực hiện theo quy định tại Khoản 5, Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT.
2. Trường hợp chuyển tuyến theo quy định tại Điểm b, Khoản 2, Điều 9 Thông tư số 37/2014/TT-BYT, cơ sở y tế nơi chuyển đi có trách nhiệm thực hiện đúng quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT để người bệnh được hưởng quyền lợi BHYT như các trường hợp chuyển đúng tuyến.
Điều 7. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
- Trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì sử dụng một trong các loại giấy tờ sau: Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân, Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác;
- Trường hợp cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT thì xuất trình Phiếu nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả theo mẫu 01/PH ban hành kèm theo Quyết định số 1366/QĐ-BHXH; trên phiếu ghi đầy đủ các thông tin trên thẻ của người tham gia BHYT; thời hạn sử dụng trong 07 ngày kể từ ngày cấp. Giám đốc BHXH tỉnh hoặc giám đốc BHXH huyện ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu;
- Trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể, chưa làm thủ tục cấp thẻ BHYT, khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình Giấy ra viện trong lần hiến theo quy định tại Điểm a, Khoản 2, Điều 5 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
2. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT: người bệnh phải xuất trình thêm Giấy chuyển tuyến theo quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT.
3. Xuất trình thêm Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm theo mẫu số 05/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này để được miễn phần cùng chi trả trong năm khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG VÀ MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 8. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:
a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.
3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
6. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.
Điều 9. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
g) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
2. Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:
a) Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện quy định tại các Khoản 1, 2, 3, 9 và 10, Điều 2 Thông tư số 37/2014/TT-BYT, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.
3. Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 Điều này.
4. Phần chi phí ngoài phạm vi được hưởng quy định tại Điều 8, chi phí ngoài mức hưởng BHYT quy định tại Khoản 1 và chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú quy định tại Điểm a và b Khoản 2 và Khoản 3 Điều 9 Quy định này do người bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế.
5. Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể
a) Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định tại Khoản 1, Điều này.
b) Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng theo quy định tại Điểm b, Khoản 1 Điều này.
c) Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này.
d) Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định tại Khoản 1 Điều này.
đ) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh của hai tỉnh theo quy định tại Khoản 2, Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định tại Khoản 1 Điều này.
e) Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định tại Khoản 1, Điều này. Quy định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính quy định tại Điểm d, Khoản 2, Điều 9 Thông tư số 37/2014/TT-BYT.
g) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định tại Khoản 5, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này. Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có).
h) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tế công lập cùng hạng.
i) Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
k) Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
QUẢN LÝ, PHÂN BỔ, SỬ DỤNG QUỸ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 10. Quản lý, sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
a) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bằng 90% tổng số thu BHYT, tính theo mức đóng BHYT quy định tại Điều 2 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP và tổng số thẻ BHYT có giá trị sử dụng trong năm (sau đây gọi tổng số thu BHYT được sử dụng trong năm).
b) BHXH Việt Nam quản lý tập trung quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT, chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH tỉnh để sử dụng như sau:
- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện;
- Trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh, sinh viên tại các cơ sở giáo dục quốc dân và cho người tham gia BHYT tại các đơn vị có bộ phận y tế đủ điều kiện nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
2. Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
a) Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được hình thành từ:
- Phần còn lại của 10% tổng số thu BHYT được sử dụng trong năm sau khi đã trích trừ chi phí quản lý quỹ BHYT và không được thấp hơn 5% tổng số thu BHYT được sử dụng trong năm;
- Tiền sinh lời hằng năm từ hoạt động đầu tư tăng trưởng số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT;
- 80% số tiền kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh trong năm từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% số tiền này từ ngày 01/01/2021;
- Số tiền nợ đóng, truy đóng BHYT của các năm trước thu được trong năm;
- Số tiền phạt do chậm đóng BHYT theo quy định tại Điểm a, Khoản 3 Điều 49 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT;
- Số tiền chi cho khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã được quyết toán các năm trước phải thu hồi về quỹ BHYT theo kết luận của cơ quan có thẩm quyền.
b) Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam và được sử dụng để điều tiết, bổ sung nguồn kinh phí thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH tỉnh có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn so chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm.
c) Quỹ dự phòng chưa sử dụng hết được chuyển năm sau tiếp tục sử dụng theo quy định tại Điểm b Khoản này.
Điều 11. Xác định và chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
1. Phòng Thu (hoặc bộ phận thu) hướng dẫn cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị gửi Bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo mẫu số 01/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này cho cơ quan BHXH trước ngày 31/10 hằng năm.
2. Bộ phận một cửa: tiếp nhận bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu của cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị chuyển cho Phòng Thu (hoặc bộ phận thu).
- Đối với cơ sở giáo dục quốc dân: Trong thời gian 02 ngày làm việc, căn cứ số học sinh, sinh viên tham gia BHYT, nhà trường lập danh sách theo mẫu số D03-TS ban hành kèm theo Quyết định 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT, Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác theo mẫu số 03/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; danh sách trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ em là thân nhân của đối tượng quy định tại Điểm a, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT, không phân biệt hộ khẩu thường trú) để xác định số thu BHYT của các đối tượng này, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán) làm căn cứ trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu và chuyển Phòng Cấp sổ, thẻ (hoặc bộ phận cấp sổ, thẻ) để đối chiếu, theo dõi;
- Đối với đơn vị: Hằng tháng, Phòng Thu (hoặc bộ phận thu) có trách nhiệm xác định số tiền đóng BHYT cho người lao động thuộc đối tượng tham gia BHYT, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán).
4. Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán)
a) Tổ chức ký hợp đồng, trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục quốc dân theo mẫu số C84a-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC vào tháng đầu năm học hoặc khóa học; điều chỉnh phần kinh phí tăng, giảm tương ứng với số tiền thu BHYT thực tế và thanh lý hợp đồng theo mẫu số C84b-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC khi kết thúc năm tài chính.
b) Hằng tháng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho đơn vị được Phòng Thu (hoặc bộ phận thu) xác nhận số tiền đã đóng BHYT trong tháng cho người lao động thuộc đối tượng tham gia BHYT.
c) Tổng hợp kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu vào quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh hằng năm tại tỉnh.
5. Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra điều kiện và việc sử dụng kinh phí dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
Điều 12. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
1. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại BHXH tỉnh là số tiền còn lại của 90% số thu BHYT được sử dụng trong năm trên địa bàn tỉnh theo quy định tại Khoản 1, Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP.
2. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh phân bổ như sau:
a) Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Khoản 2, Điều 17 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
b) Chuyển cơ sở y tế để chi khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu theo hướng dẫn tại Điều 14 Quy định này.
c) Phần quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại được BHXH tỉnh trực tiếp quản lý gồm:
- 55% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú; 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ;
- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại sau khi đã chuyển cho đơn vị có y tế cơ quan tương đương trạm y tế xã để chi khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại đơn vị;
- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại sau khi giao quỹ định suất cho cơ sở y tế thực hiện phương thức thanh toán theo định suất;
- Phần kết dư quỹ định suất còn lại sau khi đã chuyển cho cơ sở y tế sử dụng theo quy định tại Điểm b, Khoản 4, Điều 10 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC; quỹ khám bệnh, chữa bệnh không sử dụng hết tại cơ sở y tế thanh toán theo phí dịch vụ (nếu có);
- 90% số thu của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, đăng ký ban đầu tại tỉnh khác.
Điều 13. Sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh trực tiếp quản lý
Quỹ khám bệnh, chữa bệnh được xác định tại Điểm c, Khoản 2, Điều 12 Quy định này được sử dụng để thanh toán các khoản sau:
1. Chi phí điều trị nội trú của người bệnh BHYT đăng ký ban đầu tại các cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.
2. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài nơi đăng ký ban đầu của người bệnh BHYT đăng ký ban đầu tại y tế cơ quan tương đương trạm y tế xã.
3. Chi phí ngoài quỹ định suất.
4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế ở địa phương khác.
5. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh phát sinh năm trước chưa quyết toán, được BHXH Việt Nam đồng ý đưa vào quyết toán năm nay đối với cơ sở y tế thanh toán theo phí dịch vụ.
6. Điều chỉnh, bổ sung và điều tiết kinh phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng do những nguyên nhân khách quan hoặc bất khả kháng.
Điều 14. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế
1. Xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu
Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu được xác định theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cụ thể như sau:
a) Đối với cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ:
|
Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu |
= |
Tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh |
- |
Tổng số kinh phí trích chi chăm sóc sức khỏe ban đầu trên địa bàn tỉnh |
x |
Tổng số thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế |
|
Tổng số thẻ BHYT trong năm |
||||||
- Tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn xác định theo quy định tại Khoản 1, Điều 12 Quy định này;
- Tổng kinh phí chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu trên địa bàn tỉnh xác định theo quy định tại Khoản 2, Điều 17, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC;
- Tổng số thẻ BHYT trong năm bằng tổng số thẻ BHYT có giá trị sử dụng tại thời điểm cuối mỗi tháng trong năm chia (:) cho 12;
- Số thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế không bao gồm thẻ BHYT do tỉnh khác phát hành; đối với cơ sở y tế được giao nhiệm vụ tổ chức khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã: số thẻ BHYT đăng ký ban đầu bao gồm cả số thẻ tại trạm y tế xã;
- Cơ sở y tế đăng ký ban đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú: Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bằng 45% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế;
- Cơ sở y tế đăng ký ban đầu thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú và nội trú: Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bằng 90% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế.
b) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu, áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ được xác định từng quý như sau:
- Trước ngày 05 tháng đầu mỗi quý, Phòng Thu chủ trì, phối hợp với Phòng Cấp sổ, thẻ xác định tổng số thẻ BHYT bình quân quý trước trên địa bàn tỉnh; số thẻ đăng ký ban đầu trong quý của từng cơ sở y tế trên địa bàn và số thu BHYT quý trước của tỉnh theo mẫu số B05-TS ban hành kèm theo Quyết định số 1111/QĐ-BHXH, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính và Phòng Giám định BHYT. Trong đó, số thẻ BHYT bình quân quý trước bằng tổng số thẻ BHYT tại thời điểm cuối mỗi tháng quý trước chia (:) cho 3;
- Căn cứ mẫu số B05-TS nêu trên, Phòng Kế hoạch - Tài chính chủ trì, phối hợp với Phòng Giám định BHYT xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT (sau khi trừ đi phần kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu) và thông báo cho cơ sở y tế kinh phí được sử dụng trong kỳ và chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được đưa vào quyết toán theo mẫu số C81-HD ban hành kèm theo Thông tư 178/2012/TT-BTC trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế.
- Quý 4 hằng năm, Phòng Kế hoạch - Tài chính điều chỉnh quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT, thông báo cho cơ sở y tế nếu có thay đổi. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh cả năm bằng tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh các quý trong năm.
c) Đối với cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo định suất
- Quỹ định suất được xác định theo quy định tại Khoản 2 và 3, Điều 10 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC;
- Suất phí được tính riêng theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú được quyết toán;
- Cuối năm, căn cứ vào hệ số điều chỉnh do BHXH Việt Nam thông báo và số chi ngoài định suất thực tế phát sinh trong năm, Phòng Giám định BHYT phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính điều chỉnh quỹ định suất tại cơ sở y tế;
- Hằng năm, sau khi hoàn thành quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, Phòng Giám định BHYT có trách nhiệm tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật làm căn cứ xác định suất phí năm sau.
2. Quản lý, sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu
a) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế được sử dụng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT đăng ký ban đầu, điều trị tại đơn vị hoặc tại các cơ sở y tế khác, kể cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH và chi phí vận chuyển (nếu có).
b) Quỹ định suất được cơ sở y tế quản lý, chủ động sử dụng theo quy định tại Khoản 4, Điều 10 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC để cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT, cơ sở y tế không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi được hưởng của người bệnh có thẻ BHYT.
c) Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm trước được BHXH Việt Nam đồng ý thanh toán năm nay thì quyết toán vào quỹ định suất năm nay của cơ sở y tế.
3. Kinh phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, y tế cơ quan
a) Kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã được trích từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở y tế được giao nhiệm vụ tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các trạm y tế xã trên địa bàn quản lý theo quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
b) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại y tế cơ quan tương đương trạm y tế xã tối thiểu bằng 10% và không vượt quá 20% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú tính trên số thẻ đăng ký ban đầu tại y tế cơ quan, được sử dụng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho người lao động của đơn vị đăng ký ban đầu và khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại đó.
TẠM ỨNG VÀ THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 15. Tạm ứng kinh phí và thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở y tế
a) Ngay khi nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế (theo mẫu số 79a-HD, 80a-HD, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) lập Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số 12/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán).
Trong vòng 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được mẫu số 12/BHYT, Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán) tạm ứng cho cơ sở y tế một lần bằng 80% số chi theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế.
b) Quy trình tạm ứng kinh phí
- Chậm nhất ngày 05 tháng đầu mỗi quý, Ban Tài chính - Kế toán tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH tỉnh tối thiểu bằng 80% số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã được quyết toán của quý trước quý liền kề;
- Chậm nhất ngày 17 tháng đầu mỗi quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh theo mẫu số 12/BHYT, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính sách BHYT);
- Trong vòng 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được mẫu số 12/BHYT của BHXH tỉnh, Ban Tài chính - Kế toán cân đối với số kinh phí đã tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm ứng cho BHXH tỉnh bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế.
2. Chuyển kinh phí thanh toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a) Chậm nhất ngày 15 tháng thứ hai mỗi quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính chủ trì, xác định kinh phí được sử dụng, phối hợp với Phòng Giám định BHYT xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quyết toán, lập Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT hàng quý theo mẫu số 15/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này, gửi BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính sách BHYT).
b) Trong vòng 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được báo cáo theo mẫu số 15/BHYT của BHXH tỉnh, Ban Tài chính - Kế toán cấp đủ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để BHXH tỉnh hoàn thành việc thanh toán với các cơ sở y tế.
c) Trong vòng 05 ngày kể từ ngày nhận được kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh phải hoàn thành việc thanh toán với các cơ sở y tế và báo cáo bằng văn bản về BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán).
3. Thanh, quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế
Căn cứ các điều khoản ghi trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được ký hằng năm, hóa đơn chứng từ theo quy định của Bộ Tài chính, cơ quan BHXH thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế theo quy định tại các Điểm a, b và c, Khoản 2, Điều 32 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT, cụ thể như sau:
a) Hằng tháng, Phòng Giám định BHYT nhận danh sách người bệnh BHYT khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán tháng trước của cơ sở y tế kèm theo dữ liệu điện tử theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC; Thống kê tổng hợp vật tư y tế được quỹ BHYT thanh toán riêng sử dụng cho bệnh nhân BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo quý theo mẫu số 19/BHYT, Thống kê tổng hợp thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo quý theo mẫu số 20/BHYT và Thống kê tổng hợp dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo mẫu số 21/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này để giám định, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
b) Hằng quý, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) thực hiện:
- Lập danh sách người bệnh BHYT khám bệnh, chữa bệnh được duyệt theo mẫu số C79b-HD và C80b-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC; chuyển danh sách khám bệnh, chữa bệnh của trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT kèm theo bản chụp giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh, danh sách khám bệnh, chữa bệnh của người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT cho Phòng Cấp sổ, thẻ (hoặc bộ phận cấp sổ, thẻ) để thực hiện theo quy định tại Điểm b, Khoản 2 hoặc Điểm b, Khoản 3, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC;
- Tổng hợp và phân bổ chi phí khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đi nội tỉnh trong quý, đa tuyến đi ngoại tỉnh quý trước để quyết toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
- Trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý, gửi toàn bộ dữ liệu điện tử và mẫu số 14/BHYT, 19/BHYT, 20/BHYT và 21/BHYT về BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT); gửi dữ liệu điện tử và mẫu số 19/BHYT, 20/BHYT và 21/BHYT về BHXH Việt Nam (Ban Dược và Vật tư y tế).
c) Hằng quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán) chủ trì, phối hợp với Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) thực hiện các nội dung sau:
- Xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT, số tiền tạm ứng, quyết toán với cơ sở y tế trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng và trần đa tuyến đến trong kỳ;
- Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở y tế, thông báo kết quả giám định cho cơ sở y tế theo mẫu số C79b-HD, C80b-HD, C81-HD, C82-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC;
- Trong 10 ngày kế tiếp, tổ chức ký biên bản quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số C82-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC và hoàn thành việc thanh toán với cơ sở y tế.
4. Thanh, quyết toán tại cơ sở y tế vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh
a) Đối với cơ sở y tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng trong quý: trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được bản thuyết minh của cơ sở y tế, Phòng Giám định BHYT chủ trì, phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính và các phòng có liên quan tổ chức thẩm định, xác định nguyên nhân. Chi phí vượt quỹ do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng được đưa vào quyết toán quý kế tiếp; cơ sở y tế vượt quỹ định suất do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng được thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ.
b) Chi phí vượt quỹ tại cơ sở y tế được điều chỉnh, bổ sung hằng quý, từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT còn lại đối với cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú; từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại đối với cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú. Trường hợp sau khi điều chỉnh mà vẫn thiếu, BHXH tỉnh điều tiết quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại địa phương để thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế; nếu vẫn không đủ để điều tiết, BHXH tỉnh báo cáo kết quả thẩm định nguyên nhân vượt quỹ về BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết.
c) BHXH tỉnh có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm phải báo cáo BHXH Việt Nam kết quả thẩm định vượt quỹ tại từng cơ sở y tế trước ngày 30/4 năm sau.
d) Trước ngày 30/8 hằng năm, Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan tổ chức kiểm tra, thẩm định nguyên nhân vượt quỹ theo báo cáo của BHXH tỉnh; tổng hợp trình Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam xem xét, phê duyệt việc sử dụng quỹ dự phòng để bổ sung phần chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh của BHXH tỉnh, chuyển Ban Tài chính - Kế toán.
đ) Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phê duyệt cấp bổ sung kinh phí thanh toán vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, Ban Tài chính - Kế toán phải hoàn thành việc chuyển kinh phí cho BHXH tỉnh.
e) Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được kinh phí thanh toán vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH Việt Nam cấp, BHXH tỉnh phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở y tế và báo cáo bằng văn bản về BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán).
1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp
Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 14 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp
Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Điều 15 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC; giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ.
3. Mức thanh toán trực tiếp
Mức thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 16, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, cụ thể như sau:
a) Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trong tình trạng cấp cứu: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản 2, Điều 9 Quy định này.
b) Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, không trong tình trạng cấp cứu: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản 2, Điều 9 Quy định này nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
c) Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, không xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định: Thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản 2, Điều 9 Quy định này.
4. Tổ chức thanh toán trực tiếp
a) Bộ phận một cửa
- Tiếp nhận, kiểm tra, hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT cư trú trên địa bàn huyện cung cấp đầy đủ hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định tại Khoản 2, Điều này; trực tiếp sao chụp các tài liệu theo quy định tại Khoản 9, Điều 8, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, đối chiếu bản gốc và ký xác nhận vào các bản sao tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp, viết phiếu hẹn trả lời kết quả cho người đề nghị thanh toán;
- Chuyển hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp cho Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) ngay trong ngày làm việc.
b) Phòng Giám định BHYT
- Trong vòng 02 ngày làm việc, lập Phiếu yêu cầu giám định theo mẫu số 07/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài địa bàn tỉnh;
- Trong thời hạn 25 ngày phải hoàn thành việc giám định; trả lời kết quả giám định cho cơ quan BHXH nơi yêu cầu giám định, kèm theo Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ban hành theo Quyết định số 3455/QĐ-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế;
- Trong thời hạn 03 ngày kể từ ngày có kết quả giám định, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) phải hoàn thành việc lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số C78-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận giám định).
c) Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán)
- Trong thời hạn 02 ngày kể từ ngày nhận được mẫu số C78-HD, kiểm tra tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ và hoàn thiện hồ sơ thanh toán trực tiếp, chuyển Bộ phận một cửa thực hiện chi trả cho người bệnh BHYT;
- Định kỳ hàng quý, tổng hợp chi phí thanh toán trực tiếp, chuyển Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) để trừ vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế nơi đăng ký ban đầu hoặc thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh.
5. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau; cơ sở y tế không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, để người bệnh tự mua có trách nhiệm hoàn trả tiền cho người bệnh; tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định. BHXH tỉnh thông báo quy định này để người tham gia BHYT biết và được đảm bảo đầy đủ quyền lợi BHYT.
1. Nguyên tắc thanh toán đa tuyến
a) Thanh toán đa tuyến nội tỉnh được thực hiện đối với chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, điều trị tại các cơ sở y tế ngoài nơi đăng ký ban đầu trên địa bàn tỉnh.
b) Thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh được thực hiện đối với chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, điều trị tại các cơ sở y tế ngoài địa bàn tỉnh.
c) Thanh toán đa tuyến kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu khi học sinh, sinh viên có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, học tập ngoài địa bàn tỉnh.
2. Thanh toán đa tuyến đến tại cơ sở y tế
a) Thanh toán đa tuyến đến tại cơ sở y tế đối với các trường hợp quy định tại Điểm a và b, Khoản 1 Điều này. Trần đa tuyến đến được xác định theo quy định tại Khoản 6, Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
Đối với các cơ sở y tế lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trần đa tuyến đến được xác định căn cứ chi phí bình quân năm trước theo chuyên khoa tương ứng tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn.
Trường hợp cơ sở y tế chi vượt trần đa tuyến đến, trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo thuyết minh của cơ sở y tế, Phòng Giám định BHYT chủ trì, phối hợp với các phòng có liên quan thẩm định, xác định nguyên nhân. Phần chi phí phát sinh ngoài trần đa tuyến đến (nếu có) được quyết toán vào quý kế tiếp.
Cuối năm, cơ quan BHXH thực hiện bù trừ thanh toán đa tuyến đến giữa các quý trong năm; điều chỉnh thanh toán đa tuyến đến phát sinh trong năm với cơ sở y tế. Phần chi vượt trần còn lại không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
3. Thông báo thanh toán đa tuyến nội tỉnh
a) Chậm nhất 25 ngày kể từ ngày nhận được dữ liệu điện tử và mẫu số C79a-HD, C80a-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC của cơ sở y tế, BHXH huyện hoàn thành việc giám định, chuyển Phòng Giám định BHYT Thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế theo mẫu số 14/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này và toàn bộ dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh đã giám định tại cơ sở y tế được phân cấp.
b) Chậm nhất 05 ngày kể từ ngày nhận được dữ liệu và báo cáo của BHXH huyện, Phòng Giám định BHYT tập trung dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh toàn tỉnh, kiểm tra, đối chiếu với dữ liệu thẻ BHYT do tỉnh phát hành; từ chối quyết toán hoặc yêu cầu giám định lại đối với các trường hợp đề nghị thanh toán nhưng không đầy đủ thông tin hoặc thông tin không chính xác; thông báo thanh toán đa tuyến nội tỉnh cho BHXH huyện để trừ vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng tại cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu.
4. Thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
a) Trước ngày 15 tháng thứ hai mỗi quý, BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam (Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc) Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh theo mẫu số 11/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này và dữ liệu điện tử;
b) Trước ngày 30 tháng thứ hai mỗi quý, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc phải hoàn thành việc thẩm định, thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh cho BHXH tỉnh theo mẫu số C88-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC kèm theo dữ liệu điện tử; từ chối thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh đối với các trường hợp đề nghị thông báo đa tuyến nhưng không đầy đủ thông tin hoặc thông tin không chính xác.
c) BHXH tỉnh nơi phát hành thẻ nhận được thông báo đa tuyến ngoại tỉnh thực hiện kiểm tra dữ liệu của người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại tỉnh với dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh tại tỉnh và dữ liệu phát hành thẻ BHYT; đề nghị giám định lại đối với các trường hợp thẻ BHYT không có trong dữ liệu thẻ đã phát hành, chuyển tuyến hoặc thời gian điều trị không hợp lý; phân bổ chi phí thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh để trừ vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu.
5. Giám định lại thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
a) Trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận được thông báo đa tuyến, BHXH tỉnh nơi phát hành thẻ phải hoàn thành kiểm tra dữ liệu đa tuyến và gửi yêu cầu giám định lại (nếu có) cho BHXH tỉnh đến và Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc.
b) Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được đề nghị giám định lại của BHXH tỉnh nơi phát hành thẻ, BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến khám bệnh, chữa bệnh phải trả lời bằng văn bản;
Trường hợp cơ sở y tế nơi điều trị không chứng minh được tính chính xác của các trường hợp yêu cầu giám định lại thì trừ vào số chi đã quyết toán với cơ sở y tế đồng thời đề nghị giảm trừ thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh vào quý gần nhất;
c) Trường hợp BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến khám bệnh, chữa bệnh không trả lời yêu cầu giám định lại, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc thực hiện việc điều chỉnh giảm đa tuyến vào quý kế tiếp.
d) Trước ngày 31/03 hằng năm, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc có trách nhiệm tổng hợp thông báo đa tuyến ngoại tỉnh năm trước, gửi BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính sách BHYT) đồng thời gửi BHXH tỉnh làm căn cứ điều chỉnh quyết toán đa tuyến ngoại tỉnh với cơ sở y tế đăng ký ban đầu và tổng hợp vào quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh của BHXH tỉnh.
HỆ THỐNG CHỨNG TỪ, BIỂU MẪU VÀ CHẾ ĐỘ THÔNG TIN BÁO CÁO
Điều 18. Hệ thống biểu mẫu, chứng từ
Hệ thống biểu mẫu chứng từ sử dụng để tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:
1. Các biểu mẫu do Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hành.
Các mẫu số C78-HD, C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD, C81-HD, C82-HD, C86-HD ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC được điều chỉnh một số chỉ tiêu tại Phụ lục số 02 ban hành theo Quyết định này.
2. Các biểu mẫu và hướng dẫn ghi chép do BHXH Việt Nam ban hành tại Phụ lục số 01 kèm theo Quyết định này.
Điều 19. Chế độ thông tin báo cáo
1. Cơ quan BHXH, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và các đơn vị có sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu có trách nhiệm thực hiện đầy đủ chế độ thông tin, báo cáo bằng văn bản, dữ liệu điện tử theo quy định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của thông tin, báo cáo.
2. Cơ quan BHXH lưu trữ hồ sơ theo quy định của pháp luật.
Điều 20. Điều khoản tham chiếu
Trường hợp các văn bản quy phạm pháp luật được dẫn chiếu trong Quy định này được thay thế, sửa đổi, bổ sung thì áp dụng theo các văn bản thay thế, sửa đổi, bổ sung./.
(Tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Quyết định số: 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
1. Hệ thống biểu mẫu thống kê BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh gồm các biểu mẫu do Bộ Y tế, Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam ban hành.
2. Báo cáo phải có đầy đủ chữ ký, tên, đóng dấu của đơn vị lập và thống nhất với số liệu trên dữ liệu điện tử; Báo cáo nhiều hơn một trang phải đóng dấu giáp lai giữa các trang. Thời điểm nhận báo cáo tính từ ngày nhận được văn bản và dữ liệu điện tử.
3. BHXH tỉnh tiếp nhận cơ sở dữ liệu thống kê khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở y tế lập theo hướng dẫn tại Công văn 808/BHXH-CSYT ngày 04/03/2013 về việc hướng dẫn định dạng dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh báo cáo theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC và Công văn số 3131/BHXH-CSYT ngày 26/8/2014 về việc chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh; sử dụng phần mềm thống kê do BHXH Việt Nam ban hành để quản lý dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện các báo cáo theo quy định.
4. Các biểu do BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam được gửi đồng thời bằng văn bản và dữ liệu điện tử.
BHXH các tỉnh thực hiện việc tiếp nhận và chuyển dữ liệu về BHXH Việt Nam qua các địa chỉ sau:
- Ban Thực hiện chính sách BHYT
Thư điện tử: khtonghop.thcsbhyt@vss.gov.vn
Dữ liệu điện tử: ftp://ftp.vssic.gov.vn
- Ban Tài chính - Kế toán
Thư điện tử: banchi@vss.gov.vn
- Ban Dược và Vật tư y tế
Thư điện tử: duocvtyt@vss.gov.vn
- Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc
Dữ liệu điện tử: ftp://ftp.vssic.gov.vn
II. Hướng dẫn nội dung, phương pháp lập và sử dụng biểu mẫu
1. Mẫu số 01/BHYT: Bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
a. Mục đích: Là cơ sở để xem xét trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân.
b. Trách nhiệm lập: Đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân lập bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo điều kiện quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC gửi cơ quan BHXH trước ngày 31/10 hằng năm.
c. Phương pháp lập:
(1): Ghi tên đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân.
(2): Ghi mã số đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân do cơ quan BHXH cấp.
(3): Ghi tên cơ quan BHXH nơi được phân cấp quản lý thu tại đơn vị.
Về nhân lực y tế: Ghi đầy đủ họ tên, chức danh người làm công tác y tế chuyên trách hoặc hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên, có trình độ tối thiểu là trung cấp y.
Về cơ sở vật chất: Ghi cụ thể điều kiện về cơ sở vật chất phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xử trí ban đầu.
2. Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục đích: Cơ quan BHXH thẩm định các điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế đề nghị ký hợp đồng lần đầu hoặc ký lại sau khi đã tạm ngừng hợp đồng.
b. Trách nhiệm lập: Cơ quan BHXH phối hợp với Sở Y tế hoặc trực tiếp thẩm định, khảo sát tại cơ sở y tế để lập biên bản.
c. Phương pháp lập:
Mục I. Thành phần đoàn thẩm định: Ghi đầy đủ các thành viên tham gia.
Đoàn thẩm định do cơ quan BHXH thực hiện hoặc phối hợp với Sở Y tế thực hiện.
Mục II. Thông tin về cơ sở y tế: Ghi theo Giấy phép hoạt động.
Mục III. Nội dung thẩm định:
1. Hồ sơ pháp lý:
- Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh: Ghi số giấy phép, ngày cấp, nơi cấp;
- Hạng: Ghi bằng chữ in hoa ĐB hoặc bằng số 1, 2, 3, 4 tương ứng với hạng đặc biệt hoặc hạng I, II, III, IV theo quyết định của cấp có thẩm quyền, trường hợp chưa phân hạng ghi CH;
- Tuyến: Ghi tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã theo quy định của cấp có thẩm quyền.
2. Cơ sở vật chất, nhân lực:
- Cơ sở vật chất: Khu vực ngoại trú ghi diện tích buồng khám và số bàn khám thực tế tương ứng với từng chuyên khoa; khu vực nội trú ghi diện tích và số giường thực tế; đối với các khoa hoặc bộ phận xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dược ghi có hoặc không;
- Nhân lực: Đối với khu vực khám bệnh, chữa bệnh và bộ phận xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tại cột (4), (5), (6), (7), (8) ghi số lượng bác sỹ và kỹ thuật viên được cấp phép hành nghề tại từng bộ phận, làm việc toàn thời gian và bán thời gian vào các cột tương ứng.
Đối với khoa hoặc bộ phận Dược: Tại cột (5), (6) ghi số lượng dược sỹ đại học, cột (7), (8) ghi số lượng dược sỹ trung học hoặc dược tá vào các cột tương ứng.
Mục IV: Kết luận
Căn cứ kết quả thẩm định thực tế về pháp lý, nhân lực, cơ sở vật chất, đối chiếu hồ sơ cấp giấy phép hoạt động và quy định tại Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đoàn thẩm định xác định cơ sở y tế đủ điều kiện hay chưa đủ điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Trường hợp chưa đủ điều kiện thì ghi rõ lý do.
Biên bản được lập thành 03 bản: 01 bản giao cho cơ quan BHXH tỉnh, 01 bản giao cho cơ sở y tế đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, 01 bản gửi BHXH Việt Nam.
3. Mẫu số 03/BHYT: Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác
a. Mục đích: Kê khai các thông tin của học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác để xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu.
b. Trách nhiệm lập: Cơ sở giáo dục quốc dân lập gửi cơ quan BHXH vào tháng đầu của năm học hoặc khóa học cùng với mẫu D03-TS ban hành kèm theo Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam.
c. Phương pháp lập:
- Ghi đầy đủ họ tên, ngày, tháng, năm sinh của học sinh, sinh viên; lớp đang theo học.
- Mã thẻ BHYT: Ghi đầy đủ mã thẻ BHYT đã cấp cho học sinh, sinh viên.
- Thời hạn sử dụng của thẻ: Ghi theo thời hạn sử dụng trên thẻ BHYT.
- Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: Ghi theo thẻ BHYT.
4. Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bình quân năm ….tại các cơ sở y tế
a. Mục đích. Theo dõi, tổng hợp suất phí, chi phí ngoài định suất/thẻ theo tuyến và chi phí bình quân làm căn cứ tính tổng mức thanh toán đa tuyến đến của từng cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh.
b. Trách nhiệm lập: Phòng Giám định BHYT căn cứ vào kết quả giám định, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm trước để tính toán suất phí, chi phí ngoài định suất/thẻ theo tuyến chuyên môn kỹ thuật và chi phí bình quân ngoại trú, nội trú năm trước của từng cơ sở y tế, báo cáo BHXH Việt Nam trước ngày 31 tháng 3 hằng năm.
c. Phương pháp lập:
Suất phí: Hằng năm, sau khi hoàn thành quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, Phòng Giám định BHYT tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật; chi phí ngoài định suất theo quy định tại Điểm đ, Khoản 2, Điều 10 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT- BYT-BTC để xác định suất phí và chi phí ngoài định suất bình quân trên thẻ tại từng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Chi phí bình quân một đợt điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Chi phí bình quân một đợt điều trị năm trước của các trường hợp đến điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở để xác định trần thanh toán đa tuyến đến, được tính riêng cho khám bệnh ngoại trú và điều trị nội trú.
Đối với các cơ sở y tế có tách riêng khoa để tính trần thì tách riêng dòng cho chuyên khoa đó. Đối với cơ sở y tế chỉ xây dựng trần chung thì ghi trên một dòng.
5. Mẫu số 05/BHYT: Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm
a. Mục đích: Người tham gia BHYT có đủ điều kiện được cấp Giấy này để được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến kế tiếp đến hết năm dương lịch.
b. Trách nhiệm lập: Phòng Cấp sổ, thẻ chủ trì, phối hợp với Phòng Thu, Phòng Giám định BHYT thực hiện việc xác định người tham gia BHYT đủ điều kiện để cấp giấy này.
c. Phương pháp lập:
Bộ phận một cửa tiếp nhận toàn bộ chứng từ xác định thu phần chi phí cùng chi trả của người bệnh, sao chụp thẻ BHYT chuyển Phòng Giám định BHYT.
Phòng Giám định BHYT căn cứ chứng từ thu phần người bệnh cùng chi trả để xác định thời điểm sau ngày ra viện của lần khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến mà người bệnh đã cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở; chuyển Phòng Cấp sổ, thẻ.
Phòng Cấp sổ, thẻ làm thủ tục cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm đối với người tham gia BHYT đã đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định; trường hợp trên thẻ BHYT chưa ghi thông tin về thời điểm tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục, Phòng Cấp sổ, thẻ phối hợp với Phòng Thu xác nhận thời điểm tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục.
Phòng Cấp sổ, thẻ lưu toàn bộ hồ sơ cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm theo quy định, chuyển Giấy chứng nhận cho bộ phận một cửa trả người đề nghị cấp.
6. Mẫu số 06/BHYT: Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục đích: Cung cấp thông tin và liệt kê các chứng từ cần thiết để giải quyết thanh toán trực tiếp cho người tham gia BHYT.
b. Trách nhiệm lập: Người đến làm thủ tục thanh toán trực tiếp lập.
c. Phương pháp lập: Người đến làm thủ tục kê khai chi tiết các thông tin theo mẫu, ghi rõ lý do chưa được hưởng quyền lợi BHYT; liệt kê đầy đủ các chứng từ hợp pháp, hợp lệ gửi kèm.
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra, sao chụp thẻ BHYT, đối chiếu đầy đủ các chứng từ gửi kèm và ký xác nhận.
7. Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định
a. Mục đích: Ghi các nội dung cần giám định làm căn cứ thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b. Trách nhiệm lập: Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
c. Phương pháp lập: Căn cứ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) ghi các thông tin về mã thẻ, giá trị thẻ, nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo các thông tin trên thẻ BHYT, nơi người bệnh đã điều trị, ghi các nội dung cần giám định và các bản sao chứng từ gửi kèm theo.
Đối với trường hợp giám định bệnh nhân nội tỉnh, Giám đốc BHXH tỉnh có thể ủy quyền cho Trưởng phòng Giám định BHYT ký thừa lệnh.
8. Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục đích: Cơ quan BHXH nơi tiếp nhận yêu cầu thông báo kết quả giám định cho cơ quan BHXH nơi đề nghị giám định.
b. Trách nhiệm lập: Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận Giám định).
c. Phương pháp lập: Giám định viên thực hiện giám định trực tiếp trên hồ sơ, bệnh án của người bệnh; ghi đầy đủ thông tin theo mẫu trình Lãnh đạo đơn vị ký trả lời.
Kết quả giám định: Ghi chi tiết tổng số tiền, số tiền thuộc phạm vi quyền lợi BHYT do nguồn quỹ BHYT và do bệnh nhân cùng chi trả, số tiền người bệnh tự trả theo từng khoản chi phí: khám bệnh; ngày giường; xét nghiệm; chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; thủ thuật, phẫu thuật; máu, chế phẩm máu; thuốc, dịch truyền; thuốc thanh toán theo điều kiện, tỷ lệ; dịch vụ kỹ thuật theo điều kiện, tỷ lệ; vật tư y tế thanh toán riêng và các khoản chi khác (nếu có). Trong thời gian Bộ Y tế chưa ban hành danh mục dịch vụ kỹ thuật thanh toán theo điều kiện, tỷ lệ thì ghi dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
Ghi chú: Ghi rõ lý do từng khoản chi phí không được thanh toán BHYT.
Mẫu lập riêng cho mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh, gửi cùng Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú/nội trú của người bệnh (Mẫu 01/BV, 02/BV hoặc 03/TYT ban hành kèm theo Quyết định số 3455/QĐ-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
9. Mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục đích: Thẩm định và xác định nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế.
b. Trách nhiệm lập: Cơ quan BHXH (Phòng Giám định BHYT) chủ trì, phối hợp với Sở Y tế (nếu có) và cơ sở y tế thực hiện.
c. Phương pháp và trách nhiệm ghi chép:
Căn cứ Báo cáo thuyết minh của cơ sở y tế, phân tích các nguyên nhân và các bảng số liệu, tài liệu chứng minh kèm theo; Danh sách, dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế theo mẫu số C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD ban hành kèm theo Thông tư 178/2012/TT-BTC; Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT theo mẫu số 19/BHYT; Thống kê thuốc thanh toán BHYT theo mẫu số 20/BHYT và Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT theo mẫu 21/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này;
Cơ quan BHXH thẩm định, thống nhất với cơ sở y tế lập biên bản xác định nguyên nhân dẫn đến vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng trong kỳ. Biên bản phải thể hiện lần lượt các nguyên nhân chủ quan, khách quan, bất khả kháng.
Trường hợp thay đổi giá dịch vụ y tế: Lập bảng so sánh chi tiết từng loại dịch vụ y tế điều chỉnh giá, thống kê số lượng, giá cũ, giá mới, tổng số tiền vượt quỹ và số tiền đề nghị thanh toán bổ sung.
Trường hợp áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới, có chi phí lớn: Thống kê chi tiết từng loại dịch vụ kỹ thuật mới, số lượng, đơn giá, tổng số tiền vượt quỹ và số tiền đề nghị thanh toán bổ sung (không bao gồm phần chi vượt quỹ đã xác định do nguyên nhân thay đổi giá dịch vụ y tế).
Trường hợp do dịch bệnh bùng phát: Thống kê số trường hợp dịch bệnh tăng thêm so với năm trước, tổng số tiền vượt quỹ tương ứng và số tiền đề nghị thanh toán bổ sung cho các trường hợp này sau khi giảm trừ phần chi phí tăng thêm do thay đổi giá dịch vụ y tế và áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới.
Nguyên nhân tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến: So sánh cơ cấu bệnh tật năm trước và năm nay, thống kê số trường hợp tăng thêm, chi phí tăng thêm.
Trường hợp do tăng chi đa tuyến đi: So sánh số lượt, chi phí chuyển tuyến năm trước và năm nay đối với các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nơi khác do mắc bệnh nặng, bệnh mạn tính ngoài khả năng chuyên môn của cơ sở y tế.
Phân chi phí vượt quỹ do nguyên nhân sau phải giảm trừ phần chi phí đã xác định ở các nguyên nhân trước; chỉ thẩm định các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế, không bao gồm chi phí đa tuyến đến.
10. Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT vượt trần đa tuyến đến được tính ngoài trần
a. Mục đích: Thẩm định và xác định nguyên nhân vượt trần đa tuyến đến tại cơ sở y tế.
b. Trách nhiệm lập: Cơ quan BHXH (Phòng Giám định BHYT) chủ trì, phối hợp với Sở Y tế (nếu có) và cơ sở y tế thực hiện.
c. Phương pháp và trách nhiệm ghi chép:
Căn cứ Báo cáo thuyết minh của cơ sở y tế, phân tích đầy đủ các nguyên nhân và các bảng số liệu, tài liệu chứng minh kèm theo; Danh sách, dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu nơi khác, đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế theo mẫu số C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD ban hành kèm theo Thông tư 178/2012/TT-BTC; Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT theo mẫu số 19/BHYT; Thống kê thuốc thanh toán BHYT theo mẫu số 20/BHYT và Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT theo mẫu 21/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này;
Cơ quan BHXH và cơ sở y tế thống nhất lập biên bản phân tích cụ thể từng nguyên nhân dẫn đến vượt trần đa tuyến đến tương tự như phân tích nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh; xác định rõ chi phí phát sinh ngoài trần và chi phí vượt trần.
11. Mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
a. Mục đích: Tổng hợp số lượt và số tiền thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh hằng quý, đề nghị BHXH Việt Nam thông báo, điều chỉnh thanh toán đa tuyến giữa BHXH các tỉnh.
b. Trách nhiệm lập: BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT) nơi bệnh nhân đến lập và gửi Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (kèm theo dữ liệu điện tử) trước ngày 15 tháng thứ 2 hằng quý.
c. Phương pháp lập
- Biểu này được lập từ dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đa tuyến đến ngoại tỉnh tương ứng với số chi của bệnh nhân ngoại tỉnh đến được tổng hợp để quyết toán trên các mẫu số C82-HD và mẫu số 15/BHYT.
Cột A: Ghi số thứ tự.
Cột B: Ghi tên tỉnh nơi phát hành thẻ BHYT.
Cột C: Ghi mã tỉnh theo quy định tại Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ tướng Chính phủ và Công văn số 628/TCTK-PPCĐ ngày 06/8/2009 của Tổng cục Thống kê. Riêng mã của BHXH Bộ Quốc phòng được ký hiệu bằng mã 97, BHXH Công an nhân dân được ký hiệu bằng mã 98.
Cột (1) đến cột (6) ghi số lượt, số tiền thanh toán đa tuyến các quý trước quý quyết toán trong năm, trong đó:
- Từ cột (1) đến cột (4): Phản ánh điều chỉnh tăng hoặc giảm đa tuyến đến sau khi giám định lại theo yêu cầu của Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc hoặc BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đi hoặc thu hồi theo kết luận của cơ quan có thẩm quyền;
- Cột (5), (6): Phản ánh chi đa tuyến đến của quý trước quý liền kề, đề nghị thông báo thanh toán đa tuyến kỳ này.
Các trường hợp đa tuyến đến năm trước được BHXH Việt Nam đồng ý quyết toán năm nay hoặc điều chỉnh tổng trần đa tuyến đến các quý trong năm (thông báo 1 lần vào cuối năm) được lập riêng 01 mẫu 11/BHYT.
Cột (7) đến cột (12): Phản ánh chi phí khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đến tại kỳ báo cáo được cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở y tế (tương ứng với phần chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại tỉnh đến phát sinh trong kỳ được thanh toán tại mẫu số C82-HD); thanh toán trực tiếp cho người bệnh hoặc thanh toán chăm sóc sức khỏe ban đầu với y tế cơ quan, trường học (tương ứng số theo dõi chi phí khám, chữa bệnh tại cơ quan BHXH mẫu số S85a-BH ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC).
12. Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục đích: làm căn cứ cấp kinh phí tạm ứng cho cơ sở y tế.
b. Trách nhiệm lập:
- Ngay khi nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế, Phòng Giám định BHYT lập mẫu số 12/BHYT của cơ sở y tế đó, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính. Tại vị trí [1] ghi Phòng Kế hoạch- Tài chính và vị trí [2] ghi Trưởng phòng Giám định BHYT.
- Chậm nhất ngày 17 tháng đầu mỗi quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính tổng hợp mẫu số 12/BHYT toàn tỉnh báo cáo về BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính sách BHYT). Tại vị trí [1] ghi BHXH Việt Nam và vị trí [2] ghi Trưởng phòng Kế hoạch - Tài chính.
c. Phương pháp lập
BHXH tỉnh căn cứ đề nghị thanh toán của cơ sở y tế hằng tháng (mẫu số C79a-HD, C80a-HD), tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT quý trước để lập biểu này
- Hàng ngang: Ghi từng cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Hàng dọc:
Cột A, B, C: Ghi lần lượt số thứ tự, tên cơ sở y tế và mã cơ sở y tế
Cột (1): Ghi tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cơ sở y tế đề nghị quyết toán. Cột (1) = cột (2) + cột (3) + cột (4)
Cột (2), (3) và (4): Ghi số chi đề nghị BHXH thanh toán tại cột (14) các dòng A, B và C mẫu số C79a-HD, C80a-HD.
Cột (5): Chi phí đề nghị tạm ứng bằng 80% giá trị cột (1).
13. Mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục đích: BHXH tỉnh báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh hằng năm để cập nhật vào danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của ngành.
b. Trách nhiệm lập: BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT) tổng hợp theo mẫu, báo cáo BHXH Việt Nam cùng với dữ liệu điện tử chậm nhất trước ngày 15 tháng 01 hàng năm.
c. Phương pháp lập
- Hàng ngang: Ghi lần lượt từng cơ sở y tế trực tiếp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Trường hợp cơ sở y tế có ký hợp đồng để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã, y tế cơ quan, phòng khám đa khoa, nhà hộ sinh (cơ sở y tế trực thuộc) thì ghi đầy đủ thông tin các cơ sở y tế trực thuộc ở các dòng kế tiếp.
- Hàng dọc
Cột (2): Ghi tên cơ sở y tế theo Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
Cột (3): Ghi mã cơ sở y tế do BHXH Việt Nam cấp bằng 05 ký tự.
Cột (4): Ghi mã cơ sở y tế ký hợp đồng tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế trực thuộc; ví dụ: trạm y tế xã X tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT thông qua hợp đồng với bệnh viện huyện C thì ghi mã trạm y tế xã X tại cột (3), mã bệnh viện huyện C tại cột (4).
Cột (5): Ghi tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế; bằng số 1, 2, 3 hoặc 4 tương ứng tuyến Trung ương, tỉnh, huyện hoặc xã.
Cột (6): Ghi hạng của cơ sở y tế theo quyết định phân hạng; ghi bằng chữ in hoa ĐB với hạng đặc biệt hoặc CH nếu cơ sở chưa được phân hạng; bằng số 1, 2, 3 hoặc 4 tương ứng với hạng I, II, III hoặc IV.
Cột (7): Ghi loại hình hoạt động; cơ sở y tế công lập ghi số 1, cơ sở y tế ngoài công lập ghi số 2.
Cột (8): Ghi phạm vi hoạt động; cơ sở y tế khám bệnh, chữa bệnh đa khoa ghi số 1, cơ sở y tế chuyên khoa ghi số 2, cơ sở y học cổ truyền ghi số 3.
Cột (9) hoặc (10): Ghi tỷ lệ (%) quỹ khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu thanh toán theo phí dịch vụ hoặc định suất (ghi 45 hoặc 90 tương ứng với quỹ khám bệnh, chữa bệnh xác định tại cơ sở y tế. Riêng y tế cơ quan tương đương trạm y tế xã hoặc trạm y tế xã ghi tỷ lệ cụ thể trong khoảng từ 10 đến 20).
Cột (11) đến cột (15) ghi thông tin về tiếp nhận đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế:
- Cột (11): Ghi số thẻ đăng ký ban đầu cơ sở y tế có khả năng tiếp nhận được theo thống nhất giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh;
- Cột (12): Ghi số thẻ đăng ký ban đầu thực tế tại cơ sở y tế trong quý gần nhất với kỳ báo cáo;
- Cột (13), (14) và (15): Đánh dấu nhân (x) vào cột tương ứng tại cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu đối với trẻ em (có chuyên khoa Nhi), được giao nhiệm vụ chăm sóc bảo vệ sức khỏe cán bộ, tiếp nhận đăng ký ban đầu ngoại tỉnh.
14. Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế
a. Mục đích: Tổng hợp, báo cáo chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú theo từng cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh.
b. Trách nhiệm lập: BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT) lập và báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT) trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý cùng với dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh.
c. Phương pháp lập:
Phòng Giám định BHYT phối hợp với Phòng Công nghệ thông tin tổng hợp dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế trên toàn tỉnh (mẫu số C79b-HD, C80b-HD), phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính tổng hợp dữ liệu thanh toán trực tiếp (mẫu số C78-HD), tập hợp thành cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT tập trung tại tỉnh và lập biểu theo mẫu.
Các chỉ tiêu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT; không bao gồm phần chi phí chênh lệch giữa mức giá thanh toán BHYT và mức giá do cơ sở y tế quy định, chênh lệch khi người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh.
- Hàng ngang: Tổng hợp riêng 2 mục khám bệnh ngoại trú và điều trị nội trú; tại mỗi mục thống kê theo từng cơ sở y tế.
- Hàng dọc:
Cột (1) và (2): Ghi tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến trên địa bàn trong kỳ báo cáo.
Cột (3): Ghi số ngày điều trị.
Cột (4): Tổng chi khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT, bằng tổng giá trị từ cột (5) đến cột (15) và bằng tổng giá trị các cột (16) và (17).
Từ cột (5) đến (10): Ghi các khoản chi phí không áp dụng điều kiện tỷ lệ; gồm xét nghiệm; chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng; thuốc; máu; thủ thuật và phẫu thuật; vật tư y tế thanh toán riêng.
Từ cột (11) đến (13): Ghi các khoản chi phí có áp dụng tỷ lệ, gồm dịch vụ kỹ thuật (trong thời gian chưa ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật thanh toán theo điều kiện tỷ lệ thì ghi dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn); thuốc; vật tư y tế thanh toán riêng.
Cột (14), (15): Ghi tiền khám bệnh/tiền giường; chi phí vận chuyển.
Cột (16): Ghi số tiền người bệnh chi trả bao gồm cùng chi trả, tự trả khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, số tiền tự trả đối với các dịch vụ y tế áp dụng tỷ lệ thanh toán.
Cột (17): Ghi số tiền quỹ BHYT thanh toán.
Cột (18): Ghi số tiền cơ quan BHXH xuất toán theo kết quả giám định, tương ứng với số chênh lệch giữa số tiền cơ sở y tế đề nghị thanh toán (mẫu số C79a-HD, C80a-HD) và cơ quan BHXH thanh toán (mẫu số C79b-HD, C80b-HD).
Các cột (19), (20) và (21): Ghi lần lượt số lượt thanh toán trực tiếp, số tiền BHXH thanh toán và người bệnh chi trả trong phạm vi được hưởng BHYT.
15. Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục đích: BHXH tỉnh tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam tình hình thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT hàng quý; là căn cứ cấp kinh phí để BHXH tỉnh thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế.
b. Trách nhiệm lập: Phòng Kế hoạch - Tài chính chủ trì lập báo cáo gửi BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính sách BHYT) cùng với dữ liệu điện tử chậm nhất ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý. Phòng Giám định BHYT xác định các mục về chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tổng hợp từ mẫu số C79b-HD, C80b-HD, C81-HD; Phòng Kế hoạch - Tài chính đối chiếu các chỉ tiêu quyết toán tổng hợp từ mẫu số C81-HD, C82-HD, xác định kinh phí được sử dụng, cân đối quỹ khám bệnh, chữa bệnh và tình hình sử dụng kinh phí.
c. Phương pháp lập:
- Hàng dọc: Ghi thông tin từ cột (1) đến cột (4).
Cột (1): Từ mã số (1) đến (25) và từ mã số (33) đến (45) ghi số lượt điều trị tương ứng với chỉ tiêu tại cột B; mã số (26) đến (32) ghi số người được tính kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu; mã số (53) ghi tổng số thẻ BHYT bình quân trong quý; mã số (54) đến (58) ghi số thẻ bình quân của từng nhóm đối tượng theo trách nhiệm đóng.
Cột (2): Ghi số tiền tương ứng các chỉ tiêu tại cột B.
Cột (3): Ghi số lượt điều trị lũy kế từ đầu năm. Từ mã số (53) đến (58) ghi số thẻ BHYT bình quân các quý từ đầu năm đến quý báo cáo.
Cột (4): Ghi số tiền lũy kế từ đầu năm đến quý báo cáo.
- Hàng ngang:
Mục I. Chi khám, bệnh, chữa bệnh đã thẩm định tại cơ sở y tế: Phản ánh phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc trách nhiệm chi trả của quỹ BHYT, bao gồm chi phí kỳ trước chưa được quyết toán và số phát sinh trong kỳ. Mã số (1) = (2) + (7); (2) = (3) + (4) và (7) = (8) + (9). Trong đó:
Mã số (3): Phản ánh chi phí khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân nội tỉnh kỳ trước trong năm chưa được quyết toán; được tổng hợp từ mã số (25) và phần chi đa tuyến đến nội tỉnh của mã số (26.1) mẫu số C82-HD của các cơ sở y tế.
Mã số (4): Phản ánh chi phí khám, chữa bệnh của bệnh nhân nội tỉnh phát sinh trong kỳ tại các mẫu số C79b-HD, C80b-HD, bằng tổng mã số (5), (12) và mã số (15) mẫu số C82-HD của các cơ sở y tế.
Mã số (8): Phản ánh chi phát sinh đa tuyến đến ngoại tỉnh kỳ trước chưa quyết toán; được tổng hợp từ phần chi đa tuyến đến ngoại tỉnh mã số (26.2) mẫu số C82-HD của các cơ sở y tế.
Mã số (9): Phản ánh chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong kỳ của bệnh nhân tỉnh khác tại các mẫu số C79b-HD, C80b-HD; bằng tổng mã số (13) và mã số (16) mẫu số C82-HD của các cơ sở y tế.
Mục II. Chi thanh toán trực tiếp: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán trực tiếp trong kỳ theo số liệu của Phòng Kế hoạch - Tài chính được tổng hợp từ số S85a-BH ban hành kèm theo Thông tư 178/2012/TT-BTC. Mã số (12) = (13) + (16), trong đó (13) = (14) + (15), (16) = (17) + (18).
Mục III. Chi khám bệnh, chữa bệnh tỉnh khác thanh toán hộ: Theo thông báo của Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc tại mẫu số C88-HD. Mã số (19) = (20) + (23) + (26).
Mục IV. Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu: Phản ánh phần chi chăm sóc sức khỏe ban đầu đã trích chuyển trong kỳ. Mã số (27) = (28) + (32), trong đó (28) = (29)+ (30)+ (31).
Mục V. Chi khám bệnh, chữa bệnh tại tỉnh đã quyết toán: Mã số (33) = (34) + (37) + (40) + (43).
Mã số (34): Phản ánh chi khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân trong tỉnh và bệnh nhân tỉnh khác đến phát sinh trong kỳ đã quyết toán. Bệnh nhân trong tỉnh bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và đa tuyến nội tỉnh đến. Bệnh nhân tỉnh khác là phần chi đa tuyến đến đã quyết toán, không gồm phần vượt trần đa tuyến đến.
Mã số (37): Phản ánh chi khám bệnh, chữa bệnh kỳ trước, giảm vào quyết toán kỳ này do thu hồi hoặc yêu cầu giám định lại đa tuyến nhưng không chứng minh được.
Mã số (40): Phản ánh chi khám bệnh, chữa bệnh kỳ trước, quyết toán bổ sung trong kỳ này
Mã số (43): Phản ánh chi khám bệnh, chữa bệnh năm trước, quyết toán bổ sung trong kỳ này theo thông báo của BHXH Việt Nam.
Mục VI. Chi khám bệnh, chữa bệnh tại tỉnh chưa quyết toán: Mã số (46) = (47) + (50), trong đó (47) = (48) + (49)
Mã số (48): Phản ánh chi vượt quỹ khám, chữa bệnh được sử dụng chưa quyết toán sau khi đã điều tiết từ phần kinh phí 5% hoặc 10% của đơn vị và kinh phí chung toàn tỉnh.
Mã số (49): Chi vượt trần đa tuyến đến của bệnh nhân nội tỉnh chưa quyết toán.
Mã số (50): Chi vượt trần đa tuyến đến của bệnh nhân ngoại tỉnh chưa quyết toán.
Mục VII. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng trong kỳ: Gồm quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn dư kỳ trước chuyển sang và quỹ khám bệnh, chữa bệnh theo số thẻ được sử dụng kỳ này. Mã số (51) = (52) + (53), mã số (53) được xác định theo hướng dẫn tại Khoản 1, Điều 12 Quy định ban hành đồng thời với hướng dẫn này.
Mục VIII. Cân đối quỹ khám bệnh, chữa bệnh: Mã số (59), là phần kết dư (dương hoặc âm) của quỹ khám bệnh, chữa bệnh sau khi cân đối với chi phí của người bệnh BHYT do tỉnh phát hành thẻ, khám bệnh, chữa bệnh trong tỉnh và tại tỉnh khác. Số chi khám bệnh, chữa bệnh chưa bao gồm kết dư định suất, số chi khám, chữa bệnh năm trước được quyết toán trong năm nay. Mã số (59) = (51)- (2)-(13)-(19)-(28)
Mục IX. Sử dụng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Phản ánh số tiền được BHXH Việt Nam cấp để chi cho khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng trong kỳ. Mã số (60) = (61) + (62) - (63)
- Kinh phí còn dư kỳ trước (61) = (64) kỳ trước.
- Kinh phí được cấp trong kỳ (62): Là số tiền BHXH Việt Nam cấp chi cho khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
- Kinh phí đã sử dụng trong kỳ (63) = Chi đã quyết toán (33).
16. Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT
a. Mục đích: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán BHYT được cơ sở y tế mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu hoặc tự bào chế để sử dụng tại cơ sở y tế cho người tham gia BHYT, là cơ sở quản lý, thanh toán chi phí thuốc BHYT.
b. Trách nhiệm lập: Cơ sở y tế lập, gửi cơ quan BHXH khi ký hợp đồng và điều chỉnh, bổ sung trong thời gian thực hiện hợp đồng. Phòng Giám định tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Dược và Vật tư y tế) bằng dữ liệu điện tử trước ngày 31/3 hằng năm và khi có điều chỉnh, bổ sung.
c. Phương pháp lập:
Mỗi thuốc được thống kê với đầy đủ thông tin từ cột (1) đến cột (13), các thuốc phân loại theo theo các phần, mục trong biểu mẫu.
Cột (1): Số thứ tự thuốc từ 1 đến hết.
Cột (2): Ghi số thứ tự/mã số theo Danh mục thuốc Bộ Y tế ban hành (cột thứ tự “I”, tại Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010 của Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh). Chế phẩm y học cổ truyền thay thế các thuốc có trong danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền của Bộ Y tế thì ghi số thứ tự của thuốc được thay thế.
Cột (3): Ghi tên từng vị thuốc y học cổ truyền có trong thuốc thành phẩm.
Cột (4): Ghi tên thành phẩm của thuốc (tên thuốc được nhà sản xuất đăng ký lưu hành trên thị trường).
Cột (5): Ghi đường dùng, dạng bào chế.
Cột (6): Ghi hàm lượng, nồng độ.
Cột (7): Ghi tên nhà sản xuất thuốc.
Cột (8): Ghi tên nước sản xuất thuốc.
Cột (9): Ghi số đăng ký hoặc số giấy phép nhập khẩu của thuốc do cơ quan có thẩm quyền cấp cùng với năm được cấp phép để trong ngoặc (đối với các thuốc chưa được Cấp số đăng ký), ví dụ: 1556/QLD-KD(2014). Trường hợp thuốc do cơ sở y tế tự bào chế, sản xuất, ghi: “TSX”.
Cột (10): Ghi đơn vị tính nhỏ nhất được chỉ định, cấp phát cho người bệnh.
Cột (11): Ghi giá thuốc theo kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc.
Cột (12): Ghi giá thuốc thanh toán BHYT là giá thuốc do cơ sở y tế nhập.
Cột (13): Ghi chú đối với thuốc quy định giới hạn thanh toán, điều kiện thanh toán, thuốc dấu sao (*) (nếu có).
Đối với các thuốc chế phẩm y học cổ truyền thay thế, thuốc do cơ sở y tế tự bào chế, cơ sở y tế lập thuyết minh lý do thuốc đủ điều kiện thanh toán BHYT, gửi cơ quan BHXH để có cơ sở thống nhất thanh toán.
17. Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT
a. Mục đích: Danh mục các vị thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT được cơ sở y tế mua và/hoặc thực hiện sơ chế/phức chế để sử dụng cho người bệnh BHYT, làm cơ sở quản lý, thanh toán BHYT.
b. Trách nhiệm lập: Cơ sở y tế lập Biểu này khi ký hợp đồng và khi có điều chỉnh, bổ sung trong thời gian thực hiện hợp đồng; Phòng Giám định BHYT tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Dược và Vật tư y tế) bằng dữ liệu điện tử trước ngày 31/3 hằng năm và khi có điều chỉnh, bổ sung.
c. Phương pháp lập:
Cột (1): Số thứ tự vị thuốc từ 1 đến hết.
Cột (2): Số thứ tự của vị thuốc trong danh mục vị thuốc của Bộ Y tế.
Cột (3): Tên vị thuốc.
Cột (4): Ghi “B” đối với thuốc có nguồn gốc Bắc (thuốc không phải của Việt Nam); Ghi “N” đối với thuốc có nguồn sốc Nam.
Cột (5): Ghi tên khoa học của vị thuốc.
Cột (6): Ghi tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm vị thuốc.
Cột (7): Ghi tên nhà sản xuất.
Cột (8): Ghi tên nước sản xuất.
Cột (9): Ghi đơn vị tính theo đơn vị sử dụng cho các thang thuốc (Gram).
Cột (10): Ghi giá nhập của cơ sở y tế theo đơn vị tính.
Cột (11): Ghi tình trạng dược liệu nhập, “C” tương ứng với “chưa sơ chế”; “S” tương ứng với “sơ chế”; “P” tương ứng với “phức chế”.
Cột (12): Ghi yêu cầu sử dụng đối với dược liệu, “S” tương ứng với “sơ chế”; “P” tương ứng với “phức chế”.
Cột (13): Ghi tỷ lệ (%) hư hao trong chế biến. Ví dụ: nếu tỷ lệ hư hao là 10%, thì ghi số 10.
Cột (14): Ghi tỷ lệ (%) hư hao trong bảo quản, cân chia.
Cột (15): Chi phí khác được tính trên một đơn vị tính của vị thuốc (gram) được cơ sở y tế sử dụng trong thang thuốc kê đơn.
Cột (16): Giá đề nghị thanh toán BHYT cột (16)={ cột (10) x 100 /[100- cột (13)-cột (14)]}+ cột(15)
Cột (17): Ghi bộ phận sử dụng của vị thuốc
18. Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu
a. Mục đích: Xác định thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật để điều trị cho người bệnh BHYT.
b. Trách nhiệm lập: Cơ sở y tế lập Biểu này khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và khi có bổ sung, điều chỉnh về thuốc, giá thuốc. Phòng Giám định BHYT tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Dược và Vật tư y tế) bằng dữ liệu điện tử trước ngày 31/3 hằng năm và khi có phát sinh bổ sung.
c. Phương pháp lập:
Cột (1): Số thứ tự của dịch vụ kỹ thuật.
Cột (2): Tên của dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ, hợp chất đánh dấu.
Cột (3): Giá của dịch vụ kỹ thuật chưa bao gồm chi phí của thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu do cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Từ cột (4) đến cột (9): Các chỉ tiêu để tính chi phí của hợp chất đánh dấu sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật.
Cột (4): Tên của hợp chất đánh dấu.
Cột (5): Ghi đơn vị tính (kít hoặc lọ).
Cột (6): Ghi đơn giá của hợp chất đánh dấu.
Cột (7): Định mức sử dụng nhà sản xuất: Ghi định mức sử dụng do nhà sản xuất quy định cho hợp chất đánh dấu đối với từng dịch vụ kỹ thuật.
Cột (8): Định mức sử dụng thực tế bình quân:
Cơ sở y tế tính toán định mức sử dụng thực tế bình quân của kít hợp chất đánh dấu đối với từng dịch vụ kỹ thuật căn cứ vào kỹ thuật của dịch vụ kỹ thuật và số lượng bệnh nhân trực tiếp thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó tại cơ sở y tế. Ví dụ đối với xạ hình SPECT tưới máu cơ tim pha nghỉ, sử dụng hợp chất đánh dấu Methoxyisobytul isonitrin (MIBI), cứ 1 kít MIBI sử dụng được cho 4 bệnh nhân, do vậy định mức sử dụng HCĐD là ¼. Cơ sở y tế ghi con số này vào cột 8 đối với dịch vụ kỹ thuật xạ hình SPECT tưới máu cơ tim pha nghỉ.
Cột (9): Thành tiền Cột (9) = cột (6) x cột (8).
Từ cột (10) đến cột (15): các chỉ tiêu để tính chi phí của thuốc phóng xạ sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật.
Cột (10): Ghi tên của thuốc phóng xạ.
Cột (11): Ghi đơn vị tính của thuốc phóng xạ.
Cột (12): Ghi đơn giá của thuốc phóng xạ (theo giá mua của cơ sở y tế).
Cột (13): Ghi liều sử dụng bình quân của thuốc phóng xạ sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật.
Cột (14): Ghi tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân của thuốc phóng xạ. Cơ sở y tế xây dựng tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ thực tế bình quân dựa vào tốc độ phân rã chất phóng xạ, nguồn cung ứng chất phóng xạ, chu kỳ nhập chất phóng xạ và lưu lượng người bệnh sử dụng thuốc phóng xạ thực tế tại cơ sở y tế. Ví dụ đối với I-131, căn cứ vào thời gian phân rã T1/2 là 8 ngày, nếu cơ sở y tế nhập về với chu kỳ 15 ngày, thì vào ngày đầu tiên tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ là 100% nhưng sau 8 ngày tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ còn 50% (do bị phân rã 50%) và sau 16 ngày tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ còn 25% (do 50% còn lại tiếp tục bị phân rã tiếp 50%), căn cứ trên lượng bệnh nhân sử dụng thuốc, cơ sở y tế xác định tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ thực tế bình quân của I-131 là 50% thì sẽ ghi vào cột (14) tương ứng với I-131 là 50%.
Cột (15): Thành tiền chi phí chất phóng xạ = cột (12) x cột (13): cột (14).
Cột (16): Thành tiền chi phí giá dịch vụ kỹ thuật bao gồm cả chi phí thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu = cột (3) + cột (9) + cột (15).
19. Mẫu số 19/BHYT: Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT
a. Mục đích: Thống kê chi tiết các vật tư y tế sử dụng cho người bệnh BHYT hằng quý, làm căn cứ thanh toán BHYT.
b. Trách nhiệm lập: Cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập Biểu này trước ngày 5 tháng đầu mỗi quý, chuyển cơ quan BHXH (chỉ thống kê các vật tư y tế thanh toán riêng ngoài giá dịch vụ y tế). Phòng Giám định BHYT tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Dược và Vật tư y tế) bằng dữ liệu điện tử trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý.
c. Hướng dẫn ghi chép:
Cột (1): Ghi số Quyết định và số thứ tự trong danh sách kèm theo Quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu, cách nhau bằng dấu chấm (.); ví dụ thuốc số thứ tự 10 trong Quyết định số 1955/QĐ-SYT được ghi như sau: 1955.10
Cột (2): Ghi mã số theo danh mục vật tư y tế do Bộ Y tế ban hành.
Cột (3): Ghi chính xác tên vật tư y tế theo Danh mục do Bộ Y tế ban hành.
Cột (4): Ghi tên thương mại của vật tư y tế
Cột (5) đến cột (7): Ghi lần lượt quy cách, đơn vị tính, giá mua vào. Giá mua vào ghi theo hóa đơn. Đối với vật tư y tế có thay đổi giá trong quý thì mỗi lần thay đổi ghi một dòng.
Cột (8) và (9): Ghi số lượng sử dụng trong điều trị ngoại trú hoặc nội trú
Cột (10): Ghi giá thanh toán BHYT
Cột (11): Ghi tổng số tiền thanh toán BHYT. Cột (11)= [(8) + (9)] x (10)
Báo cáo tổng hợp của BHXH tỉnh bổ sung cột (12) và ghi mã cơ sở y tế.
20. Mẫu số 20/BHYT: Thống kê thuốc thanh toán BHYT
a. Mục đích: Thống kê chi tiết các thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế hàng quý làm căn cứ thanh toán chi phí thuốc BHYT.
b. Trách nhiệm lập: Cơ sở y tế lập biểu này chuyển cơ quan BHXH trước ngày 5 tháng đầu mỗi quý, làm cơ sở xác định chi phí vật tư y tế thanh toán BHYT. Phòng Giám định BHYT tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Dược và Vật tư y tế) bằng dữ liệu điện tử trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý.
c. Phương pháp lập: Cơ sở y tế tổng hợp thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT đã thống kê chi tiết trên mẫu 01/BV, 02/BV, 03/TYT ban hành kèm theo Quyết định số 3455/QĐ-BHYT của Bộ Y tế để lập biểu này (chỉ thống kê các thuốc tân dược, thuốc chế phẩm y học cổ truyền, vị thuốc y học cổ truyền thanh toán riêng, không thống kê các thuốc đã tính trong cơ cấu giá dịch vụ y tế).
Cột (1): Ghi số Quyết định và số thứ tự trong danh sách kèm theo Quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu, cách nhau bằng dấu chấm (.); Ví dụ: Quyết định số 1956, thuốc có STT 100 ghi: 1956.100).
Cột (2): Ghi số thứ tự theo danh mục thuốc của Bộ Y tế. Đối với thuốc tân dược ghi theo cột STT thuốc (2) trong danh mục thuốc tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014; thuốc y học cổ truyền ghi theo cột STT (1) trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 12/2010/TT-BYT. Thuốc phối hợp nhiều đơn chất không quy định trong danh mục thì ghi số thứ tự của các đơn chất trong danh mục thuốc của Bộ Y tế tương ứng với các đơn chất trong thành phần của thuốc. Ví dụ: thuốc có tên Dorokit gồm các đơn chất: Clarithromycin+Tinidazol+Omeprazol, ghi: 220+216+677.
Cột (3): Ghi tên hoạt chất gốc.
Cột (4): Ghi tên thành phẩm của thuốc theo tên của công ty sản xuất.
Cột (5): Đường dùng (uống/tiêm), dạng bào chế (viên/vỉ/lọ/tuýp/chai).
Cột (6): Ghi hàm lượng, nồng độ thuốc.
Cột (7): Ghi số đăng ký hoặc số giấy phép nhập khẩu của thuốc (đối với các thuốc chưa được Cấp sổ đăng ký) do cơ quan có thẩm quyền cấp đối với thuốc thành phẩm; Đối với vị thuốc y học cổ truyền, ghi số thứ tự trong danh mục thuốc của Bộ Y tế (Thông tư số 12/2010/TT-BYT) + nguồn gốc của thuốc (B/N). Ví dụ vị thuốc có số thứ tự 135 có nguồn gốc Bắc thì ghi 135B; nếu có nguồn gốc Nam thì ghi 135N. Ghi liền không để khoảng trống giữa các ký tự.
Cột (8): Ghi đơn vị tính nhỏ nhất đã sử dụng cho người bệnh (viên, ống, lọ, ...).
Cột (9) và (10): Số lượng đã sử dụng cho người bệnh ngoại trú hoặc nội trú.
Cột (11): Ghi đơn giá thuốc thanh toán BHYT
Giá thuốc theo giá mua vào của cơ sở y tế. Đối với vị thuốc y học cổ truyền, giá thuốc đã tính tỷ lệ hư hao trong chế biến, bảo quản và cấp phát.
Thuốc có thay đổi giá trong quý thì mỗi lần thay đổi ghi một dòng.
Cột (12): Thành tiền bằng cột [(9) + (10)] x (11)
Báo cáo tổng hợp của BHXH tỉnh bổ sung thêm cột (13) và ghi mã cơ sở, bổ sung thêm cột (14) và ghi mã loại thuốc: thuốc tân dược ghi 1, thuốc chế phẩm y học cổ truyền ghi 2, vị thuốc y học cổ truyền ghi 3.
21. Mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ kỹ thanh toán BHYT
a. Mục đích: Thống kê chi tiết các dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế hàng quý, làm căn cứ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b. Trách nhiệm lập: Cơ sở y tế lập biểu này chuyển cơ quan BHXH trước ngày 5 tháng đầu mỗi quý, làm cơ sở xác định chi phí vật tư y tế thanh toán BHYT. Phòng Giám định BHYT tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Dược và Vật tư y tế) bằng dữ liệu điện tử trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý.
c. Phương pháp lập: Cơ sở y tế tổng hợp tiền khám, tiền giường bệnh và các dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT được thống kê chi tiết trên mẫu 01, 02/BV, 03/TYT ban hành kèm theo Quyết định số 3455/QĐ-BHYT của Bộ Y tế để lập biểu này.
Cột (1): Ghi số thứ tự của dịch vụ trong bảng giá ban hành kèm theo Quyết định phê duyệt giá của cấp có thẩm quyền, cách nhau bằng dấu chấm (.). Ví dụ tiền khám bệnh được phê duyệt theo Quyết định số 1001, số thứ tự 1, ghi 1001.1
Cột (2): Ghi số thông tư, số thứ tự dịch vụ (cột STT) trong bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành, cách nhau bằng dấu chấm (.); ví dụ: giá dịch vụ siêu âm ban hành theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC có STT là 3, ghi 04.3; riêng tiền giường ghi thêm STT theo mục, trường hợp có giá giường điều hòa và không điều hòa ghi thêm ký tự “C” hoặc “K”, ví dụ ngày giường bệnh nội khoa loại 1 không điều hòa ghi 04.2.B3.1.K; trường hợp có nằm ghép ghi thêm số 2 hoặc 3, ví dụ 04.2.B3.1.K.3
Cột (3): Ghi tên dịch vụ kỹ thuật đúng theo quyết định phê duyệt giá.
Cột (4) hoặc (5): Ghi số lượng dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh ngoại trú hoặc nội trú.
Cột (6): Ghi đơn giá được cấp thẩm quyền phê duyệt thanh toán BHYT.
Cột (7): Ghi số tiền cột (7) = [cột (4)+cột (5)] x cột (6)
Biểu mẫu này được cơ sở y tế lập riêng cho người bệnh đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế và bệnh nhân đa tuyến đến.
Báo cáo tổng hợp của BHXH tỉnh bổ sung cột (8) và ghi mã cơ sở y tế./.
HỆ
THỐNG BIỂU MẪU SỬ DỤNG TRONG CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban
hành kèm theo Quyết định số: 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm
2014 của Tổng
Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
|
TT |
Số hiệu |
Tên mẫu biểu |
Đơn vị lập |
Đơn vị nhận |
Loại báo cáo và thời gian báo cáo |
|
1 |
01/BHYT |
Bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu |
Đơn vị/cơ sở giáo dục quốc dân |
Cơ quan BHXH được phân cấp quản lý thu BHYT |
Bằng văn bản Trước ngày 31/10 hàng năm |
|
2 |
02/BHYT |
Biên bản Thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT |
Phòng Giám định BHYT |
BHXH tỉnh, BHXH Việt Nam |
Bằng văn bản Khi cơ sở y tế đề nghị ký mới hoặc ký lại hợp đồng đã dừng 06 tháng |
|
3 |
03/BHYT |
Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác |
Cơ sở giáo dục quốc dân |
BHXH tỉnh/huyện |
Bằng văn bản và dữ liệu điện tử Vào tháng đầu năm học, đầu khóa học |
|
4 |
04/BHYT |
Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bình quân năm tại các cơ sở y tế |
BHXH tỉnh |
BHXH Việt Nam |
Bằng dữ liệu điện tử trước ngày 31/3 |
|
5 |
05/BHYT |
Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm |
Cơ quan BHXH/Phòng Cấp sổ, thẻ |
Người tham gia BHYT |
Khi có phát sinh |
|
6 |
Người đề nghị thanh toán |
BHXH tỉnh/huyện |
Bằng văn bản Khi có phát sinh |
||
|
7 |
07/BHYT |
Phiếu yêu cầu giám định |
Phòng Giám định BHYT/Bộ phận Giám định |
BHXH tỉnh/huyện có yêu cầu giám định |
Bằng văn bản Khi có đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài địa bàn |
|
8 |
08/BHYT |
Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT |
BHXH tỉnh/huyện nơi có bệnh nhân đến khám bệnh, chữa bệnh |
BHXH tỉnh/huyện nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp |
Bằng văn bản Khi có yêu cầu giám định |
|
9 |
09/BHYT |
Biên bản Thẩm định vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT |
Cơ quan BHXH và cơ sở y tế |
Cơ quan BHXH |
Bằng văn bản Hằng quý, khi cơ sở y tế vượt quỹ |
|
10 |
10/BHYT |
Biên bản Thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT vượt trần đa tuyến đến được tính ngoài trần |
Cơ quan BHXH và cơ sở y tế |
|
Bằng văn bản Hằng quý, khi cơ sở y tế vượt trần đa tuyến đến |
|
11 |
11/BHYT |
Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh |
BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT) |
Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc |
Bằng văn bản và dữ liệu điện tử Trước ngày 15 tháng thứ 2 hằng quý |
|
12 |
12/BHYT |
Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT |
BHXH tỉnh (Phòng KHTC; Phòng Giám định BHYT) |
BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính sách BHYT) |
Bằng văn bản và dữ liệu điện tử Chậm nhất ngày 17 tháng đầu hằng quý |
|
13 |
13/BHYT |
Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT |
BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT) |
BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT) |
Bằng văn bản và dữ liệu điện tử Trước ngày 15/01 hằng năm |
|
14 |
14/BHYT |
Thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế |
BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT) |
BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT) |
Bằng văn bản và dữ liệu điện tử Trước ngày 15 tháng thứ hai hằng quý |
|
15 |
15/BHYT |
Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT |
BHXH tỉnh (Phòng KHTC; Phòng Giám định BHYT) |
BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính sách BHYT) |
Bằng văn bản và dữ liệu điện tử Chậm nhất ngày 15 tháng thứ 2 hằng, quý |
|
16 |
16/BHYT |
Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT |
Cơ sở y tế |
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Dược và Vật tư y tế) |
Cơ sở y tế gửi cơ quan BHXH vào đầu năm tài chính và khi có phát sinh, bằng văn bản và dữ liệu điện tử; BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam trước ngày 31/3 hằng năm và khi có phát sinh, bằng dữ liệu điện tử |
|
17 |
17/BHYT |
Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT |
Cơ sở y tế |
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Dược và Vật tư y tế) |
Cơ sở y tế gửi cơ quan BHXH vào đầu năm tài chính và khi có phát sinh, bằng văn bản và dữ liệu điện tử; BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam trước ngày 31/3 hằng năm và khi có phát sinh, bằng dữ liệu điện tử |
|
18 |
18/BHYT |
Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu |
Cơ sở y tế |
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Dược và vật tư y tế) |
Cơ sở y tế gửi cơ quan BHXH vào đầu năm tài chính và khi có phát sinh, bằng văn bản và dữ liệu điện tử; BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam trước ngày 31/3 hằng năm và khi có phát sinh, bằng dữ liệu điện tử |
|
19 |
19/BHYT |
Thống kê tổng hợp vật tư y tế được quỹ BHYT thanh toán riêng sử dụng cho bệnh nhân BHYT điều trị ngoại trú, nội trú |
Cơ sở y tế |
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Dược và vật tư y tế, Ban Thực hiện chính sách BHYT) |
Cơ sở y tế gửi cơ quan BHXH hằng tháng, chậm nhất ngày 15 tháng tiếp theo, bằng văn bản và dữ liệu điện tử; BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam hằng quý, trước ngày 15 tháng thứ hai quý sau, bằng dữ liệu điện tử |
|
20 |
20/BHYT |
Thống kê tổng hợp thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú |
Cơ sở y tế |
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Dược và vật tư y tế, Ban Thực hiện chính sách BHYT) |
Cơ sở y tế gửi cơ quan BHXH hằng tháng, chậm nhất ngày 15 tháng tiếp theo, bằng văn bản và dữ liệu điện tử; BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam hằng quý, trước ngày 15 tháng thứ 2 quý sau, bằng dữ liệu điện tử |
|
21 |
21/BHYT |
Thống kê tổng hợp dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú |
Cơ sở y tế |
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT) |
Cơ sở y tế gửi cơ quan BHXH hằng tháng, chậm nhất ngày 15 tháng tiếp theo, bằng văn bản và dữ liệu điện tử; BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam hằng quý, trước ngày 15 tháng thứ 2 quý sau, bằng dữ liệu điện tử |
|
|
|
|
……..(1)………. |
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN
KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện... (3)....
Căn cứ quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, ...(1)... đủ điều kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể như sau:
1. Về nhân lực y tế: có …… cán bộ gồm
1.1. Ông /bà: ……………………………
- Trình độ đào tạo: …………………
- Quyết định tuyển dụng/Hợp đồng làm việc/Hợp đồng lao động số ………từ ngày .../.../20... đến ngày …./…./20...
1.2. Ông /bà:………………….
.......................................................................................................................................
2. Về cơ sở vật chất:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Chúng tôi cam kết đảm bảo đủ điều kiện theo quy định của pháp luật để sử dụng kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./.
|
|
….., ngày ....
tháng .... năm 20... |
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
CƠ SỞ Y TẾ ĐỦ ĐIỀU KIỆN KÝ HỢP ĐỒNG
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
I. THÀNH PHẦN THAM GIA
1. Thành phần đoàn thẩm định:
1. …………………………. (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)
2. .…………………………. (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)
2. Đại diện cơ sở y tế:
1. …………………………. (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)
2. …………………………. (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)
II. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ Y TẾ
1. Tên cơ sở y tế: ...........................................................................................................
Cơ sở công lập o Cơ sở ngoài công lập o
2. Địa chỉ: .......................................................................................................................
3. Điện thoại: …………………………. Email: .............................................
4. Fax: …………………………………
III. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH
1. Hồ sơ pháp lý
1.1. Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số ……ngày / / Nơi cấp ..................
- Hình thức tổ chức: ........................................................................................................
- Địa điểm hành nghề: ......................................................................................................
- Người chịu trách nhiệm CMKT: ......................................................................................
(Số chứng chỉ hành nghề………. Ngày cấp: / / Nơi cấp: ......................................... )
- Phạm vi hoạt động chuyên môn: ....................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Hạng bệnh viện (đặc biệt/I/II/III/IV…………… 1.3. Tuyến (TW/tỉnh/huyện/xã) .........................
2. Cơ sở vật chất, nhân Iực
|
Khoa phòng |
Cơ sở vật chất |
Nhân lực |
|||||
|
Diện tích (m2) |
Số bàn khám/ số giường |
Tổng số |
Bác sỹ /Dược sỹ ĐH |
KTV/Dược sỹ TH hoặc dược tá |
|||
|
Toàn thời gian |
Bán thời gian |
Toàn thời gian |
Bán thời gian |
||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
|
Ngoại trú |
|
|
|
|
|
|
|
|
Khám Nội |
|
|
|
|
|
|
|
|
Phòng cấp cứu |
|
|
|
|
|
|
|
|
Khám Ngoại |
|
|
|
|
|
|
|
|
Buồng tiểu phẫu |
|
|
|
|
|
|
|
|
Khám Sản |
|
|
|
|
|
|
|
|
Buồng khám phụ khoa |
|
|
|
|
|
|
|
|
Khám Nhi |
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Nội trú |
|
|
|
|
|
|
|
|
Bộ phận xét nghiệm |
|
|
|
|
|
|
|
|
Bộ phận CĐHA |
|
|
|
|
|
|
|
|
Bộ phận Dược |
|
|
|
|
|
|
|
IV. KIẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN
1. Ý kiến của cơ sở y tế
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2. Kết luận:
2.1. Kết quả khảo sát so với Hồ sơ cấp phép hoạt động: .................................................
2.2. Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT:............................................
Lý do chưa đủ điều kiện ..................................................................................................
.......................................................................................................................................
|
|
.........,
ngày ....... tháng ...... năm ...... |
|
……(Tên cơ quan quản lý)……… |
|
|
……(Tên cơ sở giáo dục)……… |
|
DANH SÁCH HỌC SINH, SINH VIÊN THAM GIA BHYT THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG KHÁC
|
STT |
Họ tên |
Ngày tháng năm sinh |
Lớp |
Mã thẻ BHYT |
Thời hạn sử dụng của thẻ |
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu |
|
|
Từ |
Đến |
||||||
|
|
|
|
|
|
..../..../... |
..../..../... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.........,
ngày ....... tháng ...... năm ...... |
|
|
|
|
BẢO HIỂM
XÃ HỘI VIỆT NAM |
|
TỔNG HỢP SUẤT PHÍ VÀ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BÌNH QUÂN NĂM …………… TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ
A. Suất phí và chi phí ngoài định suất
|
STT |
Tuyến |
Suất phí |
Chi phí ngoài định suất bình quân/thẻ |
||
|
Ngoại trú |
Nội trú |
Ngoại trú |
Nội trú |
||
|
A |
B |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
1 |
Tuyến Trung ương |
|
|
|
|
|
2 |
Tuyến tỉnh |
|
|
|
|
|
3 |
Tuyến huyện |
|
|
|
|
|
4 |
Tuyến xã |
|
|
|
|
B. Chi phí bình quân một đợt điều trị tại cơ sở y tế
|
STT |
Tên cơ sở y tế |
Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
Ngoại trú |
Nội trú |
|
A |
B |
(1) |
(2) |
(3) |
|
1 |
Bệnh viện .... |
|
|
|
|
1.1 |
Chuyên khoa …. |
|
|
|
|
1.2 |
Chuyên khoa ….. |
|
|
|
|
.... |
…… |
|
|
|
|
2 |
Bệnh viện .... |
|
|
|
|
.... |
…… |
|
|
|
|
3 |
Bệnh viện .... |
|
|
|
|
.... |
…… |
|
|
|
|
|
|
.........,
ngày ....... tháng ...... năm ...... |
|
|
|
|
BẢO HIỂM
XÃ HỘI VIỆT NAM |
|
GIẤY CHỨNG NHẬN KHÔNG CÙNG CHI TRẢ TRONG NĂM
BHXH ................................................................................................................ xác nhận
Ông/bà: ……………………………………….Ngày sinh: .......................................................
Địa chỉ: ...........................................................................................................................
|
Mã số thẻ BHYT |
|
|
|
|
|
|
|
giá trị: từ..../ …/....đến …/ …/….. |
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:....................................................................
.......................................................................................................................................
Thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục: từ ngày .... / …../…..
Thời điểm cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT luỹ kế trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở: từ ngày ... / …../…..
Người bệnh sử dụng giấy này được miễn cùng chi trả trong phạm vi quyền lợi BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến từ ngày... / …../…..đến ngày 31/12/....
|
|
.........,
ngày ....... tháng ...... năm ...... |
Ghi chú: Giấy chứng nhận được in trên khổ giấy A5
|
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: BHXH……………………………………………………………
Họ và tên người bệnh: .............................................. giới tính …….ngày sinh …./ …./…….
Địa chỉ: ................................................................... Số điện thoại liên hệ: ………………….
|
Mã số thẻ BHYT |
|
|
|
|
|
|
|
giá trị: từ..../ …/....đến …/ …/….. |
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ...................................................................
Nơi khám bệnh, chữa bệnh: .............................................................................................
Hình thức khám bệnh, chữa bệnh (nội trú/ngoại trú): .........................................................
Chẩn đoán: .....................................................................................................................
Số tiền đề nghị thanh toán: ..............................................................................................
Bằng chữ: ......................................................................................................................
Lý do chưa được hưởng quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế.................
.......................................................................................................................................
Chứng từ kèm theo gồm:
1.......................................................................... 4 ………………………………………….
2.......................................................................... 5 ………………………………………….
3.......................................................................... 6 ………………………………………….
|
|
.........,
ngày ....... tháng ...... năm ...... |
|
|
|
|
BẢO HIỂM
XÃ HỘI VIỆT NAM |
|
Kính gửi: ………….[tên cơ quan BHXH nơi tổ chức giám định]…….
BHXH .............................................................. đề nghị giám định trường hợp người bệnh
............................................................................................................. , năm sinh……….
|
Mã số thẻ BHYT |
|
|
|
|
|
|
|
giá trị: từ..../ …/....đến …/ …/….. |
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ...................................................................
Nơi khám bệnh, chữa bệnh: .............................................................................................
Hình thức khám bệnh, chữa bệnh (nội trú, ngoại trú):.........................................................
Chẩn đoán: .....................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giám định: ...........................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Bản sao chứng từ gửi kèm:
1)....................................................................................................................................
2)....................................................................................................................................
3)....................................................................................................................................
4)....................................................................................................................................
5)....................................................................................................................................
Đề nghị gửi lại kết quả giám định trước ngày ……tháng ……năm……….
|
|
.........,
ngày ....... tháng ...... năm ...... |
|
|
|
|
BẢO HIỂM
XÃ HỘI VIỆT NAM |
|
THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ..............................................................................................
Họ và tên bệnh nhân: ............................................................. Tuổi ………Giới tính……….
Địa chỉ: ...........................................................................................................................
|
Số thẻ BHYT |
|
|
|
|
|
|
|
giá trị: từ..../ …/....đến …/ …/….. |
Nơi đăng ký KCB ban đầu: ..............................................................................................
Nơi khám chữa bệnh: ………………..Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV).........................................
Hình thức KCB: Nội trú o Ngoại trú o
Thời gian : từ ……/ …../.... đến ……/ …../.... Bệnh án số: .......
|
Chẩn đoán: ……………………………………………………………. |
Mã bệnh: |
|
NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH
1. Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu o Không cấp cứu o
2. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
3. Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh
|
Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán |
Tổng số tiền |
Trong phạm vi quyền lợi BHYT |
Ngoài phạm vi hưởng BHYT |
Ghi chú |
|
|
BHYT thanh toán |
Bệnh nhân cùng trả |
||||
|
1. Khám bệnh |
|
|
|
|
|
|
2. Ngày giường |
|
|
|
|
|
|
3. Xét nghiệm |
|
|
|
|
|
|
4. Chẩn đoán hình ảnh, TDCN |
|
|
|
|
|
|
5. Thủ thuật, phẫu thuật |
|
|
|
|
|
|
6. Máu, chế phẩm máu |
|
|
|
|
|
|
7. Thuốc, dịch truyền |
|
|
|
|
|
|
8. VTYT thanh toán riêng |
|
|
|
|
|
|
9. Thuốc theo điều kiện tỷ lệ |
|
|
|
|
|
|
10. DVKT theo điều kiện tỷ lệ |
|
|
|
|
|
|
…………. |
|
|
|
|
|
Ý kiến giải quyết
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
|
|
|
.........,
ngày .......tháng ......năm ...... |
|
|
|
|
BẢO HIỂM
XÃ HỘI ………….. |
|
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
NGUYÊN NHÂN VƯỢT QUỸ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
BHYT
Qúy ….năm…..
Hôm nay ngày…… tháng……. năm …… tại......................................................................
Chúng tôi gồm có:
ĐẠI DIỆN BÊN A: CƠ QUAN BHXH:.................................................................................
Ông (bà).......................................................................................Chức vụ: Giám đốc
Ông (bà) ............................................................................... Chức vụ:……………………..
Ông (bà) ............................................................................... Chức vụ:……………………..
Ông (bà) ............................................................................... Chức vụ:……………………..
ĐẠI DIỆN BÊN B: CƠ SỞ Y TẾ ......................................................................................
Ông (bà) .....................................................................................Chức vụ: Giám đốc
Ông (bà) ............................................................................... Chức vụ:……………………..
Ông (bà) ............................................................................... Chức vụ:……………………..
Ông (bà) ............................................................................... Chức vụ:……………………..
ĐẠI DIỆN BÊN C: SỞ Y TẾ…… (nếu có)
Ông (bà) ............................................................................... Chức vụ:……………………..
Ông (bà) ............................................................................... Chức vụ:……………………..
Cùng nhau tiến hành thẩm định xác định nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng như sau:
I. Tình hình sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu
1. Số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………..thẻ
2. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng trong quý: ……………..đồng
3. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh của số thẻ đăng ký ban đầu trong quý phát sinh tại đơn vị: ………………………… đồng
4. Chi khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đi trong quý: …………………đồng
5. Chi khám bệnh, chữa bệnh đã được quyết toán:……………………đồng
6. Chi phí vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh chưa được quyết toán: ……………..đồng
II. Nguyên nhân:
1. Nguyên nhân khách quan, bất khả kháng: ……………..đồng
1.1. Nguyên nhân 1: do thay đổi giá dịch vụ y tế, số tiền …………………………
Thuyết minh chi tiết..........................................................................................................
......................................................................................................................................
1.2. Nguyên nhân 2: do áp dụng kỹ thuật mới, chi phí lớn, số tiền ....................................
(Thuyết minh chi tiết)........................................................................................................
......................................................................................................................................
1.3. Nguyên nhân 3: do tăng tần suất khám, chữa bệnh, số tiền ........................................
(Thuyết minh chi tiết) .......................................................................................................
......................................................................................................................................
1.4. Nguyên nhân 4: do tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến, số tiền
......................................................................................................................................
(Thuyết minh chi tiết) .......................................................................................................
......................................................................................................................................
1.5. Nguyên nhân 5: do dịch bệnh bùng phát, số tiền .......................................................
(Thuyết minh chi tiết) .......................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Nguyên nhân chủ quan:
Số tiền: ………………………………….đồng
Nguyên nhân: .................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
III. Kết luận: Số tiền vượt quỹ do nguyên nhân chủ quan là ……………………… đồng; do khách quan, bất khả kháng là………………… đồng
IV. Đề xuất, kiến nghị:
Kiến nghị của cơ sở y tế:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Ý kiến của Sở Y tế (nếu có):
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Ý kiến của cơ quan BHXH:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Biên bản được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau./.
|
Đại diện cơ
quan BHXH |
Đại diện
Sở Y tế |
Đại diện cơ
sở y tế |
|
|
|
|
BẢO HIỂM
XÃ HỘI ………….. |
|
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VƯỢT TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN
Quý…. năm…..
Hôm nay ngày……. tháng ……. năm……. tại ...................................................................
Chúng tôi gồm có:
ĐẠI DIỆN BÊN A: CƠ QUAN BHXH:.................................................................................
Ông (bà): .............................................................................. Chức vụ:……………………..
Ông (bà): .............................................................................. Chức vụ:……………………..
Ông (bà): .............................................................................. Chức vụ:……………………..
Ông (bà): .............................................................................. Chức vụ:……………………..
ĐẠI DIỆN BÊN B: CƠ SỞ Y TẾ.......................................................................................
Ông (bà): .............................................................................. Chức vụ:……………………..
Ông (bà): .............................................................................. Chức vụ:……………………..
Ông (bà): .............................................................................. Chức vụ:……………………..
Ông (bà): .............................................................................. Chức vụ:……………………..
ĐẠI DIỆN BÊN C: SỞ Y TẾ (nếu có) ...............................................................................
Ông (bà): .............................................................................. Chức vụ:……………………..
Ông (bà): .............................................................................. Chức vụ:……………………..
Cùng nhau tiến hành thẩm định xác định nguyên nhân vượt trần đa tuyến đến như sau:
I. Tình hình chi khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân đa tuyến đến:
1. Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh:………………. lượt
2. Tổng mức thanh toán: ……………….đồng
3. Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân đa tuyến đến:…………………… đồng
Trong đó: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quỹ BHYT thanh toán: ………. đồng
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh do bệnh nhân trả: ..................................................... đồng
4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trần được quyết toán:.................................. đồng
5. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến: ........................................ đồng
II. Tổng số tiền khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến:............................ đồng
1. Nguyên nhân thay đổi cơ cấu giá dịch vụ y tế, số tiền ..................................................
(Thuyết minh chi tiết) .......................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Nguyên nhân ứng dụng dịch vụ y tế mới, chi phí lớn, số tiền ........................................
(Thuyết minh chi tiết) .......................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Nguyên nhân sử dụng thuốc mới, số tiền .....................................................................
(Thuyết minh chi tiết) .......................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Do thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, số tiền …………………………………
(Thuyết minh chi tiết) .......................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
III. Kết luận: Các bên đã thống nhất tổng số tiền vượt tổng mức thanh toán đa tuyến đến được tính ngoài trần của cơ sở y tế được quyết toán là …………….đồng. Chi phí vượt tổng mức thanh toán đa tuyến đến còn lại với số tiền……………………. đồng.
IV.Đề xuất, kiến nghị:
Kiến nghị của cơ sở y tế:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Ý kiến của Sở Y tế (nếu có):
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Ý kiến của cơ quan BHXH:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Biên bản được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau./.
|
Đại diện cơ
quan BHXH |
Đại diện
Sở Y tế |
Đại diện cơ
sở y tế |
|
BẢO HIỂM
XÃ HỘI VIỆT NAM |
|
TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN NGOẠI TỈNH
Quý .... năm………
Đơn vị tính: đồng
|
TT |
Tên tỉnh phát hành thẻ |
Mã tỉnh |
Đa tuyến đến kỳ trước |
Đa tuyến đến trong kỳ |
||||||||||
|
Điều chỉnh tăng theo kết quả giám định lại |
Điều chỉnh giảm theo kết quả giám định lại |
Chưa thông báo kỳ trước |
Thanh toán với cơ sở KCB |
CSSKBĐ |
Thanh toán trực tiếp |
|||||||||
|
Số lượt |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
Số người |
Số tiền |
Số lượt |
Số tiền |
|||
|
A |
B |
C |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
………. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..,
ngày…. tháng…năm… |
|
BẢO HIỂM
XÃ HỘI VIỆT NAM |
BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ QUÝ..../…..
Kính gửi: …………….[1]……………
Đơn vị: đồng
|
STT |
Tên cơ sở y tế |
Mã Cơ sở y tế |
Tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT cơ sở đề nghị quyết toán |
Chi phí đề nghị tạm ứng |
|||
|
Cộng |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
||||
|
A |
B |
C |
(1)=(2)+(3)-(4) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5)=(1) x 80% |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..,
ngày…. tháng…năm… |
|
|
|
|
BẢO HIỂM
XÃ HỘI VIỆT NAM |
|
BÁO CÁO KẾT QUẢ KÝ HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Năm……..
|
TT |
Cơ sở y tế |
Mã cơ sở y tế |
Mã cấp trên |
Tuyến CMKT |
Hạng bệnh viện |
Loại hình hoạt động |
Phạm vi hoạt động |
Quỹ khám, chữa bệnh ban đầu |
Đăng ký ban đầu |
|||||
|
Phí dịch vụ (%) |
Định suất (%) |
Khả năng tiếp nhận |
Số thẻ đã tiếp nhận |
Trẻ em |
CSSK cán bộ |
Ngoại tỉnh |
||||||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
|
1 |
Bệnh viện A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Bệnh viện B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1 |
Cơ sở 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2 |
Cơ sở .... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Bệnh viện huyện C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1 |
Trạm y tế ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2 |
Trạm y tế ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Bệnh viện huyện D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…. |
……………… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..,
ngày…. tháng…năm… |
|
|
|
|
BẢO HIỂM
XÃ HỘI VIỆT NAM |
|
THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ
Quý….. năm…..
Đơn vị: 1000 đồng
|
STT |
Tên cơ sở y tế |
Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
Số lượt |
Số ngày điều trị |
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI cơ sở Y TẾ |
Trách nhiệm chi trả |
Từ chối thanh toán |
THANH TOÁN TRỰC TIẾP |
|||||||||||||||
|
Đúng tuyến |
Trái tuyến |
Tổng cộng |
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán |
Thanh toán theo tỷ lệ |
Tiền khám/ Tiền giường |
Vận chuyển |
Người bệnh chi trả |
Quỹ BHYT thanh toán |
Số lượt |
BHXH thanh toán |
Người bệnh chi trả |
||||||||||||
|
Xét nghiệm |
CĐHA TDCN |
Thuốc |
Máu |
TT- PT |
VTYT |
DVKT |
Thuốc |
VTYT |
|||||||||||||||
|
A |
B |
C |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
(16) |
(17) |
(18) |
(19) |
(20) |
(21) |
|
I |
Ngoại trú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
BVA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
BVB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Nội trú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
BVA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
BVB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..,
ngày…. tháng…năm… |
|
|
|
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT
NAM |
|
BÁO CÁO THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Quý... năm …..
Đơn vị: đồng
|
TT |
Nội dung |
Mã số |
Phát sinh trong kỳ |
Lũy kế |
||
|
Số lượt/ số thẻ |
Số tiền |
Số lượt/ số thẻ |
Số tiền |
|||
|
A |
B |
C |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
I |
CHI KCB ĐÃ THẨM ĐỊNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ |
(1) |
|
|
|
|
|
1 |
Bệnh nhân trong tỉnh |
(2) |
|
|
|
|
|
1.1 |
Chi KCB kỳ trước chưa quyết toán |
(3) |
|
|
|
|
|
1.2 |
Chi KCB phát sinh trong kỳ |
(4) |
|
|
|
|
|
1.2.1 |
Chi KCB ngoại trú |
(5) |
|
|
|
|
|
1.2.2 |
Chi KCB nội trú |
(6) |
|
|
|
|
|
2 |
Bệnh nhân tỉnh khác |
(7) |
|
|
|
|
|
2.1 |
Chi KCB kỳ trước chưa quyết toán |
(8) |
|
|
|
|
|
2.2 |
Chi KCB phát sinh trong kỳ |
(9) |
|
|
|
|
|
2.2.1 |
Chi KCB ngoại trú |
(10) |
|
|
|
|
|
2.2.2 |
Chi KCB nội trú |
(11) |
|
|
|
|
|
II |
CHI THANH TOÁN TRỰC TIẾP |
(12) |
|
|
|
|
|
1 |
Bệnh nhân trong tỉnh |
(13) |
|
|
|
|
|
1.1 |
Chi KCB ngoại trú |
(14) |
|
|
|
|
|
1.2 |
Chi KCB nội trú |
(15) |
|
|
|
|
|
2 |
Bệnh nhân tỉnh khác |
(16) |
|
|
|
|
|
2.1 |
Chi KCB ngoại trú |
(17) |
|
|
|
|
|
2.2 |
Chi KCB nội trú |
(18) |
|
|
|
|
|
III |
CHI KCB TỈNH KHÁC THANH TOÁN HỘ |
(19) |
|
|
|
|
|
1 |
Chi cho cơ sở y tế |
(20) |
|
|
|
|
|
1.1 |
Chi KCB ngoại trú |
(21) |
|
|
|
|
|
1.2 |
Chi KCB nội trú |
(22) |
|
|
|
|
|
2 |
Chi thanh toán trực tiếp |
(23) |
|
|
|
|
|
2.1 |
Chi KCB ngoại trú |
(24) |
|
|
|
|
|
2.2 |
Chi KCB nội trú |
(25) |
|
|
|
|
|
3 |
Chi CSSKBĐ cho học sinh, sinh viên |
(26) |
|
|
|
|
|
IV |
CHI CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU |
(27) |
|
|
|
|
|
1 |
Chi CSSKBĐ nội tỉnh |
(28) |
|
|
|
|
|
1.1 |
Học sinh, sinh viên |
(29) |
|
|
|
|
|
1.2 |
Trẻ em dưới 6 tuổi |
(30) |
|
|
|
|
|
1.3 |
Y tế cơ quan |
(31) |
|
|
|
|
|
2 |
Chi CSSKBĐ học sinh, sinh viên ngoại tỉnh |
(32) |
|
|
|
|
|
V |
CHI KCB TẠI TỈNH ĐÃ QUYẾT TOÁN |
(33) |
|
|
|
|
|
1 |
Chi KCB trong kỳ |
(34) |
|
|
|
|
|
1.1 |
Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh |
(35) |
|
|
|
|
|
1.2 |
Bệnh nhân tỉnh khác đến |
(36) |
|
|
|
|
|
2 |
Chi KCB kỳ trước giảm vào quyết toán kỳ này |
(37) |
|
|
|
|
|
2.1 |
Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh |
(38) |
|
|
|
|
|
2.2 |
Bệnh nhân tỉnh khác đến |
(39) |
|
|
|
|
|
3 |
Chi KCB kỳ trước quyết toán bổ sung kỳ này |
(40) |
|
|
|
|
|
3.1 |
Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh |
(41) |
|
|
|
|
|
3.2 |
Bệnh nhân tỉnh khác đến |
(42) |
|
|
|
|
|
4 |
Chi KCB năm trước quyết toán bổ sung kỳ này |
(43) |
|
|
|
|
|
4.1 |
Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh |
(44) |
|
|
|
|
|
4.2 |
Bệnh nhân tỉnh khác đến |
(45) |
|
|
|
|
|
VI |
CHI KCB TẠI TỈNH CHƯA QUYẾT TOÁN |
(46) |
|
|
|
|
|
1 |
Bệnh nhân trong tỉnh |
(47) |
|
|
|
|
|
1.1 |
Chi vượt quỹ KCB được sử dụng |
(48) |
|
|
|
|
|
1.2 |
Chi vượt trần đa tuyến đến |
(49) |
|
|
|
|
|
2 |
Bệnh nhân tỉnh khác chi vượt trần đa tuyến đến |
(50) |
|
|
|
|
|
VII |
QUỸ KCB ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ |
(51) |
|
|
|
|
|
1 |
Quỹ KCB còn dư kỳ trước chuyển sang |
(52) |
|
|
|
|
|
2 |
Quỹ KCB được sử dụng kỳ này |
(53) |
|
|
|
|
|
2.1 |
Nhóm 1 |
(54) |
|
|
|
|
|
2.2 |
Nhóm 2 |
(55) |
|
|
|
|
|
2.3 |
Nhóm 3 |
(56) |
|
|
|
|
|
2.4 |
Nhóm 4 |
(57) |
|
|
|
|
|
2.5 |
Nhóm 5 |
(58) |
|
|
|
|
|
VIII |
CÂN ĐỐI QUỸ KCB |
(59) |
|
|
|
|
|
IX |
SỬ DỤNG KINH PHÍ KCB BHYT |
(60) |
|
|
|
|
|
1 |
Kinh phí còn dư kỳ trước |
(61) |
|
|
|
|
|
2 |
Kinh phí được cấp trong kỳ |
(62) |
|
|
|
|
|
3 |
Kinh phí đã sử dụng trong kỳ |
(63) |
|
|
|
|
|
4 |
Kinh phí chuyển kỳ sau |
(64) |
|
|
|
|
|
|
|
|
…..,
ngày…. tháng…năm… |
|
CƠ SỞ Y TẾ………………… |
DANH MỤC THUỐC CHẾ PHẨM Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BẢO HIỂM
Y TẾ
(Áp
dụng kể từ ngày.../.../....)
|
STT |
STT/Mã số theo DMT của BYT |
Tên vị thuốc |
Tên thành phẩm của thuốc |
Đường dùng, dạng bào chế |
Hàm lượng/ nồng độ |
Nhà sản xuất |
Nước sản xuất |
Số đăng ký hoặc số GPNK |
Đơn vị tính |
Giá trúng thầu (đồng) |
Giá thanh toán BHYT (đồng) |
Ghi chú |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
|
1. Danh mục thuốc được thanh toán 100% |
||||||||||||
|
A. Chế phẩm YHCT có trong danh mục |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. Chế phẩm YHCT thay thế các thuốc có trong danh mục thuốc chế phẩm YHCT |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. Chế phẩm YHCT do cơ sở y tế tự bào chế |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Danh mục thuốc được thanh toán 50%, 30% |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..,
ngày…. tháng…năm… |
|
CƠ SỞ Y TẾ………………… |
DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN
BHYT
(áp
dụng kể từ ngày …./…../…..)
|
STT |
STT theo DMT của BYT |
Tên vị thuốc |
Nguồn gốc (Nam/ Bắc) |
Tên khoa học của vị thuốc |
Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc |
Nhà sản xuất |
Nước sản xuất |
Đơn vị tính (gam) |
Giá nhập (đồng) |
Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/phức chế): Ghi C/S/P |
Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/ phức chế): Ghi S/P |
Tỷ lệ hư hao (%) |
Chi phí khác (đồng) |
Giá đề nghị thanh toán (đồng) |
Bộ phận sử dụng của vị thuốc |
|
|
Trong chế biến |
Bảo quản, cân chia |
|||||||||||||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
(16) |
(17) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..,
ngày…. tháng…năm… |
|
CƠ SỞ Y TẾ………………… |
THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ HỢP CHẤT ĐÁNH DẤU
(Áp dụng kể từ ngày…. /..../….. )
|
STT |
Loại DVKT |
Hợp chất đánh dấu |
Thuốc phóng xạ |
Giá đề nghị thanh toán (đồng) |
|||||||||||
|
Tên |
Giá (đồng) |
Tên hợp chất đánh dấu |
Đơn vị (kit/lọ) |
Đơn giá (đồng) |
Định mức sử dụng nhà sản xuất |
Định mức sử dụng thực tế |
Thành tiền (đồng) |
Tên thuốc phóng xạ |
Đơn vị (mci) |
Đơn giá (đồng) |
Liều sử dụng bình quân |
Tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân |
Thành tiền (đồng) |
||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
(16) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..,
ngày…. tháng…năm… |
|
………Tên cơ sở y tế:…… |
|
|
Mã cơ sở y tế:………… |
|
THỐNG KÊ VẬT TƯ Y TẾ THANH TOÁN BHYT
Tháng….. Quý……. Năm…..
|
STT |
Mã số theo danh mục do BYT ban hành |
Tên VTYT theo danh mục do BYT ban hành |
Tên thương mại |
Quy cách |
Đơn vị tính |
Giá mua vào (đồng) |
Số lượng |
Giá thanh toán BHYT (đồng) |
Thành tiền (đồng) |
|
|
Ngoại trú |
Nội trú |
|||||||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
|
1955.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1955.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. TỔNG CỘNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..,
ngày…. tháng…năm… |
|
………Tên cơ sở y tế:…. |
|
|
Mã cơ sở y tế:……….. |
|
THỐNG KÊ THUỐC THANH TOÁN BHYT
Tháng....Quý
.... Năm….
|
STT |
STT theo DMT của BYT |
Tên hoạt chất |
Tên thuốc thành phẩm |
Đường dùng, dạng bào chế |
Hàm lượng/ nồng độ |
Số đăng ký hoặc số GPNK |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Đơn giá (đồng) |
Thành tiền (đồng) |
|
|
Ngoại trú |
Nội trú |
||||||||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
|
1. Thuốc tân dược |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
1956.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1956.100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Chế phẩm y học cổ truyền |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Vị thuốc YHCT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..,
ngày…. tháng…năm… |
|
……Tên cơ sở y tế:…. |
|
|
Mã cơ sở y tế:……….. |
|
THỐNG KÊ DỊCH VỤ KỸ THUẬT THANH TOÁN BHYT
Đối với
người bệnh BHYT đăng ký ban đầu/đa tuyến đến
Tháng…..Quý…. Năm….
|
STT |
Mã số theo danh mục BYT |
Tên dịch vụ y tế |
Số lượng |
Đơn giá (đồng) |
Thành tiền (đồng) |
|
|
Ngoại trú |
Nội trú |
|||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
|
I. Khám bệnh |
|
|
|
|
|
|
|
1001.1 |
0.41 |
|
|
|
|
|
|
II. Giường bệnh |
|
|
|
|
||
|
1001.2 |
04.2.B3.1.K |
|
|
|
|
|
|
1001.2 |
04.2.B3.1.K.2 |
|
|
|
|
|
|
1001.2 |
04.2.B3.1.K.3 |
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
|
III. Xét nghiệm |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Thủ thuật, phẫu thuật |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG CỘNG (I+II+....+V) |
|
|
|
|
||
|
|
|
…..,
ngày…. tháng…năm… |
Các biểu mẫu do Bộ Tài chính ban hành (Thông tư số
178/2012/TT-BTC)
có điều chỉnh tiêu thức thống kê
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
|
STT |
Tên mẫu biểu, chứng từ |
Nội dung điều chỉnh |
|
1 |
Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT |
- Điều chỉnh tên tại mục I-Dịch vụ y tế thông thường thành Dịch vụ y tế không áp dụng tỷ lệ. Điều chỉnh thứ tự các chỉ tiêu tại mục I gồm: 1. Khám bệnh; 2. Ngày giường; 3. Xét nghiệm; 4. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; 5. Thủ thuật, phẫu thuật; 6. Máu, chế phẩm máu; 7. Thuốc; 8. Vật tư y tế thanh toán riêng. - Sửa đổi mục II-Dịch vụ kỹ thuật cao và mục III-Thuốc K, chống thải ghép ngoài danh mục thành mục II-Dịch vụ y tế thanh toán theo tỷ lệ, bao gồm: 1. Dịch vụ kỹ thuật; 2. Thuốc; 3. Vật tư y tế; Mục III-Chi phí khác. |
|
2 |
Các mẫu số C79a-HD, C80a-HD, C79b-HD, C80b-HD: Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú đề nghị thanh toán và Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú được duyệt |
Điều chỉnh tên các tiêu thức: - Vật tư y tế tiêu hao thành Vật tư y tế, ghi tại cột (7). - Dịch vụ kỹ thuật cao thành Dịch vụ kỹ thuật thanh toán theo tỷ lệ, ghi tại cột (8). Trong thời gian chưa ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật thanh toán theo điều kiện tỷ lệ thì ghi dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. - Vật tư y tế thay thế thành Vật tư y tế thanh toán theo tỷ lệ, ghi tại cột (10). - Thuốc K, thải ghép thành thuốc thanh toán theo tỷ lệ, ghi tại cột (9). |
|
3 |
Mẫu số C81-HD: Thông báo tổng hợp kinh phí khám, chữa bệnh và chi phí phát sinh ngoài cơ sở khám, chữa bệnh. |
- Bổ sung chỉ tiêu số thẻ BHYT bình quân trong quý (mã số 01). - Mục III-Kinh phí phải khấu trừ: bổ sung chỉ tiêu Chi phát sinh kỳ trước chưa khấu trừ (mã số 10) và Chi phát sinh trong kỳ (mã số 11). |
|
4 |
Mẫu C82-HD: Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT |
- Điều chỉnh tên tại mã số 20-Chi khám chữa bệnh đa tuyến đến, trong trần tuyến 2 thành Chi khám chữa bệnh trong trần đa tuyến đến; mã số 21-Chi khám chữa bệnh đa tuyến đến, ngoài trần tuyến 2 thành Chi khám chữa bệnh ngoài trần đa tuyến đến; - Bổ sung các chỉ tiêu Bệnh nhân nội tỉnh và Bệnh nhân ngoại tỉnh vào các mã số 20, mã số 21, mã số 26. |
|
5 |
Mẫu số C84a-HD: Hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV; Mẫu số C84b-HD: Thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên |
Nội dung được điều chỉnh theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT: - Sửa đổi tỷ lệ trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên từ 12% quỹ khám bệnh, chữa bệnh của học sinh, sinh viên thành 7% số thu BHYT của học sinh, sinh viên; - Bổ sung tỷ lệ trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại cơ sở giáo dục quốc dân là 5% số thu BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi; Mẫu này được sử dụng để ký hợp đồng và thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại cơ sở giáo dục quốc dân. |
|
6 |
Mẫu số C86-HD: Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí kết dư quỹ khám, chữa bệnh BHYT. |
Điều chỉnh nội dung chi tại cột B theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT: - Kinh phí đã hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh người nghèo; - Kinh phí đã hỗ trợ mức đóng BHYT; - Kinh phí đã mua sắm trang thiết bị y tế; - Kinh phí đã mua phương tiện vận chuyển người bệnh. |
|
Đơn vị……………………… |
Mẫu số: C78 - HD |
BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Số:…….
Họ tên người bệnh:......................................... năm sinh: …………..Giới tính……………….
Địa chỉ: ..........................................................................................................................
|
Mã thẻ BHYT |
|
|
|
|
|
|
|
Giá trị: từ..../ …/....đến …/ …/….. |
||
|
Nơi đăng ký KCB ban đầu:…………………………………………........ |
Mã số |
|
||||||||
|
Nơi điều trị:………………………………………………………………… |
Mã số |
|
||||||||
Hạng bệnh viện: Đặc biệt/Hạng I o Hạng II o Hạng III trở xuống o
Loại hình điều trị: Nội trú o Ngoại trú o
Thời gian điều trị từ ngày ……./…… /…… đến ngày……./…… /……
Chẩn đoán bệnh: ……………………………….Mã bệnh (ICD X): .........................................
Bệnh khác: .....................................................................................................................
|
STT |
DIỄN GIẢI |
Số tiền đề nghị thanh toán (đồng) |
Kết quả giám định |
Lý do chưa được hưởng BHYT |
|
|
Trong chế độ BHYT (đồng) |
Ngoài chế độ BHYT (đồng) |
||||
|
A |
B |
(1) |
(2) |
(3) |
C |
|
I |
Dịch vụ y tế không áp dụng tỷ lệ |
|
|
|
|
|
1 |
Khám bệnh |
|
|
|
|
|
2 |
Ngày giường |
|
|
|
|
|
3 |
Xét nghiệm |
|
|
|
|
|
4 |
CĐHA, TDCN |
|
|
|
|
|
5 |
Thủ thuật, phẫu thuật |
|
|
|
|
|
6 |
Máu, chế phẩm máu |
|
|
|
|
|
7 |
Thuốc |
|
|
|
|
|
8 |
VTYT thanh toán riêng |
|
|
|
|
|
II |
Dịch vụ y tế thanh toán theo tỷ lệ |
|
|
|
|
|
1 |
Dịch vụ kỹ thuật |
|
|
|
|
|
2 |
Thuốc |
|
|
|
|
|
3 |
Vật tư y tế |
|
|
|
|
|
III |
Chi phí khác |
|
|
|
|
|
|
……………… |
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
Chi trong chế độ BHYT thuộc trách nhiệm người bệnh cùng chi trả: ..................................
Chi trong chế độ BHYT được cơ quan BHXH thanh toán: .................................................
(Viết bằng chữ: .............................................................................................................. )
(Kèm theo ……..chứng từ gốc)
|
|
|
|
….ngày
…..tháng.... năm… |
|
Tên cơ sở khám, chữa bệnh………. Mã số: …………… |
|
Mẫu số: C79a-HD |
DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
Tháng…. Quý….
Năm….
(Gửi
cùng với file dữ liệu hàng tháng)
Đơn vị: đồng
|
STT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Mã thẻ BHYT |
Mã ĐKBĐ |
Mã bệnh |
Ngày khám |
TỔNG CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT |
Người bệnh chi trả |
Đề nghị BHXH thanh toán |
|||||||||||||
|
Tổng cộng |
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán |
thanh toán theo tỷ lệ |
Tiền khám |
Vận chuyển |
Tổng cộng |
Trong đó chi phí ngoài quỹ định suất |
||||||||||||||||
|
Nam |
Nữ |
Xét nghiệm |
CĐHA TDCN |
Thuốc |
Máu |
TTPT |
VTYT |
DVKT |
Thuốc |
VTYT |
||||||||||||
|
A |
B |
C |
D |
E |
G |
H |
I |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
|
A |
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÁM, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng A+B+C |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ)……………….. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
….ngày
…..tháng.... năm…… |
|
Đơn vị ………. Bộ phận …………… |
|
Mẫu số: C79b-HD |
DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ ĐƯỢC DUYỆT
Tại cơ sở KCB:………………………………………….
Tháng ……quý ……năm…….
A - TỔNG SỐ ĐƯỢC DUYỆT THEO ĐÚNG DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CHƯA THẨM ĐỊNH
Đơn vị: đồng
|
STT |
Chỉ tiêu |
Số lượt |
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT |
Người bệnh chi trả |
Chi phí đưa vào quyết toán |
||||||||||||
|
Tổng cộng |
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán |
Thanh toán theo tỷ lệ |
Tiền khám |
Vận chuyển |
Tổng cộng |
Trong đó chi phí ngoài quỹ ĐS |
|||||||||||
|
Xét nghiệm |
CĐHA TDCN |
Thuốc, dịch |
Máu |
Thủ thuật Phẫu thuật |
VTYT |
DVKT |
Thuốc |
VTYT |
|||||||||
|
A |
B |
C |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (A) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B - TỔNG SỐ THẨM ĐỊNH ĐƯỢC DUYỆT GỒM……….. LƯỢT NGƯỜI
B1 - THẨM ĐỊNH DUYỆT NHƯ ĐỀ NGHỊ GỒM ………..LƯỢT NGƯỜI
|
STT |
Chỉ tiêu |
Số lượt |
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT |
Người bệnh chi trả |
Chi phí đưa vào quyết toán |
||||||||||||
|
Tổng cộng |
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán |
Thanh toán theo tỷ lệ |
Tiền khám |
Vận chuyển |
Tổng cộng |
Trong đó chi phí ngoài quỹ ĐS |
|||||||||||
|
Xét nghiệm |
CĐHA TDCN |
Thuốc, dịch |
Máu |
Thủ thuật Phẫu thuật |
VTYT |
DVKT |
Thuốc |
VTYT |
|||||||||
|
A |
B |
C |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (B1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B2 -THẨM ĐỊNH CÓ ĐIỀU CHỈNH CHI PHÍ GỒM ……………….LƯỢT NGƯỜI
|
STT |
Chỉ tiêu |
Số lượt |
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT |
Người bệnh chi trả |
Chi phí đưa vào quyết toán |
||||||||||||
|
Tổng cộng |
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán |
Thanh toán theo tỷ lệ |
Tiền khám |
Vận chuyển |
Tổng cộng |
Trong đó chi phí ngoài quỹ ĐS |
|||||||||||
|
Xét nghiệm |
CĐHA TDCN |
Thuốc, dịch |
Máu |
Thủ thuật Phẫu thuật |
VTYT |
DVKT |
Thuốc |
VTYT |
|||||||||
|
A |
B |
C |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (B2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN
C1 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN MỘT PHẦN GỒM…………. LƯỢT NGƯỜI
|
STT |
Họ và tên |
Mã thẻ BHYT |
Ngày khám |
Chi phí đề nghị BHXH thanh toán |
Chi phí đưa vào quyết toán |
Số tiền từ chối thanh toán |
Lý do từ chối thanh toán |
|
A |
B |
C |
D |
(1) |
(2) |
(3) |
E |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
|
|
||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (C1) |
x |
x |
|
|
|
x |
C2 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN TOÀN BỘ GỒM …………….LƯỢT NGƯỜI
|
STT |
Họ và tên |
Mã thẻ BHYT |
Ngày khám |
Số tiền từ chối thanh toán |
Lý do không thanh toán |
|
A |
B |
C |
D |
(1) |
E |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (C2) |
x |
x |
|
x |
D. TỔNG SỐ ĐƯỢC DUYỆT TRONG KỲ
|
STT |
Chỉ tiêu |
Số lượt |
Số tiền |
Trong đó |
|
|
Trong định suất |
Ngoài định suất |
||||
|
A |
B |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
TỔNG CỘNG (D=A+B) |
|
|
|
|
Tổng số tiền (viết bằng chữ):………………………………………………………………………………………………….
|
|
|
Ngày
…..tháng ….năm…… |
|
Tên cơ sở khám, chữa bệnh………. Mã số: …………… |
|
Mẫu số: C80a-HD |
DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
Tháng…. Quý….
Năm….
(Gửi
cùng với file dữ liệu hàng tháng)
Đơn vị: đồng
|
STT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Mã thẻ BHYT |
Mã ĐKBĐ |
Mã bệnh |
Ngày vào |
Ngày ra |
Số ngày điều trị |
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT |
Người bệnh chi trả |
Đề nghị BHXH thanh toán |
|||||||||||||
|
Tổng cộng |
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán |
Tổng cộng |
Tiền giường |
Vận chuyển |
||||||||||||||||||||
|
Nam |
Nữ |
Xét nghiệm |
CĐHA TDCN |
Thuốc |
Máu |
Thủ thuật Phẫu thuật |
VTYT |
DVKT |
Thuốc |
VTYT |
Tổng cộng |
Trong đó ngoài quỹ định suất |
||||||||||||
|
A |
B |
C |
D |
E |
G |
H |
I |
K |
L |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
|
A |
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KCB BAN ĐẦU |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng A+B+C |
x |
x |
x |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Tổng số tiền thanh toán(viết bằng chữ):………………………………………………………………………………………………….
|
|
|
|
Ngày
…..tháng ….năm…… |
|
Đơn vị ……………. |
|
Mẫu số: C80b-HD |
DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ
ĐƯỢC DUYỆT
Tại cơ sở KCB:…………………..
Tháng…………Quý……. Năm……..
A - TỔNG SỐ ĐƯỢC DUYỆT THEO ĐÚNG DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CHƯA THẨM ĐỊNH
Đơn vị: đồng
|
STT |
Chỉ tiêu |
Số lượt |
Số ngày |
CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT |
Người bệnh. Chi trả |
Chi phí đưa vào quyết toán |
||||||||||||
|
Tổng cộng |
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán |
Thanh toán theo tỷ lệ |
Tiền giường |
Vận chuyển |
Tổng cộng |
Trong đó chi phí ngoài quỹ định suất |
||||||||||||
|
Xét nghiệm |
CĐHA TDCN |
Thuốc, dịch |
Máu |
Thủ thuật Phẫu thuật |
VTYT |
DVKT |
Thuốc |
VTYT |
||||||||||
|
A |
B |
C |
D |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (A) |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B - TỔNG SỐ THẨM ĐỊNH ĐƯỢC DUYỆT GỒM ……………..LƯỢT NGƯỜI
B1 - THẨM ĐỊNH DUYỆT NHƯ ĐỀ NGHỊ GỒM …………………….LƯỢT NGƯỜI
|
STT |
Chỉ tiêu |
Số lượt |
Số ngày |
CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT |
Người bệnh chi trả |
Chi phí đưa vào quyết toán |
||||||||||||
|
Tổng cộng |
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán |
Thanh toán theo tỷ lệ |
Tiền giường |
Vận chuyển |
Tổng cộng |
Trong đó chi phí ngoài quỹ định suất |
||||||||||||
|
Xét nghiệm |
CĐHA TDCN |
Thuốc, dịch |
Máu |
Thủ thuật Phẫu thuật |
VTYT |
DVKT |
Thuốc |
VTYT |
||||||||||
|
A |
B |
C |
D |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (B1) |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B2 -THẨM ĐỊNH CÓ ĐIỀU CHỈNH CHI PHÍ GỒM …………………..LƯỢT NGƯỜI
|
STT |
Chỉ tiêu |
Số lượt |
Số ngày |
CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT |
Người bệnh. Chi trả |
Chi phí đưa vào quyết toán |
||||||||||||
|
Tổng cộng |
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán |
Thanh toán theo tỷ lệ |
Tiền giường |
Vận chuyển |
Tổng cộng |
Trong đó chi phí ngoài quỹ định suất |
||||||||||||
|
Xét nghiệm |
CĐHA TDCN |
Thuốc, dịch |
Máu |
Thủ thuật Phẫu thuật |
VTYT |
DVKT |
Thuốc |
VTYT |
||||||||||
|
A |
B |
C |
D |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (B2) |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN
C1 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN MỘT PHẦN GỒM……………….. LƯỢT NGƯỜI
|
STT |
Họ và tên |
Mã thẻ BHYT |
Ngày vào |
Ngày ra |
Chi phí đề nghị BHXH thanh toán |
Chi phí đưa vào quyết toán |
Số tiền từ chối thanh toán |
Lý do từ chối thanh toán |
|
A |
B |
C |
D |
E |
(1) |
(2) |
(3) |
G |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
|
|
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (C1) |
X |
X |
X |
|
|
|
X |
C2 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN TOÀN BỘ GỒM………………. LƯỢT NGƯỜI
|
STT |
Họ và tên |
Mã thẻ BHYT |
Ngày vào |
Ngày ra |
Số tiền từ chối thanh toán |
Lý do không thanh toán |
|
A |
B |
C |
D |
E |
(1) |
G |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
|||
|
1 |
|
|
|
|||
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (C2) |
x |
x |
x |
|
x |
D. Tổng số được duyệt trong kỳ
|
STT |
Chỉ tiêu |
Số lượt |
Số tiền |
Trong đó |
|
|
Trong định suất |
Ngoài định suất |
||||
|
A |
B |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
I |
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu |
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân nội tỉnh đến |
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân ngoại tỉnh đến |
|
|
|
|
|
|
TỔNG CỘNG (D=A+B) |
|
|
|
|
Tổng số tiền (viết bằng chữ):……………………………………………………………………………….
|
|
|
Ngày
…..tháng ….năm…… |
|
|
Mẫu số: C81-HD |
THÔNG BÁO TỔNG HỢP KINH PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ CHI PHÍ PHÁT SINH NGOÀI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH
Quý……… Năm…….
Tên cơ sở KCB: …………………………………………Mã đơn vị: ........................................
Địa chỉ: ..........................................................................................................................
BHXH ………………………………………………… thông báo kinh phí KCB được sử dụng trong kỳ và tổng mức thanh toán đa tuyến đến tại cơ sở KCB như sau:
|
TT |
Chỉ tiêu |
Mã số |
Trong quý |
Luỹ kế từ đầu năm |
|
A |
B |
C |
(1) |
(2) |
|
I |
Số thẻ BHYT bình quân trong quý |
1 |
|
|
|
II |
Tổng kinh phí KCB |
2 |
|
|
|
1 |
Kinh phí kỳ trước chuyển sang |
3 |
|
|
|
2 |
Kinh phí bổ sung từ 5%, 10% của đơn vị |
4 |
|
|
|
3 |
Kinh phí bổ sung từ tỉnh, trung ương |
5 |
|
|
|
4 |
Quỹ KCB xác định theo số thẻ |
6 |
|
|
|
5 |
Kinh phí khác (nếu có) |
7 |
|
|
|
III |
Kinh phí phải khấu trừ |
8 |
|
|
|
1 |
Chi thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH |
9 |
|
|
|
2 |
Chi phát sinh kỳ trước chưa khấu trừ |
10 |
|
|
|
3 |
Chi đa tuyến đi nội tỉnh |
10.1 |
|
|
|
4 |
Chi đa tuyến đi ngoài tỉnh |
10.2 |
|
|
|
5 |
Chi phát sinh trong kỳ |
11 |
|
|
|
6 |
Chi đa tuyến đi nội tỉnh |
11.1 |
|
|
|
7 |
Chi đa tuyến đi ngoài tỉnh |
11.2 |
|
|
|
8 |
Chi phí khác |
12 |
|
|
|
IV |
Chi đa tuyến đi, chưa khấu trừ do vượt quỹ |
13 |
|
|
|
V |
Kinh phí được sử dụng tại cơ sở KCB trong kỳ |
14 |
|
|
|
VI |
Trần thanh toán đa tuyến đến |
15 |
|
|
|
1 |
Kỳ trước chuyển sang |
16 |
|
|
|
2 |
Kỳ này |
17 |
|
|
|
3 |
Điều chỉnh/Bổ sung thanh toán vượt trần đa tuyến đến kỳ trước |
18 |
|
|
|
|
…..,ngày …..tháng ….năm…… |
|
Đơn vị:……………… |
Mẫu số: C82-HD |
BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Quý…….. Năm………..
Căn cứ hợp đồng KCB BHYT số:…………… ngày……. tháng……… năm……………… giữa
BHXH …………………………….và cơ sở khám, chữa bệnh ..............................................
Hôm nay, ngày……… tháng ……năm …….tại ..................................................................
Chúng tôi gồm:
Đại diện cơ quan BHXH:
Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: ..............................................
Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: ..............................................
Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: ..............................................
Đại diện cơ sở khám, chữa bệnh:
Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: ..............................................
Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: ..............................................
Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: ..............................................
Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT quý .... năm .... như sau:
Đơn vị: đồng
|
TT |
Chỉ tiêu |
Mã số |
Trong quý |
Luỹ kế từ đầu năm |
|
A |
B |
C |
(1) |
(2) |
|
A |
KINH PHÍ ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI CƠ SỞ KCB |
1 |
|
|
|
B |
CHI PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB |
2 |
|
|
|
I |
Chi của bệnh nhân ĐKBĐ tại cơ sở KCB |
3 |
|
|
|
1 |
Chi phát sinh kỳ trước chưa quyết toán |
4 |
|
|
|
2 |
Chi phát sinh trong kỳ |
5 |
|
|
|
2.1 |
Chi trong định suất |
6 |
|
|
|
2.2 |
Chi ngoài định suất |
7 |
|
|
|
II |
Chi của bệnh nhân đa tuyến đến |
8 |
|
|
|
1 |
Chi phải sinh kỳ trước chưa quyết toán |
9 |
|
|
|
1.1 |
Bệnh nhân nội tỉnh |
9.1 |
|
|
|
1.2 |
Bệnh nhân ngoại tỉnh |
9.2 |
|
|
|
2 |
Chi phát sinh trong kỳ |
10 |
|
|
|
2.1 |
Chi thanh toán trong trần đa tuyến đến |
11 |
|
|
|
2.1.1 |
Bệnh nhân nội tỉnh |
12 |
|
|
|
2.1.2 |
Bệnh nhân ngoại tỉnh |
13 |
|
|
|
2.2 |
Chi thanh toán ngoài trần đa tuyến đến |
14 |
|
|
|
2.2.1 |
Bệnh nhân nội tỉnh |
15 |
|
|
|
2.2.2 |
Bệnh nhân ngoại tỉnh |
16 |
|
|
|
C |
SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ |
17 |
|
|
|
1 |
Chi của bệnh nhân ĐKBĐ |
18 |
|
|
|
2 |
Chi ngoài quỹ định suất |
19 |
|
|
|
3 |
Chi KCB trong trần đa tuyến đến |
20 |
|
|
|
3.1 |
Bệnh nhân nội tỉnh |
20.1 |
|
|
|
3.2 |
Bệnh nhân ngoại tỉnh |
20.2 |
|
|
|
4 |
Chi KCB ngoài trần đa tuyến đến |
21 |
|
|
|
4.1 |
Bệnh nhân nội tỉnh |
21.1 |
|
|
|
4.2 |
Bệnh nhân ngoại tỉnh |
21.2 |
|
|
|
5 |
Giảm trừ số chi ĐKBĐ, đã quyết toán kỳ trước |
22 |
|
|
|
6 |
Giảm trừ số chi đa tuyến đến, đã quyết toán kỳ trước |
23 |
|
|
|
D |
SỐ CHƯA QUYẾT TOÁN |
24 |
|
|
|
1 |
Chi ĐKBĐ phát sinh tại cơ sở KCB |
25 |
|
|
|
2 |
Chi đa tuyến đến |
26 |
|
|
|
2.1 |
Bệnh nhân nội tỉnh |
26.1 |
|
|
|
2.2 |
Bệnh nhân ngoại tỉnh |
26.2 |
|
|
|
E |
SỐ DƯ CUỐI KỲ |
27 |
|
|
|
1 |
Kinh phí KCB |
28 |
|
|
|
2 |
Tổng mức thanh toán đa tuyến đến |
29 |
|
|
|
G |
THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB |
30 |
|
|
|
1 |
Số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang |
31 |
|
|
|
2 |
Số tiền tạm ứng trong kỳ |
32 |
|
|
|
3 |
Số thanh toán bổ sung chi phí KCB năm trước |
33 |
|
|
|
4 |
Số phải nộp cơ quan BHXH |
34 |
|
|
|
4.1 |
Giảm trừ số đã quyết toán chi phí KCB năm trước |
35 |
|
|
|
4.2 |
Giảm trừ số đã tạm ứng kỳ trước |
36 |
|
|
|
4.3 |
Số dư kinh phí KCB theo phí dịch vụ |
37 |
|
|
|
5 |
Số chi thanh toán trong kỳ |
38 |
|
|
|
6 |
Số tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ sau |
39 |
|
|
Ý kiến của cơ quan BHXH:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Ý kiến của cơ sở khám, chữa bệnh:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
|
CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT |
CƠ QUAN BHXH |
||||
|
Trưởng
phòng KHTH |
Kế toán
trưởng |
Thủ trưởng
đơn vị |
Phụ
trách giám định BHYT |
Kế toán
trưởng |
Thủ trưởng
đơn vị |
|
|
Mẫu số: C84a - HD |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN/TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI
(Số: /HĐ-BHYT) [1]
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13
Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính. hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học;
Căn cứ Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Quyết định số …… ngày …. tháng …. năm …. của ………….. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ………………………………….[2]
Căn cứ Quyết định số …… ngày …. tháng …. năm …. của ………….. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện [3] ………………………………….
Hôm nay, ngày .... tháng .... năm 20.... tại ……………………………………………….
Chúng tôi gồm:
Bên A: Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện) ................................................................................
|
Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………… |
|
|
Điện thoại: ……………………………… |
Fax: ……………………………………… |
|
Tài khoản số : …………………………. |
Tại Ngân hàng …………………………. |
|
Đại diện ông (bà): ……………………… |
Chức vụ: ………………………………… |
|
Giấy ủy quyền số: ……………………… |
Ngày …….tháng ……..năm ……. [4] |
Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí CSSKBĐ): .............................................
|
Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………… |
|
|
Điện thoại: ……………………………… |
Fax: ……………………………………… |
|
Tài khoản số : …………………………. |
Tại Ngân hàng …………………………. |
|
Đại diện ông (bà): ……………………… |
Chức vụ: ………………………………… |
|
Giấy ủy quyền số: ……………………… |
Ngày …….tháng ……..năm ……. [5] |
Sau khi thỏa thuận, Hai bên thống nhất ký kết hợp đồng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên đang theo học tại nhà trường theo các điều khoản cụ thể như sau:
Điều 1. Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu
Bên B cam kết thực hiện đúng quy định hiện hành về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tham gia BHYT đang theo học tại nhà trường.
Điều 2. Phương thức xác định và quyết toán kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
1. Xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
Đối với chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên:
Căn cứ vào số thẻ BHYT đã phát hành cho học sinh sinh viên, Bên A xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu bằng 7% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số học sinh, sinh viên đang theo học tại trường ( kể cả học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác………. theo công thức sau:
KPCSSKBD = 7% x Tổng thu quỹ BHYT HSSV trên số HSSV đang theo học
Đối với chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi:
Căn cứ vào số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại Trường mầm non ………………….., Bên A xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại trường theo công thức sau:
KPCSSKBD =5% x Tổng thu quỹ BHYT BHYT tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học
2. Chuyển và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
Vào tháng đầu của năm học hoặc khóa học, Bên A có trách nhiệm chuyển số tiền nêu trên cho cơ sở giáo dục
Điều 3. Quyền và trách nhiệm của bên A
1. Quyền của bên A
a) Yêu cầu bên B kê khai điều kiện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Khoản 1, Điều 18, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC\
b) Yêu cầu bên B cung cấp danh sách học sinh, sinh viên/ trẻ em dưới 6 tuổi và nộp đủ tiền đóng BHYT của đối tượng do bên B quản lý.
c) Từ chối cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu nếu phát hiện bên B sử dụng không đúng quy định.
2. Trách nhiệm của bên A
a) Thông báo kinh phí được sử dụng để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên/ trẻ em dưới 6 tuổi;
b) Chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B và thanh toán theo quy định chung và quy định tại Điều 2 của Hợp đồng này;
c) Thông báo kịp thời với bên B trong trường hợp có thay đổi về chính sách BHYT.
Điều 4. Quyền và trách nhiệm của bên B
1. Quyền của bên B
a) Yêu cầu bên A thông báo số kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng theo quy định tại Khoản 2 Điều 17 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính;
b) Được bên A tạm ứng kinh phí và thanh quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định
2. Trách nhiệm của bên B
a) Gửi bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu vào đầu năm học, khóa học
b) Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên đúng quy định;
c) Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế do bên A chuyển, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật;
d) Thống kê đầy đủ, kịp thời, chính xác các khoản chi chăm sóc sức khỏe ban đầu để quyết toán với cơ quan tài chính cấp trên;
g) Thông báo kịp thời với bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến điều kiện nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên/ trẻ em dưới 6 tuổi
Điều 5. Điều khoản thi hành
1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật về BHYT và các điều khoản đã ký trong Hợp đồng; cùng hợp tác giúp đỡ lẫn nhau hoàn thành nhiệm vụ và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.
2. Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.
3. Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày ký và hết hiệu lực ngay sau khi hai bên hoàn thành việc quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu mỗi năm.
|
ĐẠI DIỆN BÊN B |
ĐẠI DIỆN BÊN A |
Ghi chú.
- [1]: Số hợp đồng được đánh theo số thứ tự hợp đồng trong một năm, bắt đầu từ số 01 vào ngày đầu năm và kết thúc vào ngày 31 tháng 12 hàng năm.
- [2]: Ghi theo Quyết định thành lập đơn vị hoặc Quyết định thành lập y tế trường học của đơn vị.
- [3]: Ghi Quyết định quy định chức năng, nhiệm vụ của BHXH tỉnh/huyện
- [4, 5]: Ghi trong trường hợp hai bên cử đại diện cho giám đốc ký hợp đồng.
- [6]: Ghi tổng số học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo học tại nhà trường
|
|
Mẫu số: C84b - HD |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
(Số: /HĐ-BHYT) [1]
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13
Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính. hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học;
Căn cứ Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Quyết định số …… ngày …. tháng …. năm …. của ………….. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ………………………………….[2]
Căn cứ Quyết định số …… ngày …. tháng …. năm …. của ………….. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện [3] ………………………………….
Hôm nay, ngày.... tháng…. năm 20.... tại ……………………………………………….
Chúng tôi gồm:
Bên A: Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện) ................................................................................
|
Địa chỉ:………………………………………………………………………………………… |
|
|
Điện thoại: ……………………………… |
Fax: ……………………………………… |
|
Tài khoản số : …………………………. |
Tại Ngân hàng …………………………. |
|
Đại diện ông (bà): ……………………… |
Chức vụ: ………………………………… |
|
Giấy ủy quyền số: ……………………… |
Ngày …….tháng ……..năm ……. [4] |
Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí CSSKBĐ): .............................................
|
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………… |
|
|
Điện thoại: ……………………………… |
Fax: ……………………………………… |
|
Tài khoản số : …………………………. |
Tại Ngân hàng …………………………. |
|
Đại diện ông (bà): ……………………… |
Chức vụ: ………………………………… |
|
Giấy ủy quyền số: ……………………… |
Ngày …….tháng ……..năm ……. [5] |
Hai bên thống nhất số liệu trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên/ trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường năm ………… như sau:
1. Số liệu
|
STT |
Chỉ tiêu |
Mã số |
Số người/ |
|
A |
B |
C |
(1) |
|
I |
Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu |
|
|
|
1 |
Tham gia BHYT học sinh/trẻ em dưới 6 tuổi |
1 |
|
|
1.1 |
Số học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tham gia BHYT tại trường |
2 |
|
|
1.2 |
Mức đóng BHYT học sinh/trẻ em dưới 6 tuổi |
3 |
|
|
1.3 |
Số tiền phải đóng BHYT |
4 |
|
|
2 |
Học sinh, sinh viên tham gia BHYT của các nhóm đối tượng khác |
5 |
|
|
2.1 |
Nội tỉnh |
6 |
|
|
2.2 |
Ngoại tỉnh |
7 |
|
|
3 |
Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng |
8 |
|
|
3.1 |
Nội tỉnh |
9 |
|
|
3.2 |
Ngoại tỉnh |
10 |
|
|
II |
Thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu |
11 |
|
|
1 |
Kinh phí còn nợ kỳ trước |
12 |
|
|
2 |
Kinh phí đã chuyển trong kỳ |
13 |
|
|
3 |
Kinh phí còn phải chuyển kỳ này |
14 |
|
2. Bên A chuyển tiếp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu liên quan đến quyền lợi và nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học số…. ngày….. giữa Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện…………. và………………….
3. Biên bản đối chiếu này có hiệu lực kể từ ngày ký, được lập thành 2 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 1 bản.
|
ĐẠI DIỆN BÊN B |
ĐẠI DIỆN BÊN A |
Ghi chú.
- [1]: Số hợp đồng được đánh theo số thứ tự hợp đồng trong một năm, bắt đầu từ số 01 vào ngày đầu năm và kết thúc vào ngày 31 tháng 12 hàng năm.
- [2]: Ghi theo Quyết định thành lập đơn vị hoặc Quyết định thành lập y tế trường học của đơn vị.
- [3]: Ghi Quyết định quy định chức năng, nhiệm vụ của BHXH tỉnh/huyện
- [4, 5]: Ghi trong trường hợp hai bên cử đại diện cho giám đốc ký hợp đồng.
- [6]: Ghi tổng số học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo học tại nhà trường
|
Đơn vị …………………. |
Mẫu số: C84b - HD |
BIÊN BẢN QUYẾT TOÁN SỬ DỤNG KINH PHÍ KẾT DƯ QUỸ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Năm………………..
Số:…………………………..
Căn cứ Kế hoạch sử dụng kinh phí kết dư quỹ KCB BHYT năm ……………….đã được UBND tỉnh/ thành phố phê duyệt tại văn bản số ……………………….ngày …………………………..
Hôm nay, ngày ……..tháng ……năm ……tại ....................................................................
Chúng tôi gồm:
Đại diện cơ quan BHXH:
Ông (Bà): ………………………………………… Chức vụ: ...................................................
Ông (Bà): ………………………………………… Chức vụ: ...................................................
Ông (Bà): ………………………………………… Chức vụ: ...................................................
Đại diện đơn vị sử dụng kinh phí:
Địa chỉ: ..........................................................................................................................
Số hiệu tài khoản: ………………………Mở tại: ..................................................................
Ông (Bà): ………………………………………… Chức vụ: ...................................................
Ông (Bà): ………………………………………… Chức vụ: ...................................................
Ông (Bà): ………………………………………… Chức vụ: ...................................................
Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản đối chiếu số liệu quyết toán sử dụng kinh phí kết dư quỹ KCB BHYT phân bổ cho đơn vị như sau:
|
STT |
Nội dung chi |
Đơn vị đề nghị |
Cơ quan BHXH duyệt |
Ghi chú |
|
A |
B |
(1) |
(2) |
C |
|
1 |
Kinh phí đã hỗ trợ quỹ KCB người nghèo |
|
|
|
|
2 |
Kinh phí đã hỗ trợ mức đóng BHYT |
|
|
|
|
3 |
Kinh phí đã mua sắm trang thiết bị y tế |
|
|
|
|
4 |
Kinh phí đã mua phương tiện vận chuyển người bệnh |
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
x |
Tổng số tiền (viết bằng chữ):............................................................................................
Ý kiến của cơ quan BHXH:
......................................................................................................................................
Ý kiến của đơn vị:
......................................................................................................................................
|
CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI |
|
ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ |
|
|
TP. Giám định BHYT/Kế toán trưởng/Thủ trưởng đơn vị |
Kế toán
trưởng |
Thủ
trưởng đơn vị |
|
|
(Ký, họ tên) /(Ký, họ tên) /(Ký, họ tên, đóng dấu) |
|||
|
SOCIAL SECURITY
|
THE SOCIALIST
REPUBLIC OF VIETNAM |
|
No:1399/QD-BHXH |
Hanoi, December 22, 2014 |
INTRODUCTION OF REGULATION ON PROVISION AND REIMBURSEMENT FOR COVERED SERVICES
DIRECTOR GENERAL OF SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION OF VIETNAM
Pursuant to the Law No. 25/2008/QH12 on Health Insurance dated November 14, 2008 and the Law amending and supplementing a number of Articles of the Law No.46/2014/QH13 dated June 13, 2014;
Pursuant to the Government's Decree No.105/2014/ND-CP providing details and directives on a number of Articles of the Law on Health Insurance dated November 15, 2014;
Pursuant to the Government’s Decree No.05/2014/ND-CP defining functions, responsibilities, entitlement and organizational structure of Social Security Administration of Vietnam dated January 17, 2014;
Pursuant to the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC on guidelines for the application of health insurance dated November 17, 2014;
At request of the Director of the Department of Health Insurance,
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Article 1. To introduce the regulation on provision of covered services
Article 2. This Decision enters into force from January 01, 2015 and replaces the Decision No.82/BHXH-QD dated January 20, 2010 and Decision No.160/BHXH-QD dated February 14, 2011 by Social Security Administration of Vietnam. Any regulation conflicting with this Decision shall be annulled.
Article 3. The Chief office of the Social Security Administration of Vietnam, Directors of Departments of Health Insurance, heads of affiliates to the Social Security Administration of Vietnam, Directors of North and South Centers for medical assessing and billing , Directors of Social Security Administrations of provinces and centrally-affiliated cities(hereinafter referred to as “province”), Directors of Social Insurances Services affiliated to the Ministry of National Defense and People’s Public Security of Vietnam shall be responsible for the implementation of this Decision ./.
DIRECTOR
GENERAL
Nguyen Thi Minh
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
This Regulation stipulates the application of health insurance to medical examination and treatment in respect of contracts for provision of covered services, registration for medical facilities, referral and procedures for provision covered services, coverage and rate of health insurance reimbursement (hereinafter referred to as “reimbursement rate”); management, allocation and spending of health funds for covered services (hereinafter referred to as “health fund”), estimation, funding, reimbursement and advance of health funds; reporting forms and required information.
1. The Social Security Administrations of provinces, Centers for medical assessing and billing , Social Security Services of Ministry of National Defense and People’s Public Security of Vietnam (hereinafter referred to as Social Security services of province) and Social Security Administrations of districts.
2. Medical facilities providing covered services (hereinafter referred to as “medical facility”).
3. Organizations, agencies, authorities (hereinafter referred to as “entity”), education institutions under the national education system (hereinafter referred to as “education institution") and relevant individuals.
Article 3. Responsibilities for management and application of health insurance policies
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
a) Issue and manage medical facility codes, update the list of medical facilities and registered medical facilities on the internal website of the Social Security Administration.
b) Direct the Social Security Administrations of provinces to estimate examine and assess the annual estimation of reimbursement for covered services nationwide; allocate and adjust the annual estimation of the amount of reimbursement for covered services within the province and inspect the estimation.
c) Determine and allocate health funds and notify the Social Security Administrations of provinces of 20% of the balance (if any) for the period of from 01/01/2015 to 31/12/2020 in the annual gross insurance premium is more than annual amount of reimbursement.
d) Assess the annual reimbursement amount of provinces.
dd) Manage and regulate health insurance reserve funds (hereinafter referred to as “reserve fund”).
2. Every Social Security Administration of Provinces shall
a) Cooperate with the Departments of Health to
- Identify and make the list of medical facilities qualified for provision of covered services and registered medical facilities under Regulations of the Ministry of Health;
- Determine types of insured persons, their social class and the appropriateness of number of enrollees for the capacity and health fund of registered medical facilities within their province.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
b) Cooperate with Departments of Health and Department of Finance to: Prepare plans for allocation of 20% of the remaining health fund and submit them to the People’s Council and People’s Committee of province for approval.
c) Participate in appraising bidding plans and preparing invitation to bid, assessing and evaluating bids for provision of medical equipment, medicines and chemicals under regulations of laws.
d) Direct the Social Security Administrations of districts to carry out estimation of reimbursement within the district and self-estimate reimbursement in the province. Allocate and transfer health funds according to the approved reimbursement estimation to Social Security Administrations of districts.
dd) Appraise the quarter and annual medical expenses of the Social Security Administration of province.
e) Sign contracts for allocation of primary healthcare funds to education institutions.
g) Sign and execute contracts for provision of covered services with medical facilities of all level within the province; examine requirements for reimbursement for medical services rendered by provincial and central level medical facilities that signed contracts with the Social Security Administration of the district, directly reimburse for eligible medical expenses prescribed in Article 16 hereof.
h) Manage and allocate the annual health fund as follows:
- Transfer primary healthcare funds to educational institutions and entities having medical services qualified for the primary healthcare fund.
- Transfer health funds to Social Security Administrations of districts;
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
- Reasonably allocate health funds to medical facilities within the province.
i) Assess the appropriateness of medical services administered to insured persons, identify reasons for cost overruns on the health fund (for insured patients referred to by initiating facilities).
k) Centrally manage health insurance database and medicare coverage database within the province.
l) Aggregate and notify of transfer of intra provincial and extraprovincial reimbursement.
m) Issue the copayment exemption certificate to the insured who buys health insurance for at least 05 consecutive years and his/her copayment is over 06-month statutory base rate ( except for those who intentionally receive medical care at inappropriate levels).
3. Every Social Security Administration of districts shall:
a) Estimate and transfer primary healthcare funds to education institutions and other eligible entities prescribed in Article 18 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC dated November 24, 2011 by the Ministry of Health and the Ministry of Finance providing guidance on health insurance.
b) Sign contracts for provision of covered services with medical facilities of communes and districts or those at the equivalent levels as stipulated in Article 1 and 2 of the Circular No. 37/2014/TT-BYT on guidelines for initial registration and referral within the coverage of health insurance (except for private hospitals).
c) Directly reimburse for all eligible medical expenses for insured patients whose application is approved by the Social Security Administration of the province.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
dd) Issue a copayment exemption certificate to the insured person who buys health insurance from underwriters appointed by the social Security Administration of provinces.
e) Every Social Security Administration of district shall carry out tasks mentioned in point b and d clause 3 of this Article if it satisfies the following requirements:
- At least 01 specialist specialized in assessment of the appropriateness of medical services administered to insured patients obtains 02-year associate degree of medicine or pharmacy or higher;
- There shall be at least 01 accountant in charge of monitoring the payment and reimbursement of medical expenses.
Article 4. Contracts for provision of covered services
1. According to the functions, responsibilities and capacity of medical facilities, the Social Security Administration shall sign contracts for provision of covered services as follows:
a) Contracts for provision of outpatient care with medical facilities providing outpatient services;
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
2. Contract award criteria
The Social Security Administration shall sign contracts for provision of covered services with medical facilities that are granted medical facility coded by the Social Security Administration of Vietnam under Article 3 of the Decision No.1314/QD-BHXH on issuance of health insurance card codes dated December 02, 2014, and meet all requirements stipulated in Article 42 of the Law on medical examination and treatment, and clause 2, Article 7 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC and other relevant regulations of laws.
3. Assessment prior to contact award
a) For every medical facility that enters into the first contract for provision of covered services or terminated the last contract for 06 months or longer
- The department specialized in receiving and storing documents (hereinafter referred to as “document-receiving department”) of the Social Security Administration of province or single-window system of Social Security Administrations of districts (hereinafter referred to as “single-window system” shall instruct medical facilities to complete their application for provision of covered services as prescribed in clause 2, Article 7 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC and transfer such application to the department in charge of assessing the appropriateness of medical services administered to insured patients (hereinafter referred to as “assessing department”) within the set forth deadline in clause 3, Article 9 on social security and health insurance administrative procedures issued together with the Decision No.1366/QD-BHXH dated December 12, 2014 by the Director General of the Social Security Administration of Vietnam;
- With 07 days from the date of receipt, the assessing department shall appraise the eligibility for contract award according to above-mentioned criteria, make out appraisal records using form 02/BHYT enclosed herewith. According to the demand for medical care of insured persons within the province, number of insured persons and health funds, the Social Security Administration of the province shall submit an application for covered service providers’ codes to the Social Security Administration of Vietnam;
- With 07 days from the date of receipt of the application and appraisal record made using form 02/BHYT, the Department of Health Insurance Policy - Social Security Administration of Vietnam shall make such application and record publicly on their internal website and response to the applicant in writing.
b) For medical facilities annually signing contracts for provision of covered services: In case of any adjustments, the Social Security Administration of province shall request medical facilities that provide covered services last year to complete their applications for contracts for provision of covered services under point b, clause 2, Article 7 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC by December 15th of every year.
c) Within 30 days from the date of receipt of the complete application, the Social Security Administration shall consider awarding the contract for provision of covered services with eligible medical facility. In case of rejection, the Social Security Administration shall send a written notice in which reasons for rejection shall be specified.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
a) The Social Security Administration and medical facility shall conclude the contract using the form in Annex 03 enclosed with the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC, and supplement appropriate terms in respect of insured patients’ interests and application for assessment of the appropriateness of medical services administered to insured patients prescribed in clause 6 of this Article according to the functions, responsibilities and capacity of the covered service provider.
b) For medical facilities of district or higher; According to functions, responsibilities and capacity of the medical facility, additional terms of contracts and methods of reimbursement for eligible medical expenses shall be included in the contracts for provision of covered services signed between the Social Security Administration and the medical facility .
c) For maternity wards and health stations of communes eligible for provision of covered services: The Social Security Administration of the district and medical facilities or health stations of district approved by the Department of Health shall negotiate to supplement additional terms in respect of covered services administered by maternity wards and health stations of communes to the contract.
d) For general clinics affiliated to hospitals or health stations of districts: Such general clinic shall conclude a contract for provision of covered services as a department of the hospital or health station of the district. Under regulations on qualifications, profession and schedule of medical services approved by the competent authority, the Social Security Administration and hospitals or health stations of province shall supplement terms in respect of covered services to the contract.
dd) For healthcare services of education institutions and entities (hereinafter referred to as “organizational health service”) other than those funded with primary healthcare funds, the Social Security Administration shall directly sign the contract with such education institution or entity in charge of management of organizational health services. In case of under-provision of medicines, chemicals or medical equipment or services, the Social Security Administration shall sign the contract with hospital or health stations of the district.
5. Contract validity
a) For medical facilities that enter into the first contract for provision of covered services or terminated their last contract for 06 months or longer The contract shall come into effect from the date of signature up to December 31 of the signing year inclusive.
b) For medical facilities annually entering into contracts for provision of covered services: The Social Security Administration and medical facility shall sign the contract by December 31 of the immediately preceding year. The contract shall come into effect from January 01st to December 31 of that year inclusive.
6. Documents required for assessment of the appropriateness of medical services administered to insured patients.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
b) A schedule of medical service prices approved by the competent authority.
c) A schedule of medical services prices decided by the medical facility
d) A list of medicines, chemicals and medical equipment for covered services by bidding result or a list of those legally procured in other form or shape; a list of self-prepared medicines and their proposed prices (if any).
dd) Proposals and agreements on cooperation in medical services, employment contracts between the medical facility and practitioners (if any); Decision on technical transfer to lower levels or Decision on medical assistance issued by the competent authority.
e) Lists of reimbursed medical expenses.
g) Other documents related to covered services and reimbursement under clause 2, Article 43 of the Law amending the Law on Health Insurance.
Physical and electronic documents and information for assessment of the appropriateness of covered services administered to insured patients.
7. Contract execution
a) For medical facilities
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
- Welcome insured patients and inspect the procedures for covered services provided for insured patients;
- Administer medical services as agreed in the contract for provision of covered services, in case of lack of medicines, chemicals or medical equipment, the medical facility shall reimburse for cost of such medicines, chemical and materials that insured patients buy outside, and submit request for payment to the Social Security Administration under regulation of laws.
- Provide documents required for assessment of the appropriateness of medical services administered to insured patients under clause 6 of this Article; provide insured patients with medical bills which specify copayments and self-payments;
- Promptly notify the Social Security Administration of changes related to the provision of medical services, medicines, medical equipments and substances, and functions and responsibilities of the medical facility in writing.
- Monthly and quarterly submit a list of insured patients using the forms C79a-HD and C80a-HD enclosed with the Circular No.178/2012/TT-BTC dated October 23, 2012 by the Ministry of Finance providing guidance on accounting for social security (make out a list of organ donors without health insurance under treatment after organ donation and list of uninsured patients under the age of 06 enclosed with the copy of their birth certificate or report of birth );
- Effectively manage and use health funds in accordance with regulations of laws. In case of overruns, the medical facility shall submit an explanation to the Social Security Administration within 30 days from the date on which the reimbursement record is signed.
b) For Social Security Administration
Every Social Security Administration shall:
- Cooperate with medical facilities to inspect the procedure for administration of covered services; disseminate health insurance policies and regulations, and deal with issues in relation to insured patient benefits;
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
- Promptly notify medical facilities of changes in health insurance codes and estimated funds in writing.
- Examine and respond in writing to the reimbursement in relation to changes in medicines, medical equipment and chemicals, and functions and responsibilities of the Department of Health.
- Quarterly assess the cost overruns and make up deficits under regulations of laws;
- Cooperate with medical facilities to determine the actual average expense by the coverage of an outpatient and inpatient treatment series or by specialty of referrals in the preceding year as the basis for determination of the maximum reimbursement for the receiving facility under clause 6, d 11 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
8. Contract document and report management and retention
a) The assessing department shall retain all contract documents and the Department of Finance and Planning shall keep 01 copy of the contract.
b) The Social Security Administration of the province shall submit a report on contracts for provision of covered services using the form 13/BHYT enclosed herewith to the Social Security Administration of Vietnam by January 15th of every year; and report to the Social Security Administration of Vietnam in case any new medical facility enters into the contract or the medical facility adjust their operation, level or medical services.
Article 5. Registration for medical facilities for covered services
1. The medical facility is entitled to provide covered services if it satisfies requirements stipulated in clause 2, Article 4 hereof and Article 5 of the Circular No.37/2014/TT-BYT.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
a) Insured persons are entitled to register medical facilities to receive covered services as stipulated in Articles 6 and 7 of the Circular No.37/2014/TT-BYT.
b) Every insured person shall be entitled to register another medical facility at the beginning of every quarter.
3. Procedures for registration
a) The assessing department shall transfer the list of medical facilities qualified for being registered medical facilities in the province to the department of health insurance cards and books, and department of informatics; and submit the list of registered medical facilities providing covered services for insured patients not residing in the province to the Social Security Administration of Vietnam.
b) The document-receiving department shall notify the list of medical facilities qualified for being registered medical facilities to insured person and instruct them to select or change their registered medical facility under clause 2 of this Article.
1. The referral of insured patients shall be made in accordance with Articles 5, 6 and 7 of the Circular No.14/2014/TT-BYT dated April 14, 2014 on referral between medical facilities and Articles 8 and 9 of the Circular No.37/2014/TT-BYT.
The initiating facility shall fill the referral from using the Annex 01 enclosed with the Circular No.14/2014/TT-BYT. In case of referral at request of the insured patient, the initiating facility shall follow clause 5, Article 5 of the Circular No.14/2014/TT-BYT.
2. In case of referral prescribed in point b, clause 2, Article 9 of the Circular No.37/2014/TT-BYT, the initiating facility shall comply with point a, clause 1, Article 5 of the Circular No.14/2014/TT-BYT for the insured patient interests.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
1. The procedure for access to covered services shall be conformable to Article 8 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
- In case of absence of photo on the health insurance card, insured patients may present other equivalent identification documents such as ID card, passport, membership card of Vietnam’s Communist Party, Military ID card, student card, veteran ID card, driving license or other legal documents enclosed with photos;
- In case of reissue or replacement of health insurance cards, patients shall present a document receipt and follow-up appointment for test result return using the form 01/PH issued together with the Decision No.1366/QD-BHXH. Such appointment shall specify the insured’s information and shall expire after 07 days from the date of issue. The follow-up appointment shall be signed and sealed by the Director of Social Security Administration of districts;
- Any patient who had donated their organ but have not had a health insurance card shall present their hospital discharge form prescribed in point a, clause 2, Article 5 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
2. In case of referral, insured patients shall present the referral from using the Annex 01 enclosed with the Circular No.14/2014/TT-BYT.
3. Insured patients shall also present the copayment exemption certificate made using form 05/BHYT enclosed herewith to be exempted from copayments is they receive medical care at appropriate level.
Article 8. Health insurance coverage
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
1. Medical examination fees at the price approved by the competent authority.
2. Costs for hospital stays at the price approved by the competent authority if :
a) The insured inpatient is referred from the district medical facility.
b) Insured Inpatients do not stay for more than 03 days at medical stations of communes at the cost approved by the competent authority. For medical stations of disadvantaged communes or islands, insured patients shall not stay for longer than 5 days.
3. Medical expenses at the price approved by the competent authority.
For medical services which are administered by medical staff of superior medical facilities in rotation or under medical professional assistance programs stipulated in regulations of the Ministry of Health but have not priced yet, the expenses shall be covered at the price applied by the superior medical facility that conducts the technology transfer.
4. Costs of medicines, medical equipment and chemicals directly applied to patients by the list at the reimbursement rate and under terms of payment prescribed by the Minister of Health but not included in medical service costs.
5. Costs of blood and blood products prescribed in the Circular No.33/2014/TT-BYT on the ceiling price of standard blood bags and whole blood dated October 27, 2014 by the Ministry of Health.
6. Costs of transport of patients from district medical facilities to the higher level in case of emergency or referral of inpatients prescribed in points d, e, g, h and i, clause 3, Article 12 of the Law on amendments to the Law on Health Insurance.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
1. Insured patients prescribed in Articles 26, 27 and 28 of the Law on Health Insurance and clauses 4 and 5, Article 22 of the law on amendments to the law on health insurance shall have their medical expenses covered at the following rate:
a) 100% of medical expenses within the coverage of health insurance (do not apply the reimbursement rate decided by the Ministry of Health to some medicines, chemicals, medical equipment and services ), and costs of transport at the reimbursement rate stated in the health insurance card coded No. 1 under the Decision No.1314/QD-BHXH.
b) 100% of medical expenses within the coverage of health insurance (the reimbursement rate of some medicines, chemicals, medical equipment and services is decided by the Minister of Health), and costs of transport at the reimbursement rate stated in the health insurance card coded No. 2 under the Decision No.1314/QD-BHXH.
c) 100% of medical expenses within the coverage of health insurance ( the reimbursement rate of some medicines, chemicals, medical equipment and services is decided by the Minister of Health) if the treatment costs less than 15% of the statutory pay rate or medical examination and treatment is administered by medical facilities of communes.
d) 100% of medical expenses within the coverage of health insurance (the reimbursement rate of some medicines, chemicals, medical equipment and services is decided by the Minister of Health) if the insured patient has been buying health insurance for at least 05 consecutive years and his/her amount of annual copayment is more than 06-month statutory pay rate altogether. Insured patients shall retain all receipt of copayment in order to be granted the copayment exemption certificate.
dd) 95% of medical expenses within the coverage of health insurance (the reimbursement rate of some medicines, chemicals, medical equipment and services is decided by the Minister of Health), costs of transport at the rate of health insurance reimbursement prescribed in the health insurance card coded by No. 3 under the Decision No.1314/QD-BHXH.
e) 80% of medical expenses within the coverage of health insurance (the reimbursement rate of some medicines, chemicals, medical equipment and services decided by the Minister of Health), and costs of transport at the reimbursement rate stated in the health insurance card coded No. 4 under the Decision No.1314/QD-BHXH.
g) 100% of medical expenses including expenses beyond the coverage of health insurance and cost of transport at reimbursement rate prescribed in the health insurance card coded No. 5 under the Decision No.1314/QD-BHXH.
2. Insured patients receiving medical care at medical facilities other than their registered facility without referral form (except for emergencies and cases stipulated in point a, d, c, dd, and e, clause 5 of this Article shall promptly present their health insurance card to be reimbursed for medical expenses under Article 8 and clause 1 of Article 9 at the reimbursement rate as follows :
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
b) At provincial hospitals: 60% of the medical expenses for inpatients receiving medical care from 01/01/2015 to 31/12/2020; 100% of the medical expenses for inpatients receiving medical care from January 01, 2021 onwards;
c) At district hospitals specified in clauses 1, 2, 3, 9 and 10 of the Circular No.37/2014/TT-BYT, and district health stations that are not separated from district hospitals (including general clinics affiliated to such medical facilities): 70% of the medical expenses for inpatients receiving medical care from 01/01/2015 to 31/12/2015; or 100% of the medical expenses for inpatients receiving medical care from January 01, 2016 onwards.
3. If insured patients select their caregiver and medical room, the medical expenses shall be reimbursed within the coverage of health insurance at the reimbursement rate prescribed in clause 1 or 2 of this Article.
4. The amount of medical expenses beyond the coverage of health insurance prescribed in Article 8 or reimbursement rate clause 1 of this Article and medical expenses for outpatients prescribed in points a and b , clause 2 and 3 of Article 9 hereof shall be paid by the insured patient.
5. The reimbursement rate is specified as follows:
a) From January 01, 2016 onwards, insured persons registering for medical examination and treatment at health stations of communes or general clinics or district hospitals are entitle to receive medical care administered by other health station of communes, general clinics or district hospitals within the province and shall have medical expenses covered at the reimbursement rate prescribed in clause 1 of this Article.
b) Insured patients holding insurance cards on which the residential address is coded as K1, K2 or K3 and receiving medical care at inappropriate level shall have their medical expenses covered at the district /provincial/central hospital at the reimbursement rate prescribed in point b, clause 1 of this Article.
c) From January 01, 2021 onwards, any insured patient picks one of inappropriate level facilities of district shall have their medical expense covered at the reimbursement rate prescribed in clause 1 of this Article.
d) Post-emergency patients referred to other department or medical rooms or hospitals shall have their medical expense covered at the reimbursement rate prescribed in clause 1 of this Article.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
e) In case of referral, the insured patients getting their disease not mentioned in the referral form cured shall have medical expenses covered at the reimbursement rate prescribed in clause 1 of this Article. This provision shall not apply to follow-up examination or treatment if the insured patient repeatedly use the referral form made within a fiscal year as stipulated in point d, clause 2, Article 9 of the Circular No.37/2014/TT-BYT.
g) Insured patients requiring medical care on days-off or holidays stipulated in clause 5, Article 13 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC shall have their medical expenses covered at the reimbursement rate prescribed in clause 1 of this Article. Such insured patients shall pay medical expenses beyond the coverage and reimbursement rate of health insurance (if any).
h) Insured patients receiving medical care at non-public medical facilities shall have their medical expenses covered but not exceeding the reimbursement of the same level public medical facilities.
i) Insured patients receiving medical care at public medical facilities which provide medical services for profit shall have their medical expense covered under regulations of laws but not exceeding the reimbursement approved by the competent authority.
k) Costs of patient transport shall be reimbursed as stipulated in clause 1, Article 13 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
MANAGEMENT, ALLOCATION AND SPENDING OF HEALTH FUNDS
Article 10. Management, allocation and spending of health funds
1. Health funds
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
b) The social Security of Vietnam shall manage health funds and promptly and sufficiently transfer to the Social Security Administrations of provinces. Health fund shall be allocated to:
- Medical expenses within the coverage under the Law on health insurance and other guidance;
- Primary healthcare funds to education institutions and medical facilities that are eligible for funding for primitive healthcare under Article 18 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
2. Reserve funds for covered services
a) The reserve fund is constituted from:
- The remaining of 10% of the total annual premium after allocation to the administrative expense but not less than 5%.
- Earnings from investment of temporary idle premium funds;
- 80% of the remaining health funds for the period of from 01/01/2015 to 31/12/2020 ; or 100% of the health funds since 01/01/2021 onwards;
- Premium outstanding debts of previous years collected;
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
- Reimbursements that were finalized in the immediately preceding year returned to the health insurance fund under the decision of the competent authority.
b)Reserve funds shall be centrally managed by the Social Security Administration of Vietnam and shall be used for raising health i funds of social Security Administrations of provinces where the total premium is less than the total reimbursement.
c) The remaining reserve fund shall be included in the next year reserve fund under point b of this clause.
Article 11. Estimation and transfer of primary healthcare funds
1. The document-receiving department shall instruct education institutions and entities to submit the application for primary healthcare funding using form 01/BHYT enclosed herewith to the Social Security Administration by October 31 of every year.
2. Single-window department shall receive such applications and transfer them to the document-receiving department.
3. Document-receiving department shall process such applications as follows:
- For education institutions: Within 02 working days, according to the number of students buying health insurance, the education institution shall submit a list of students applying for health insurance using the form D03-TS issued together with the Decision No.1111/QD-BHXH dated October 25, 2011 by the Director General of Social Security Administration of Vietnam, a list of students holding health insurance by special group using form 03/BHYT enclosed herewith, list of under-06-year-old children (including all children under the age of 06 within the locals or children being relatives of those prescribed in point a, clause 3, d 12 of the Law on amendment to the Law on health Insurance) to the Department of Finance and Planning (or Accounting department).
- For relevant entities: The document-receiving department shall monthly calculate the premiums of their workers and submit the premium calculation sheet to the Department of Finance and Planning (or Accounting department).
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
a) Take charge of awarding contracts and transferring primary healthcare funds to education institutions using form C84a-HD enclosed with the Circular No.178/2012/TT-BTC by the first month of the academic year or course; and adjust the primary healthcare fund according to the actual premiums and finalize the contract using form C84b-HD enclosed with the Circular No.178/2012/TT-BTC at the end of the fiscal year.
b) Monthly transfer the primary healthcare fund to the unit that paid for their workers’ premiums
c) Include the primary healthcare fund in the annual reimbursement of the province.
5. The assessing department shall periodically or surprisingly inspect the allocation of primary healthcare fund by education institutions and entities under Article 18 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
Article 12.Health funds at Social Security Administration of provinces
1. The health fund at the Social Security Administration of the province is raised from the remaining budget of 90% of annual premium prescribe in clause 1, Article 6 of the Decree No.105/2014/ND-CP.
2. The health fund is allocated for:
a) Primary healthcare stipulated in clause 2, Article 17 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
b) Referral under Article 14 hereof
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
- 55% of health funds of medical facilities signed contracts for provision of covered services for outpatients; 10% of health funds of medical facilities signed contracts for provision of covered services for outpatients and inpatients
- The remaining health fund after transferring to the medical facility similar to health stations of communes;
- The remaining health fund after transferring fixed amount to medical facilities requiring payment by capitation;
- The remaining capitation fund after deduction from the amount of transfer to medical facilities under point b, clause 1, Article 10 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC; and the remaining health fund of medical facilities requiring fee-for-service payment (if any);
- 90% of premiums paid by holders of health insurance cards which are issued or registered at other provinces.
Health fund specified in point c, clause 2; Article 12 hereof is used for reimbursing for:
1. Medical expenses for inpatient care at registered medical facilities signed contracts for provision of outpatient care.
2. Medical expenses for medical care at medical facilities other than registered facilities.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
4. Medical expenses of insured patients whose registered medical facility is located at a different province.
5. Previous year medical expenses of fee-for service medical facilities which are permitted to be finalized in this fiscal year.
6. Health funds of medical facilities where come in over budget due to force majeure events or objective causes.
Article 14. Health funds of medical facilities
1. Determination of health fund for registered medical facilities
The health fund for registered medical facilities shall be determined according to the contract for provision of covered services. To be specific:
a) For fee-for service medical facilities:
Amount of health fund for registered medical facilities
=
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
-
total primary healthcare fund of the province
x
Number of health insurance holders registering the medical facility
Number of health insurance per annum
- The total health fund of the province is determined under clause 1, Article 12 hereof;
- Total primary healthcare fund of the province is determined under clause 2 of Article 17 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC;
- Number of health insurance cards per year shall be equal to the total number of health insurance cards which are valid counted as at the end of every month divided by 12;
- Number of health insurance holders registering the medical facility are exclusive of health insurance holders whose cards are issued by Social Security Administration of other provinces. For medical facilities designated to administer medical examination and treatment at health stations of communes, the number of health insurance holder registering the medical facility are inclusive of those registering health stations of communes;
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
- For registered medical facilities executing contracts for covered outpatient and inpatient services, the health fund shall account for 90% of health funds of other medical facilities;
b) The health fund for registered fee-for-service medical facilities shall be quarterly determined as follows:
- By the fifth of the beginning of every quarter, the document-receiving department shall take charge of and cooperate with the Department of Health Insurance Cards and Books shall calculate the average number of cards in the previous quarter ; the number of cards firstly registered for every medical facility within the province and the amount of premiums of previous quarter using form B05-TS issued together with the Decision No.1111/QD-BHXH and report to the Department of Finance and Planning and assessment department. The average number of cards in the previous quarter equals (=) total of health insurance cards counted at the end of the previous quarter divided by (:) 03;
- According to the aforesaid form B05-TS, the Department of Finance and Planning shall take charge of and cooperate with the assessing department to determine the health fund (after deduction from primary healthcare funds) and send the medical facility a notification of health fund and medical expenses using the form C81-HD issued together with the Circular No.178/2012/TT-BTC within 30 days from the date of receipt of quarter financial statement from the medical facility.
- The Department of Finance and Planning shall adjust the health fund and notify the medical facility of adjustment (if any) in the fourth quarter of every year. The annual health fund shall be the sum of quarter health funds altogether.
c) For medical facilities applying capitation system:
- The capitation fund is determined under clauses 2 and 3, Article 10 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC;
- Capitation rate is determined on the basis of inpatient and outpatient medical expenses which has been finalized.
- The assessing department shall cooperate with the Department of Finance and Planning to regulate capitation fund for the medical facility by the year ended on the basis of adjustment coefficient and expenditures incurring beyond the designated budget.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
2. Management and allocation of health fund by registered medical facilities
a)The health fund of registered medical facilities shall be used for reimbursing for covered service expenses including those which will be directly reimbursed by the Social Security Administration and costs of transport (if any).
b) The registered medical facility shall be entitled to manage and allocate the capitation fund for provision of covered services for insured patients in accordance with clause 4, Article 10 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
c) Any covered service expense of the previous year which is reimburse in the current year by the Social Security Administration of Vietnam shall be included in the capital fund of the current year.
3. Funding for covered services at health stations of communes or organizational healthcare services
a) Covered services at health stations shall be funded with the health fund of the medical facility designated to administer covered services at health stations of communes within their administration under point a, clause 4, Article 7 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
b) The funding for covered services administered at organizational healthcare departments which are similar to health stations of communes shall occupy at least 10% of the covered outpatient care fund but shall not exceed 20% of the covered outpatient care calculated by number of registering holders. Such funding shall be used for reimbursing for expenses of covered services administered to their staff receiving medical care at the organizational healthcare department .
ADVANCE, SETTLEMENT AND FINALIZATION OF HEALTH FUNDS
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
1. Advance of health funds
a) After receipt of the financial statement (using form 79a-HD or 80a-HD) of the previous quarter of the medical facility, the assessing department shall submit a request for advance using form 12/BHYT enclosed herewith to the Department of Finance and Planning (or accounting department).
Within 05 working days from the date of receipt of the request, the Department of Finance and Planning (or accounting department) shall make a lump-sum advance of 80% of the medical expenses stated in the previous quarter financial statement.
b) Procedures for advance
- By the fifth of the first month of every quarter, the Department of Finance and Accounting shall give an advance of at least 80% of the medical expenses stated in the previous quarter financial statement to the Social Security Administration of the province.
- By the 17th of the first month of every quarter, the Department of Finance and Planning shall submit an aggregate report on advance requests by medical facilities within the province using form12/BHYT to the Social Security Administration of Vietnam;
- Within 02 working days from the date of receipt, the Department of Finance and Accounting shall arrange to give an advance of 80% of the medical expenses stated in the previous quarter financial statement to the Social Security Administration of the province.
2. Transfer of health funds
a) By 15th of the second months of every quarter, the Department of Finance and Planning shall take charge of and cooperate with the assessing department to determined health fund and submit the quarter medical expense statement using the form 15/BHYT enclosed herewith to the Social security Administration of Vietnam.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
c) Within 05 working days from the date of receipt, the Social Security Administration of Vietnams shall settle sufficient reimbursements to medical facilities and report to the Department of Finance and Accounting - Social Security Administration of province in writing.
3. Settlement and finalization of health funds to medical facilities
Under terms of contracts for provision of covered services, documents and medical bills specified by the Ministry of Finance, the Social Security Administration shall finalize and reimburse all medical expenses for covered services to medical facilities under point a, b and c, clause 2, Article 32 of the Law on amendments to the Law on Health Insurance. To be specific:
a) Every medical facility shall monthly submit a electronic and physical list of insured patients requesting to receive reimbursement in the previous month (using form C79a-HD and C80a-HD issued together with the Circular No.178/2012/TT-BTC); list of medical equipment which are quarterly funded with health insurance fund and applied to insured inpatients and outpatients using form 19/BHYT, list of medicines quarterly administered to insured outpatients and inpatients using form 20/BHYT and list of medical services administered to insured inpatients and outpatients using form 21/BHYT issued together with this Decision to the assessing department for determination of medical expense reimbursement.
b) Quarterly, the assessing department shall:
- Make out a list of insured patients approved to be reimbursed using form C79b-HD and C80b-HD issued together with the Circular No.178/2012/TT-BTC; and transfer the list of uninsured under-06-year-old patients enclosed with their report of birth or certificate of birth, lists of uninsured organ donors receiving treatment after transplantation to the department of health insurance cards –books for issue of health insurance cards as stipulated in point b, clause 2 or point b, clause 3, Article 13 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
- Balance and allocate quarter health funds for reimbursement for medical expenses to intra and extraprovincial medical facilities to reimburse for medical expenses incurring in the previous quarter to registered medical facilities ;
- By 15th of the second month of every quarter, submit all documents made using forms 14/BHYT, 19/BHYT, 20/BHYT and 21/BHYT, physically and electronically, to the Department of Health Insurance Policy – Social Security Administration of Vietnam; and those made using forms19/BHYT, 20/BHYT and 21/BHYT , physically and electronically, to the Department of Pharmacy and medical equipment-Social Security Administration of Vietnam.
c) The Department of Finance and Planning (or accounting department) shall quarterly take charge of and cooperate with the assessing department to:
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
- Notify the assessment results to the medical facility using forms C79b-HD, C80b-HD, C81-HD or C82-HD issued together with the Circular No.178/2012/TT-BTC within 30 days from the date of receipt of the financial statement of the medical facility;
- With the 10 following days, sign the reimbursement record using form C82-HD issued together with the Circular No.178/2012/TT-BTC and completely settle reimbursement to medical facilities
4. Settlement and finalization of medical expenses to medical facilities which came in over budget
a) For medical facilities that go over budget: within 20 days from date of receipt of the explanation, the assessing department shall take charge of and cooperate with the department of Finance and Planning and relevant departments to assess and identify causes of cost overruns. Any cost overrun on health funds due to objective causes or force majeure events shall be included in the next quarter balance sheet. Overruns on capitation fund due to objectives causes or force majeure events shall be reimbursed at least 60%.
b) Any medical facility that provides outpatient and inpatient care having a deficit shall quarterly be made up with 10% of the remaining health fund; and those providing only outpatient care shall be funded with up to 5% of the remaining healthcare; In case deficits still exist after being made up, the Social Security Administration of province shall make up such deficit with the health fund of the province. In the event that the health fund of the province is not sufficient to make up such deficit, the Social Security Administration of province shall submit a report on cost overrun assessment to the social security Administration of Vietnam.
c) Any Social security Administration of province faces deficits shall submit a report on cost overrun assessment to the social security Administration of Vietnam by April 30 of the following year.
d) By August 30 of every year, the Department of Health Insurance Policy shall take charge of and cooperate with relevant agencies to inspect and assess causes of cost overruns according to the report submitted by the Social Security Administration of the province, and request the Director General of the Social Security Administration of Vietnam to consider approving for using the reserve fund for making up for the deficit.
dd) Within 03 working days from the date of receipt of the approval, the Department of Finance and Accounting shall transfer money to the Social Security Administration of the by the Social Security Administration of Vietnam and shall be used for raising health insurance funds of social Security Administrations of province.
e) Within 05 working days from the date of receipt, the Social Security Administration of the province shall reimburse for medical facilities and report to the Department of Finance and Accounting - Social Security Administration of province in writing.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
1. Cases eligible for direct reimbursement
The Social security Administration shall directly reimburse for medical expenses for insured patients prescribed in Article 14 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
2. Applications for direct reimbursement
The application for direct reimbursement shall be conformable to Article 15 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC; or enclosed with the power of attorney or certificate of legal representative if the applicant is patient’s guardian.
3. Direct reimbursement rate
The direct reimbursement rate shall be conformable to clause 3, Article 16 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC. To be specific:
a) Insured patients receiving emergency care at medical facilities not signing contracts for provision of covered services shall have their actual medical expense covered within the coverage of the health insurance prescribed Article 8 at the reimbursement rate prescribed in clause 2, Article 9 hereof.
b) Insured patients receiving medical care other than emergency at medical facilities not signing contracts for provision of covered services shall have their actual medical expense covered within the coverage of the health insurance prescribed Article 8 at the reimbursement rate prescribed in clause 2, Article 9 hereof but not exceeding the reimbursement rate prescribed in the Article 4 enclosed with the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
c) Insured patients receiving medical care at medical facilities which enter into contracts for provision of covered services but not presenting all required documents shall have their medical expense covered within the coverage stipulated in Article 8 at the reimbursement prescribed in clause 2, Article 9 hereof.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Single-window department shall:
- Receive and examine applications for direct reimbursement transfer and instructed insured patients to provided complete application under clause 2 of this Article and copy all documents specified in clause 9, Article 8 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC, collate with the originals and countersign such copies and issue an appointment form to the applicants
- Transfer applications for direct reimbursement to the accessioning department within the same working day.
b) The assessing department shall
- Make out the written request for assessment using form 07/BHYT enclosed herewith within 02 working days in case insured patients receive medical care at facilities out of the province.
- Complete the assessment and send the applicant for request a notification of assessment results and medical expense schedule issued under the Decision No.3455/QD-BYT dated September 16, 2013 by the Minister of Health within 25 days;
- Within 03 days from the date of receipt of the assessment results, the assessing department shall submit a list of medical expenses directly covered using form C78-HD issued together with the Circular No.178/2012/TT-BTC to the Department of Finance and Planning.
c) The Department of Finance and Planning (or Accounting Department) shall:
- Examine the validity of medical bills, documents and applications for direct reimbursement and transfer them to the single-window department within 02 days from the date of receipt of the list of medical expensed directly covered.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
5. The Social Security Administration shall receive application for direct reimbursement for covered services in the fiscal year up to the end of the first quarter of the following year. In case of under-provision of medicines, and medical equipment, the medical facility shall reimburse for medicines and medical equipment which insured patient purchased outside, and report to the Social Security Administration for payback thereafter. The Social Security Administration of provinces shall make this Regulation publicly to insured persons.
Article 17. Transfer of reimbursements
1. Principles:
a) Intra-provincial reimbursement herein refers to the transfer of reimbursement for medical expenses of insured patients receiving medical care at medical facilities other than their registered medical facility within the province where their health insurance card is issued.
b) Extra-provincial reimbursement herein refers to the transfer of reimbursement for medical expenses of insured patients receiving medical care at medical facilities in provinces other than the province where their health insurance card is issued.
c) Transfer of reimbursement for primary healthcare expenses refers to the transfer of reimbursement if insured students receiving medical care at medical facilities in provinces other than the province where their health insurance card is issued.
2. Transfer of reimbursement to receiving facilities
a) Receiving medical facilities prescribed in points a and b, clause 1 of this Article shall be have their covered service expenses reimbursed. The maximum reimbursement shall be determined in accordance with clause 6, Article 11 of the Joint Circular No.41/2014/TTLT-BYT-BTC.
For medical facilities entering into contracts for provision of covered services for the first time, the maximum reimbursement shall be determined according the average medical expenses of the previous year by specialty administered by in-network medical facilities.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
In case of cost overruns, the assessing department shall take charge of and cooperate with relevant departments to indentify causes of overruns within 30 days from the date of receipt of the explanation of the receiving medical facility. The cost overruns (if any) shall be included reimbursed on the next quarter.
The Social Security Administration shall balance the reimbursement between quarters in the year and adjust reimbursement for out-of-pocket expenses. Out-of-pocket expenses shall not be reimbursed.
3. Notification of intra-provincial reimbursement
a) Within 25 days from the date of receipt of physical and electronic documents made using for C79a-HD and C80a-HD issued together with the Circular No.178/2012/TT-BTC, the Social Security Administration of district shall assess and transfer them to the assessing department to calculate inpatient and outpatient care expenses of medical facilities using form 14/BHYT issued together with this Decision.
b) Within 05 days from the date of receipt of data and report of the Social Security Administration of district, the assessing department shall compare medical data to health insurance data of the whole province; refuse to reimburse or request to carry out re-assessment in the absence of information or where information is incorrect. The assessing department shall notify of reimbursement transfer to the Social Security Administration of the district.
4. Notification of extraprovincial reimbursement transfer
a) By 15th of the second month of every quarter, the Social Security Administration of provinces shall submit both electronic and physical integrated sheet of extra province reimbursement using form No.11/BHYT issued together with this decision to the North Center for medical assessing and billing - Social Security Administration of Vietnam.
b) by 30th of the second month of every quarter, the North Center for medical assessing and billing shall assess and notify of reimbursement transfer to the Social Security Administration of provinces using form C88-HD issued together with the Circular No.178/2012/TT-BYT, physically and electronically. The North Center for medical assessing and billing may refuse to make payment in case the information provided in request for reimbursement transfer is incorrect or incomplete.
c) After receipt of reimbursement transfer notification, the Social Security Administration of the province where the health insurance card is issued shall compare information of the insured patient who received medical care at medical facilities out of the province with medical data in the province and health insurance data. The Social Security Administration of the province may request a re-assessment in case the health insurance card is not available in the health insurance or referral data, or the date of treatment is treasonable; and allocate funding for extra-provincial indirect reimbursement that shall be deducted from health fund of registered medical facilities.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
a) Within 15 days from the date of receipt of reimbursement transfer notification, the Social Security Administration where the health insurance card is issued shall double-check reimbursement data and submit a request for re-assessment (where necessary) to the North Center for medical assessing and billing.
b) Within 30 days from the date of receipt of the request for re-assessment, the Social Security Administration of the province where the insured patient came for medical care shall reply in writing.
In case the medical facility where the medical care is administered fails to prove the accuracy of assessment results. The reimbursement shall be included in the finalized medical expenses and next quarter extraprovincial reimbursement amount may be deducted.
c) In the event that the Social Security Administration of the receiving province does not respond to the re-assessment request, the North Center for medical assessing and billing shall adjust the reimbursement in the next quarter.
d) By March 31st of every year, the North Center for medical assessing and billing shall aggregate the previous year reimbursement transfer notification and submit it to the Social Security Administration of Vietnam (the Department of Finance and Accounting and the Department of Health Insurance Policy) and the Social Security Administration of the province as the basis for adjustment to extra-provincial reimbursement for registered medical facilities and aggregation to medical expenses of the Social Security Administration of the province.
REPORTING REGIME, FORMS AND DOCUMENTS
Article 18. Reporting forms and documents
Required documents and reporting forms include:
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Forms No.C78-HD, C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD, C81-HD, C82-CONTRACT and C86-HD issued together with Circular No.178/2012/TT-BTC are adjusted in the Annex 02 issued together with this Decision.
2. Forms and instructions presented in Annex 01 issued together with this Decision.
1. Social Security Administrations, medical facilities, and relevant agencies using primary healthcare fund shall submit reports physically and electronically under regulations of laws and shall be legally responsible for the legitimacy and accuracy of their information and report.
2. Social Security shall retain all documents and records under regulations of laws.
Article 20. Terms of reference
In case any legislative documents referred to this Regulation is amended or supplemented, the new one shall prevail. /.
;
Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
| Số hiệu: | 1399/QĐ-BHXH |
|---|---|
| Loại văn bản: | Quyết định |
| Nơi ban hành: | Bảo hiểm xã hội Việt Nam |
| Người ký: | Nguyễn Thị Minh |
| Ngày ban hành: | 22/12/2014 |
| Ngày hiệu lực: | Đã biết |
| Tình trạng: | Đã biết |
Văn bản đang xem
Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
Chưa có Video
