BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3074/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2022

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Thủ tướng Chính phủ (để báo cáo);
- Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam (để báo cáo);
- Đ/c Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Đ/c Thứ trưởng Bộ Y tế;
- Văn phòng Chính phủ;
- Bộ Công an;
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Trần Văn Thuấn

STT

Nhóm thông tin cơ bản về y tế

Diễn giải

I

Thông tin hành chính bổ sung^[1]

1

Địa chỉ nơi ở hiện nay

Địa chỉ theo nơi ở hiện tại đến cấp xã của lần khám chữa bệnh tương ứng

2

Thông tin nhóm máu

Nhóm máu ABO và Rh được ghi nhận bởi cơ sở khám chữa bệnh

II

Thông tin tiền sử

1

Thông tin dị ứng

Mã dị ứng, Tên tác nhân, Biểu hiện (bắt buộc với dị ứng kháng sinh, dị ứng thuốc)

2

Thông tin tiền sử bệnh tật đã mắc

Tên bệnh của các bệnh mãn tính, bệnh điều trị dài ngày, bệnh bẩm sinh, bệnh di truyền, ung thư...hoặc bệnh đợt này mắc phải. Các tên bệnh này kèm theo mã hóa theo ICD-10

3

Thông tin tiền sử phẫu thuật, thủ thuật

Mã Phẫu thuật/thủ thuật, Tên Phẫu thuật/thủ thuật, thời gian phẫu thuật/thủ thuật

4

Thông tin tiêm chủng

Mã vắc xin, Tên vắc xin, Kháng nguyên, Số thứ tự mũi, Trạng thái, Ngày tiêm, Nơi tiêm, Phản ứng sau tiêm

5

Thông tin tiền sử gia đình liên quan

Người mắc bệnh (ông nội/ngoại, bà nội/ngoại, bố đẻ, mẹ đẻ, anh, chị em ruột), Tên bệnh của các bệnh bẩm sinh, bệnh di truyền, ung thư kèm theo mã bệnh theo ICD-10

Ill

Thông tin khám, chữa bệnh (cho mỗi lần khám, chữa bệnh)

1

Lý do đến khám

Lý do khiến người bệnh phải đến viện

2

Thông tin về cơ sở khám chữa bệnh (trường hợp chuyển viện đến)

- Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đến khám.

- Tên cơ sở khám chữa bệnh đã chuyển người bệnh đến (nếu có)

3

Thông tin đợt khám chữa bệnh

- Trường hợp khám ngoại trú: Ngày khám; kết quả chẩn đoán;

- Trường hợp phải chuyển điều trị nội trú: loại vào viện; ngày giờ vào viện; ngày giờ ra viện; số ngày vắng mặt; tình trạng ra viện; kết quả điều trị.

4

Thông tin về cơ sở khám chữa bệnh (trường hợp chuyển viện đi)

Mã cơ sở, tên cơ sở khám chữa bệnh nơi sẽ chuyển người bệnh đến sau lần điều trị này

5

Chẩn đoán xác định khi ra viện

Tên bệnh (bệnh chính, biến chứng, bệnh kèm theo, nguyên nhân), kèm theo mã ICD-10, tối đa 12 mã, mã bệnh đầu tiên là mã bệnh chính.

6

Tóm tắt diễn biến trong quá trình điều trị

Tóm tắt diễn biến quan trọng trong quá trình điều trị (nhận xét của tờ điều trị số 1 về tình trạng khi nhập viện và nhận xét ở tờ điều trị cuối cùng về tình trạng khi ra viện, kèm theo diễn biến đặc biệt trong quá trình điều trị, những điểm lưu ý có giá trị cho lần khám chữa bệnh tới)

7

Phẫu thuật, thủ thuật/Phương pháp điều trị

Mã, Tên Phẫu thuật, thủ thuật/Phương pháp điều trị; Cơ quan, bộ phận được phẫu thuật. Các mã này kèm theo mã phẫu thuật thủ thuật quốc tế theo quy định của Bộ Y tế.

8

Cận lâm sàng có giá trị đối với chẩn đoán, điều trị, chăm sóc

- Mã, Tên xét nghiệm, Giá trị, Đơn vị, Khoảng tham chiếu, Hệ mẫu, Kết luận, Giờ ngày thực hiện;

- Mã, Tên chẩn đoán hình ảnh/Thăm dò chức năng, Cơ quan, Mô tả kết quả, Kết luận, Giờ ngày thực hiện.

9

Thuốc đã điều trị

Mã, tên thuốc điều trị, số lượng, liều dùng/ngày, ngày dùng

10

Cân nặng đối với trẻ dưới 28 ngày tuổi

Căn nặng khi nhập viện đối với trẻ dưới 28 ngày tuổi tính theo ngày nhập viện.

11

Các ghi chú quan trọng đối với người bệnh

Các ghi chú quan trọng liên quan đến an toàn người bệnh.