KẾ HOẠCH

TRIỂN KHAI THỰC HIỆN QUYẾT ĐỊNH SỐ 538/QĐ-TTG CỦA THỦ TƯỚNG CHÍNH PHỦ VỀ PHÊ DUYỆT ĐỀ ÁN THỰC HIỆN LỘ TRÌNH TIẾN TỚI BHYT TOÀN DÂN GIAI ĐOẠN 2012-2015 VÀ 2020

Ngày 29/3/2013, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 538/QĐ-TTg về việc phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020. Để triển khai thực hiện Quyết định nêu trên, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam xây dựng kế hoạch thực hiện như sau:

I. MỤC TIÊU THỰC HIỆN

1. Mục tiêu cụ thể

a) Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT.

b) Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh (KCB) BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, đáp ứng nhu cầu KCB của người tham gia BHYT; Cải cách thủ tục hành chính trong KCB, trong thanh toán chi phí KCB, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh khi đến KCB.

c) Bảo đảm cân đối thu - chi quỹ BHYT: Thực hiện các biện pháp để kiểm soát chi phí KCB BHYT.

2. Chỉ tiêu bao phủ của các địa phương

- Đối với các tỉnh, thành phố chưa đạt mục tiêu của Đề án thì tổ chức thực hiện để đạt tỷ lệ dân số tham gia BHYT trên 70% vào năm 2015 và trên 80% vào năm 2020.

- Đối với các tỉnh, thành phố đã đạt và vượt mục tiêu này ngay từ năm 2012 thì tiếp tục duy trì và mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT tùy thuộc vào điều kiện thực tế của địa phương.

(Chỉ tiêu cụ thể giao cho từng tỉnh tại Phụ lục kèm theo)

II. GIẢI PHÁP THỰC HIỆN

Tiếp tục quán triệt Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/9/2009 của Ban Bí thư TW Đảng về “Đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới” và Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012- 2020.

Bên cạnh đó, tập trung vào một số giải pháp chính như sau:

1. Xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT

Tham mưu đề xuất, nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT cũng như các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan, bảo đảm tính đồng bộ trong thực hiện chính sách BHYT.

2. Tăng tỷ lệ bao phủ BHYT

2.1. Đối với các nhóm đối tượng đã đạt tỷ lệ bao phủ trên 90% thì tiếp tục duy trì tỷ lệ bao phủ và các giải pháp nâng cao chất lượng KCB, tăng cường tiếp cận các dịch vụ y tế đồng thời tiếp tục thực hiện các giải pháp tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT.

2.2. Đối với một số nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia BHYT thấp, cùng với giải pháp chung như tăng cường công tác tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT, vận động tham gia, tăng cường tính hấp dẫn của BHYT, tổ chức các đại lý BHYT bảo đảm người có nhu cầu được tiếp cận với thông tin về BHYT và thuận lợi cho việc tham gia BHYT với những giải pháp cụ thể phù hợp với từng nhóm đối tượng như sau:

2.2.1 Nhóm người lao động trong các doanh nghiệp

- Kiểm tra tình hình thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT ở các doanh nghiệp nhà nước, tư nhân, xử lý nghiêm các doanh nghiệp vi phạm.

- Xây dựng cơ chế thu BHYT về thời gian (chu kỳ đóng), hình thức phù hợp với hoạt động của doanh nghiệp, trình cấp có thẩm quyền phê duyệt.

- Nghiên cứu, đề xuất cơ chế sử dụng quỹ KCB BHYT.

2.2.2. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- Quy định các thành viên phải tham gia BHYT theo hộ gia đình.

- Triển khai thực hiện Quyết định số 705/QĐ-TTg ngày 08/5/2013 về nâng mức hỗ trợ đóng BHYT cho một số đối tượng người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Tham mưu, đề xuất với Ủy ban nhân dân tỉnh về việc huy động nguồn lực của các cấp, các Ngành, tổ chức và cá nhân hỗ trợ tiền mua thẻ BHYT cho đối tượng có thu nhập thấp.

2.2.3. Học sinh, sinh viên

- Xác định trách nhiệm của nhà trường trong phối hợp thực hiện pháp luật về BHYT, quyền lợi về KCB và chăm sóc sức khỏe, các hình thức xử phạt vi phạm hành chính về BHYT; công tác chăm sóc sức khỏe học đường.

- Sử dụng quỹ KCB BHYT tại các nhà trường đúng quy định.

- Xây dựng kế hoạch phát triển BHYT đối với học sinh, sinh viên.

2.2.4. Hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình

- Tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT để người dân hiểu về quyền và trách nhiệm tham gia BHYT, mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT, chính sách hỗ trợ của nhà nước khi tham gia BHYT, trách nhiệm của Ủy ban nhân dân các cấp và cơ quan liên quan trong tổ chức, hướng dẫn vận động tham gia BHYT.

- Tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình, áp dụng với tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình và thực hiện giảm mức đóng theo quy định của Luật BHYT, xây dựng cơ chế phối hợp và kế hoạch cụ thể và chỉ tiêu hàng năm về vận động các hộ gia đình tham gia BHYT.

2.2.5. Nhóm tự nguyện tham gia BHYT

- Tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT, quyền và trách nhiệm tham gia BHYT, mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT, quyền lợi ờê KCB, các hình thức xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT; vận động tham gia BHYT, hướng dẫn đăng ký tham gia BHYT.

- Hướng dẫn cách thức đăng ký tham gia BHYT và cơ chế phối hợp giữa các cơ quan, tổ chức liên quan trong tổ chức thực hiện.

- Nghiên cứu đề xuất cơ chế tham gia theo hình thức hộ gia đình.

2.2.6. Nhóm trẻ em dưới 6 tuổi

- Tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT, quyền được cấp thẻ BHYT và quyền lợi về KCB của trẻ em dưới 6 tuổi, hướng dẫn cha mẹ, người giám hộ đăng ký nơi KCB ban đầu cho trẻ dưới 6 tuổi.

- Phối hợp với các Sở, Ban, Ngành tại địa phương rà soát danh sách cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi.

3. Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT

- Tổ chức các hoạt động tuyên truyền về chính sách BHYT, xây dựng đề án riêng về công tác truyền thông, tuyên truyền.

- Hình thức, nội dung tuyên truyền bao gồm:

+ Đổi mới nội dung và tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, vận động, giáo dục với nhiều hình thức để nâng cao nhận thức của cấp ủy đảng, chính quyền, các cơ quan, tổ chức, đoàn thể và mọi người dân về ý nghĩa, tầm quan trọng của BHYT và nghĩa vụ của mỗi người dân trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT. Tăng cường trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền các cấp trong việc lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT.

+ Đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, vận động rộng rãi trong nhân dân về chính sách BHYT, làm chuyển biến và nâng cao hiểu biết về chính sách, pháp luật về BHYT trên các phương diện: Vai trò của BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và đảm bảo an sinh xã hội; lợi ích của BHYT đối với mỗi người dân và với toàn xã hội; cách thức tham gia BHYT thông qua các đại lý BHYT, người hoặc tổ chức đại diện, hoặc tại cơ quan BHXH; sử dụng thẻ BHYT hợp lý; tiếp cận cơ sở y tế theo tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Công tác truyền thông, tuyên truyền cần được tiến hành với tất cả các nhóm đối tượng, bao gồm cả các cấp chính quyền, đoàn thể, trường học, các chi bộ, đảng viên... và thực hiện thường xuyên, liên tục với nhiều hình thức phù hợp, bảo đảm các đối tượng của truyền thông tiếp cận đầy đủ với thông tin về chính sách BHYT và cách thức tham gia.

- Xây dựng dự toán kinh phí tuyên truyền hàng năm chuyển cho các địa phương nhằm thực hiện công tác tuyên truyền. Ngoài kinh phí BHXH Việt Nam dự trù hàng năm, các địa phương chủ động hỗ trợ, bổ sung kinh phí tăng cường cho các hoạt động tuyên truyền chính sách BHYT tại các địa phương. Đồng thời, khuyến khích việc huy động các nguồn lực xã hội theo hướng xã hội hóa hoạt động tuyên truyền BHYT.

4. Cân đối và bảo toàn Quỹ BHYT

- Tham mưu, đề xuất từng bước tăng mức đóng BHYT phù hợp với khả năng đóng góp của người dân, của ngân sách nhà nước trên cơ sở quy định của Luật BHYT để đảm bảo cân đối quỹ BHYT.

- Tham mưu sửa đổi quy định về quản lý và sử dụng quỹ BHYT để quỹ BHYT phát triển ổn định, bền vững theo hướng điều tiết nguồn quỹ BHYT kết dư theo tỷ lệ hợp lý, đảm bảo nâng cao chất lượng KCB và tăng cường trách nhiệm của các địa phương trong quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT.

- Tăng cường công tác giám định BHYT cả về số lượng và chất lượng; đổi mới phương pháp giám định theo hướng giám định tập trung và mở rộng thực hiện giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ; tăng cường ứng dụng hệ thống công nghệ thông tin (CNTT) trong giám định BHYT.

5. Một số nhóm giải pháp khác

- Nâng cao năng lực của hệ thống tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

- Ứng dụng CNTT đối với lĩnh vực BHYT.

- Nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế.

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Thành lập Ban Chỉ đạo tại BHXH Việt Nam

- Tổng Giám đốc: Trưởng ban chỉ đạo

- Phó Tổng Giám đốc: Phó Trưởng ban chỉ đạo

- Các ủy viên, bao gồm: Lãnh đạo các Ban Thu, Chi, cấp sổ thẻ. Thực hiện chính sách BHYT, Dược và Vật tư y tế, Tuyên truyền, Kiểm tra, Tổ chức cán bộ, Trung tâm Thông tin, Hợp tác quốc tế, có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch thực hiện Đề án phù hợp với chức năng, nhiệm vụ được phân công.

2. Thành lập Ban Chỉ đạo tại địa phương

- Giám đốc BHXH tỉnh: Trưởng ban chỉ đạo

- Phó Giám đốc BHXH tỉnh phụ trách BHYT: Phó Trưởng ban chỉ đạo.

Các thành viên là Lãnh đạo Phòng Thu, Cấp Sổ thẻ, Giám định BHYT, Kiểm tra, Kế hoạch-Tài chính, Công nghệ thông tin, Tổ chức cán bộ có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch thực hiện Đề án phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương.

IV. PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ

1. Ban Tuyên truyền

- Chủ trì, phối hợp với các Bộ, Ngành và các Ban liên quan tổ chức tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT đối với tất cả các nhóm đối tượng, trên phạm vi toàn quốc;

- Xây dựng đề án: Tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT;

- Kiện toàn, bổ sung và nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ chuyên trách làm công tác tuyên truyền tại BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, đảm bảo 100% BHXH các tỉnh, thành phố đều có cán bộ Tuyên truyền chuyên trách. Đối với Hà Nội; Thành phố Hồ Chí Minh; Bình Dương; Thanh Hóa; Nghệ An cần bố trí 02 cán bộ tuyên truyền. Củng cố và nâng cao chất lượng đội ngũ tuyên truyền viên về BHYT theo chủ đề, chủ điểm. Chú trọng công tác kiểm tra gắn với việc hướng dẫn kỹ năng, nghiệp vụ nhằm không ngừng nâng cao hiệu quả công tác tuyên truyền.

2. Ban Thu

Chủ trì, phối hợp với các Ban liên quan xây dựng kế hoạch phát triển đối tượng tham gia BHYT đến năm 2015 và năm 2020:

- Giao chỉ tiêu kế hoạch cụ thể theo từng loại đối tượng cho từng tỉnh hàng năm; Hướng dẫn giải pháp thực hiện cụ thể từng nhóm đối tượng; Theo dõi và đôn đốc việc thực hiện các chỉ tiêu bao phủ BHYT của từng địa phương. Trước mắt năm 2013, tập trung thực hiện mục tiêu tăng tỷ lệ tham gia BHYT tại các địa phương có tỷ lệ tham gia BHYT thấp dưới 50% dân số;

- Trình Tổng Giám đốc ban hành qui định quản lý đại lý thu, để tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT, phù hợp điều kiện từng vùng.

3. Ban cấp sổ, thẻ

- Xây dựng kế hoạch đổi mới, hoàn thiện, hiện đại hóa việc in ấn, phát hành thẻ BHYT; sử dụng thẻ BHYT có mã vạch, hướng tới BHYT điện tử có ảnh, áp dụng các tiến bộ kỹ thuật trong công tác phát hành thẻ;

- Phối hợp với các Trung tâm thông tin xây dựng bộ mã quản lý để in trên thẻ BHYT và thống nhất quản lý trên toàn quốc.

4. Ban Thực hiện chính sách BHYT

- Chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế, Bộ Tài chính, các Ban Thu, Chi, cấp sổ, thẻ, Dược và vật tư y tế (VTYT) tham gia sửa đổi Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn Luật để nâng cao hiệu lực, hiệu quả triển khai thực hiện;

- Nâng cao chất lượng công tác giám định; nghiên cứu đổi mới công tác giám định, giám sát chặt chẽ việc thanh toán chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia và hạn chế tình trạng bội chi quỹ BHYT;

- Hướng dẫn các tỉnh thẩm định, đánh giá kết quả triển khai giá dịch vụ y tế mới, kịp thời kiến nghị điều chỉnh phù hợp với thực tế thực hiện;

- Phối hợp với Bộ Y tế rà soát, cải cách thủ tục, quy trình KCB BHYT, giảm thời gian chờ đợi, nâng cao chất lượng KCB; Triển khai các đề án ứng dụng CNTT giữa hai Ngành, nâng cao chất lượng thông tin, báo cáo phục vụ công tác quản lý điều hành và giám sát sử dụng quỹ BHYT;

- Chủ trì, phối hợp với các Bộ, Ngành, Ban Thu thực hiện các giải pháp liên quan đến BHYT đối với các nhóm đối tượng, đặc biệt là nhóm đối tượng: Cận nghèo, học sinh sinh viên, người lao động trong các doanh nghiệp ...

5. Ban Dược và Vật tư y tế

- Chủ trì, phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT, đề xuất với các Bộ, Ngành có liên quan xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật trong lĩnh vực Dược và VTYT để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT;

- Tham mưu giúp Tổng Giám đốc quản lý Danh mục và giá thuốc, VTYT trong thanh toán chi phí KCB BHYT;

- Hướng dẫn BHXH các tỉnh tham gia Hội đồng đấu thầu cung ứng thuốc, VTYT và kịp thời giúp địa phương tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong quá trình tham gia Hội đồng đấu thầu cung ứng thuốc;

- Phối hợp với Trung tâm thông tin, Ban Thực hiện chính sách BHYT xây dựng phần mềm thống kê chi phí thuốc, VTYT theo chế độ BHYT; phần mềm quản lý giá thuốc. Mã hóa các danh mục thuốc, VTYT nhằm quản lý thống nhất trên toàn quốc.

6. Ban Kiểm tra

- Phối hợp với Bộ Y tế, các Bộ, Ngành và các đơn vị có liên quan tổ chức việc kiểm tra thực hiện chính sách BHYT và giải quyết đơn thư khiếu nại, tố cáo về BHYT;

- Triển khai nghiên cứu, xây dựng Quy trình kiểm tra công tác giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT;

- Chủ trì, phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT tổ chức tập huấn, hướng dẫn nghiệp vụ kiểm tra công tác giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT toàn Ngành;

- Hàng năm, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng kế hoạch và thực hiện kiểm tra toàn Ngành, trong đó chú trọng đến việc mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT, công tác giám định BHYT và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

7. Ban Tổ chức cán bộ

Xây dựng kế hoạch củng cố tổ chức, bộ máy, nâng cao nghiệp vụ chuyên môn, phát triển nguồn nhân lực để đáp ứng yêu cầu công tác BHYT.

8. Trung tâm Thông tin

- Thực hiện Dự án “Phần mềm quản lý các hoạt động nghiệp vụ của Ngành BHXH Việt Nam” theo định hướng chuyển dần sang mô hình quản lý và xử lý dữ liệu tập trung tại cấp Trung ương (TW);

- Đầu tư xây dựng Trung tâm dữ liệu Ngành tại Hà Nội để quản lý dữ liệu tập trung tại cấp TW;

- Đầu tư xây dựng hệ thống các phần mềm tổ chức cung ứng dịch vụ công trực tuyến và cung cấp dịch vụ công theo quy định của Bộ Thông tin và Truyền thông: cung cấp nhiều loại hình dịch vụ và chấp nhận thanh toán qua mạng, với mục tiêu là 80% các giao dịch về BHXH, BHYT của công dân, doanh nghiệp với cơ quan BHXH được thực hiện bằng phương thức điện tử; Triển khai thêm hệ thống thanh toán điện tử giữa cơ quan BHXH với các cơ sở KCB; ứng dụng chứng thực kỹ thuật số;

- Đầu tư mua sắm thiết bị máy chủ, máy trạm, hoàn thiện mạng WAN của Ngành để cung cấp hạ tầng cho việc quản lý và xử lý dữ liệu tập trung tại TW. Đầu tư xây dựng mới các mạng LAN đã hết khấu hao ở cả 3 cấp hoặc công nghệ đã lạc hậu;

- Chủ trì, phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT, Bộ Y tế xây dựng phần mềm quản lý chi phí KCB BHYT thống nhất trên toàn quốc giữa 2 ngành Y tế và BHXH; phối hợp với Ban Dược và VTYT, Ban Thực hiện chính sách BHYT xây dựng phần mềm thống kê chi phí thuốc, VTYT theo chế độ BHYT; phần mềm quản lý giá thuốc. Mã hóa các danh mục thuốc, VTYT nhằm quản lý thống nhất trên toàn quốc.

9. Ban Hợp tác quốc tế

- Củng cố và phát triển các quan hệ hợp tác hiện có, mở rộng quan hệ mới với các nước, các tổ chức quốc tế; đẩy mạnh hợp tác, chia sẻ kinh nghiệm về BHYT; tăng cường vận động và sử dụng hiệu quả nguồn viện trợ nước ngoài cho nghiên cứu, đào tạo;

- Xây dựng kế hoạch, chương trình học tập, trao đổi kinh nghiệm và tham quan nước ngoài theo từng lĩnh vực của các Ban chuyên môn, nghiệp vụ.

10. Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Căn cứ chỉ tiêu kế hoạch giao cho từng địa phương tại Phụ lục kèm theo do BHXH Việt Nam xây dựng, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xây dựng chương trình và tổ chức triển khai thực hiện đề án tại địa phương.

V. THỜI GIAN THỰC HIỆN

Căn cứ các nhiệm vụ được phân công nêu trên, các đơn vị xây dựng thời gian thực hiện đối với từng nội dung được giao và báo cáo kết quả sau khi hoàn thành từng nhiệm vụ.

Trong quá trình triển khai nếu gặp khó khăn, vướng mắc các đơn vị kịp thời báo cáo Lãnh đạo Ngành để được chỉ đạo, giải quyết./

DỰ KIẾN SỐ NGƯỜI THAM GIA BHYT ĐẾN NĂM 2020

(Ban hành kèm theo Kế hoạch số 2961/KH-BHXH ngày 31/7/2013 của BHXH Việt Nam)

Ghi chú:

+ Các tỉnh, thành phố rà soát lại dân số, cập nhật thường xuyên từng năm để đưa vào Kế hoạch

+ Loại bỏ số thẻ BHYT cấp trùng