Thực hiện Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 01/01/2025 sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT, đã được sửa đổi bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ, Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT, Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán BHXH, Quyết định số 1753/QĐ-BHXH ngày 30/12/2021 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành quy trình xét duyệt, thẩm định quyết toán trên phần mềm thẩm định quyết toán, lập báo cáo quyết toán, báo cáo tài chính, báo cáo tài chính quỹ bảo hiểm, báo cáo bổ sung thông tin tài chính trên phần mềm kế toán tập trung.

Để đảm bảo tiến độ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện thanh, quyết toán chi KCB BHYT quý, năm như sau:

1. Thanh toán, quyết toán chi KCB BHYT hằng quý và lũy kế năm với cơ sở KCB BHYT

1.1. Chốt dữ liệu quyết toán hằng quý

- Hạn chậm nhất ngày 15 tháng đầu quý sau (15/4, 15/7, 15/10, 15/01 năm sau), BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện nơi ký hợp đồng (gọi chung cơ quan BHXH) lập biên bản chốt số liệu, dữ liệu KCB quý trước với cơ sở KCB BHYT, đảm bảo khớp đúng số liệu giữa Mẫu C79-HD và dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Tại biên bản chốt số liệu cơ sở KCB BHYT khẳng định đã gửi dữ liệu đầy đủ, không tồn hồ sơ và không đề nghị thanh toán chi phí quý trước (nếu còn).

Cơ sở KCB BHYT phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về các chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán đã được sử dụng cho người bệnh, khớp đúng với hồ sơ, bệnh án tại cơ sở KCB, khớp dữ liệu KCB trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế được mua sắm theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu; dịch vụ y tế thanh toán theo đúng quy định về điều kiện thanh toán và mức giá dịch vụ y tế.

- Chi phí KCB BHYT của đối tượng thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý tạm thời thực hiện gửi dữ liệu bằng bản giấy theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế. Thực hiện thanh quyết toán đảm bảo đúng quy định về sao, chụp tài liệu, giao, nhận, lưu trữ, cung cấp tài liệu, vật chứa bí mật nhà nước quy định tại Luật Bảo vệ bí mật Nhà nước và Nghị định số 26/2020/NĐ-CP ngày 28/02/2020 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ bí mật Nhà nước.

1.2. Thanh toán, quyết toán chi KCB BHYT hằng quý và lũy kế năm

- Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý I, II, III của cơ sở KCB và trong thời hạn 60 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý IV của cơ sở KCB, BHXH tỉnh hoàn thành công tác giám định BHYT, thông báo kết quả giám định, số quyết toán chi KCB BHYT, tổng số chi phí bình quân tăng cao đã cảnh báo cho cơ sở KCB tại các quý trong năm nhưng không điều chỉnh và số vượt dự kiến chi KCB năm (nếu có).

- Trước ngày 15 tháng thứ hai các quý liền sau quý I, II, III (15/5, 15/8, 15/11), BHXH tỉnh hoàn thành quyết toán quý I, II, III với cơ sở KCB; trước ngày 15/3 năm sau hoàn thành quyết toán quý IV.

- Việc quyết toán hằng quý với cơ sở KCB theo số chi KCB BHYT đã được giám định và trong phạm vi nguồn kinh phí năm đã được BHXH tỉnh thông báo với cơ sở KCB (gồm số dự kiến chi thông báo đầu năm và số điều chỉnh trong năm nếu có), nguồn kinh phí sẽ giảm dần qua các kỳ quyết toán hằng quý.

Ví dụ: Tổng nguồn kinh phí tại cơ sở KCB A được sử dụng là 6 tỷ (thông báo đầu năm 5 tỷ đồng, bổ sung vào quý IV là 1 tỷ đồng). Chi phí KCB phát sinh hằng quý đã thực hiện công tác giám định BHYT: quý I là 1 tỷ đồng, quý II là 2 tỷ, quý III là 2 tỷ đồng, quý IV là 2 tỷ đồng.

Nguồn kinh phí trên Mẫu C82 -HD được phản ánh như sau: quý I cập nhật vào mã 6, mẫu số C82 -HD là 6 tỷ đồng; quý II, quý III phần mềm tự động cập nhật vào mã 5a, mẫu số C82-HD lần lượt là 5 tỷ đồng, 3 tỷ đồng; quý IV phần mềm tự động cập nhật vào mã 5a, mẫu số C82-HD là 1 tỷ đồng và cập nhật vào mã 7, mẫu số C82-HD là 1 tỷ đồng. Tổng số quyết toán lũy kế cả năm là 6 tỷ đồng, chi phí chưa quyết toán là 1 tỷ đồng

- Lưu ý: Chi phí đa tuyến đến ngoại tỉnh được quyết toán theo thông báo kết quả giám định của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến.

- Riêng quyết toán quý IV năm 2024, yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh chỉ đạo tập trung thực hiện công tác giám giám định BHYT chặt chẽ, đúng quy định và thanh quyết toán trong phạm vi nguồn kinh phí của cơ sở KCB BHYT phải hoàn thành trước ngày 25/02/2025. Đối với số vượt dự kiến chi năm 2024, BHXH tỉnh thực hiện chốt số với cơ sở KCB BHYT, BHXH Việt Nam hướng dẫn nội dung rà soát xác định chi phí KCB BHYT vượt số dự kiến chi được thanh toán sau khi có ý kiến của Bộ Y tế trả lời Công văn số 4294/BHXH-CSYT ngày 22/11/2024 của BHXH Việt Nam về việc tiếp tục đề nghị hướng dẫn các vướng mắc trong thực hiện một số quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP (lần 2).

1.3. Tổ chức thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT

Hằng quý, căn cứ kết quả giám định BHYT, cơ quan BHXH thực hiện thông báo kết quả giám định quý, lập mẫu số C80-HD, C82-HD (ký đóng dấu) gửi cơ sở KCB BHYT qua bưu điện. Chậm nhất 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận, cơ sở KCB BHYT kiểm tra, đối chiếu ký C82-HD và xuất hóa đơn tài chính theo quy định gửi qua bưu điện về cơ quan BHXH để làm cơ sở thanh toán.

2. Thanh quyết toán chi phí KCB BHYT phát sinh năm trước

Chi phí phát sinh năm trước được quyết toán khi có thông báo của BHXH Việt Nam (tổng hợp thanh quyết toán với cơ sở KCB BHYT vào quý gần nhất), đảm bảo số lũy kế năm không cao hơn số BHXH Việt Nam đã thông báo.

3. Tổng hợp quyết toán chi phí KCB BHYT năm

3.1. Rà soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT cả năm tại cơ sở KCB BHYT:

Căn cứ số liệu, dữ liệu, hồ sơ liên quan đề nghị quyết toán cả năm với cơ sở KCB, BHXH tỉnh chịu trách nhiệm thực hiện rà soát các nội dung, chuyên đề do BHXH Việt Nam hướng dẫn, các chuyên đề do tỉnh xây dựng; rà soát, kiểm tra, giảm trừ các chi phí không đủ điều kiện thanh toán, chi phí bị xuất toán, từ chối thanh toán theo các kết luận kiểm tra, thanh tra, kiểm toán (nếu có) tại tất cả các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn.

Đối với các chi phí được bổ sung vượt dự kiến chi KCB, chi phí giảm trừ sau quyết toán quý IV, BHXH tỉnh thực hiện tổng hợp vào các biểu mẫu xét duyệt, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT. Trường hợp cơ sở KCB BHYT có chi phí phải thu hồi hoặc thanh toán bổ sung thì thực hiện vào các quý của năm tiếp theo.

3.2. Bổ sung kinh phí vượt dự kiến chi KCB

BHXH tỉnh căn cứ số chi thanh toán trực tiếp, chi chăm sóc sức khỏe ban đầu được quyết toán và số chi KCB BHYT tại cơ sở trong dự kiến chi, số dư dự kiến chi, số chi KCB BHYT vượt dự kiến chi đề nghị được thanh toán bổ sung tại các cơ sở KCB để quyết toán bổ sung kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB trong dự toán của BHXH tỉnh được giao.

3.3. Thời gian báo cáo quyết toán năm

Năm 2024, trước ngày 28/02/2025, BHXH tỉnh báo cáo đề nghị quyết toán chi phí KCB BHYT cả năm theo mẫu số 01 gửi kèm Công văn này và thực hiện lập các biểu mẫu xét duyệt, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT theo hướng dẫn tại Quyết định số 1753/QĐ-BHXH (ký số trên phần mềm thẩm định quyết toán tập trung) và gửi bản giấy ký, đóng dấu về BHXH Việt Nam, cụ thể:

- Tổng hợp chi thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo số đã được phòng Kế hoạch - tài chính hạch toán quyết toán.

- Tổng hợp chi chăm sóc sức khỏe ban đầu đã trích chuyển theo quy định theo số đã được phòng Kế hoạch - Tài chính hạch toán quyết toán.

- Tổng hợp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm và chi phí năm trước được bổ sung tại cơ sở theo số chi đã được quyết toán tại quý IV và lũy kế năm; chi phí được quyết toán bổ sung kinh phí vượt dự kiến chi KCB trong nguồn dự toán của BHXH tỉnh.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương tổ chức thực hiện nghiêm túc quyết toán chi KCB BHYT đúng quy định và kịp thời báo cáo khó khăn, vướng mắc về BHXH Việt Nam (bản mềm theo địa chỉ email của Ban Thực hiện chính sách BHYT: banthcsbhyt@vss.gov.vn) để xem xét hướng dẫn giải quyết./.

Mẫu số 01

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam

1. Tình hình chung

1.1. Tình hình ký hợp đồng KCB BHYT

1.2. Tình hình thực hiện dự toán chi KCB BHYT năm ….

- Tổng dự toán chi KCB BHYT được giao năm…

- Tổng chi phí phát sinh tại tỉnh đề nghị đưa vào quyết toán:

Trong đó:

+ Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

+ Chi thanh toán trực tiếp

+ Chi tại cơ sở KCB:

- Cân đối dự toán

1.3. Tình hình thực hiện quỹ KCB BHYT năm …

- Tổng số thu BHYT

- Quỹ KCB BHYT của tỉnh (bao gồm quỹ KCB cơ yếu do tỉnh phát hành thẻ BHYT)

- Chi phí KCB BHYT của tỉnh

+ Chi phí KCB BHYT nội tỉnh (bệnh nhân KCB ban đầu, nội tỉnh đến)

+ Chi phí KCB BHYT đa tuyến đi

- Cân đối quỹ KCB BHYT:

2. Đánh giá tình hình chi KCB BHYT năm …

2.1. Công tác giám định chi KCB BHYT năm

- Phân tích, đánh giá, nêu rõ kết quả thực hiện công tác giám định của tỉnh theo từng chuyên đề do BHXH Việt Nam hướng dẫn, thông báo(1), BHXH tỉnh xây dựng(2), gồm số lượng chuyên đề, số tiền từ chối thanh toán (đồng).

- Kết quả kiểm tra, thanh tra, kiểm toán (nếu có) (3) số tiền từ chối (đồng).

- Kết quả giám định trực tiếp ngoài chuyên đề (4) số tiền từ chối (đồng).

Tổng số tiền từ chối thanh toán (T_BHTT) = (1) + (2) + (3) + (4) chiếm tỷ lệ …% trên tổng số chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán.

(Trường hợp không tách được số tiền đã từ chối theo (1) (2) (3) thì ghi tổng số tiền từ chối thanh toán)

2.2. Tổng số chi phí tăng cao đã cảnh báo cơ sở KCB chưa điều chỉnh theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP (đồng)

3. Đề xuất, kiến nghị

3.1. Đề xuất

- Tổng chi phí KCB BHYT được quyết toán trong phạm vi dự toán: …..đồng;

- Chi phí KCB vượt dự kiến chi, vượt dự toán: …..đồng, trong đó:

+ Số vượt dự toán đề nghị BHXH Việt Nam bổ sung kinh phí cho cơ sở vượt dự kiến chi là: …………………….. đồng.

+ Số vượt dự toán không đề nghị BHXH Việt Nam bổ sung kinh phí là:…………..đồng (ghi rõ các lý do không đề nghị thanh toán)

3.2. Kiến nghị

Giám đốc BHXH tỉnh/thành phố … cam kết, chịu trách nhiệm toàn diện trước Tổng Giám đốc và trước pháp luật về tính đầy đủ, chính xác, hợp pháp số liệu báo cáo đề nghị bổ sung chi phí vượt dự toán chi KCB BHYT năm…./.