Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
(Sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh)

Thời gian qua, công tác kiểm tra, giám sát việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) tại các cơ sở y tế của toàn Ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã đạt được một số kết quả. Qua công tác kiểm tra, nhiều sai phạm trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT của các cơ sở y tế được phát hiện, có những sai phạm đã được cơ quan chức năng điều tra, truy tố, xét xử. Tuy nhiên kiểm tra, phân tích cơ sở dữ liệu trên Hệ thống thông tin Giám định BHYT cho thấy vẫn còn tình trạng sử dụng quỹ KCB BHYT không đúng quy định, có biểu hiện lãng phí, lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ KCB BHYT.

Để đảm bảo sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT đúng quy định, kịp thời phát hiện tình trạng nêu trên; Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh thực hiện các nội dung sau:

1. Giám đốc BHXH tỉnh trực tiếp chỉ đạo công tác xây dựng kế hoạch, ban hành quyết định thanh tra, kiểm tra; công tác phối hợp thanh tra, kiểm tra liên ngành; phối hợp các phòng thuộc BHXH tỉnh đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, khai thác cơ sở dữ liệu trên các phần mềm quản lý nghiệp vụ của Ngành để phân tích, rà soát, kịp thời tổ chức kiểm tra trực tiếp tại cơ sở KCB khi phát hiện các dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Việc thanh tra, kiểm tra phải được thực hiện linh hoạt, phù hợp quy định về phòng, chống dịch bệnh.

2. Tăng cường kiểm tra các điều kiện để ký hợp đồng và giám sát quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT theo đúng quy định pháp luật về KCB BHYT và hướng dẫn của BHXH Việt Nam. Trong đó tập trung vào kiểm tra việc đăng ký hành nghề KCB; cơ sở pháp lý về việc thay đổi quy mô, phạm vi hoạt động chuyên môn của các cơ sở KCB tư nhân; việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT), thuốc có quy định điều kiện và tỷ lệ thanh toán; việc thanh toán các DVKT thực hiện bằng trang thiết bị y tế từ nguồn vốn xã hội hóa, thuê, mượn, đặt và trang thiết bị phải quản lý an toàn bức xạ; việc đấu thầu, mua sắm, cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT) theo quy định của pháp luật; thuốc, VTYT không thanh toán riêng, VTYT thay thế có giá trị lớn; tính hợp lý trong chỉ định sử dụng thuốc, DVKT, VTYT.

3. Kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, trong đó lưu ý việc giải quyết quyền lợi KCB đúng tuyến, trái tuyến theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn liên quan; việc người bệnh BHYT phải tự chi trả các khoản chi phí trong phạm vi quyền lợi hưởng BHYT, chi phí thuốc, VTYT đã được cơ cấu trong giá DVKT, giá ngày giường điều trị, giá khám bệnh; các khoản chi phí cơ sở KCB thu thêm của người bệnh BHYT không đúng quy định.

4. Kiểm tra việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH tại các cơ sở KCB theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam tại Công văn số 1511/BHXH-CSXH ngày 01/6/2021 về việc chấn chỉnh công tác quản lý, xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản.

5. Đôn đốc, tổ chức thực hiện và báo cáo đúng tiến độ các nội dung đã được kết luận tại các kết luận thanh tra, kiểm tra về công tác KCB BHYT; không để tình trạng không thực hiện hoặc chậm thực hiện kết luận.

6. Kịp thời báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh; Ban chỉ đạo thực hiện chính sách BHXH, BHYT địa phương; các Sở, Ngành có liên quan về tình trạng vi phạm các quy định của pháp luật trong tổ chức KCB BHYT. Thực hiện tốt Quy chế phối hợp đã ký kết giữa cơ quan BHXH với Công an tỉnh theo chỉ đạo tại Quy chế phối hợp số 3461/QCPH-TCCS-BHXH ngày 16/8/2017 giữa BHXH Việt Nam và Tổng cục Cảnh sát - Bộ Công an.

Yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh thực hiện nghiêm túc những nội dung trên. Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, kịp thời phản ánh, báo cáo về BHXH Việt Nam (qua Vụ Thanh tra - Kiểm tra) để được hướng dẫn./.