Địa  điểm:

Mã tên:

Phương pháp lấy mẫu: Đơn:…………………………………………………. Tổ hợp theo thời gian:………………………………

Tổ hợp theo dòng chảy:…………………………….

Thiết bị được dùng:…………………………………

Khoảng thời gian hoặc dòng chảy giữa các mẫu:………….min  hoặc m3

Thể tích các mẫu đơn:………………………………………………….ml

Bắt đầu lấy mẫu:………………………………………… (ngày, tháng, giờ)

Kết thúc lấy mẫu:………………………………………… (ngày, tháng, giờ)

Phương pháp bảo quản:

Đo tại hiện trường

Phép thử

Kết quả

Đơn vị

Thời gian

Phương pháp kiểm tra chất lượng:………………………………………..

Ghi chú về lấy mẫu:……………………………………………………….

Tên ngày, tháng và chữ kí: