(TÊN ĐƠN VỊ) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM |
Số: |
(Địa danh), ngày …… tháng …….. năm …… |
KẾ HOẠCH
Triển khai hoạt động khắc phục hậu quả bom mìn, vật nổ
Năm .........
Kính gửi: …………………………………………………………………..
Stt
Tên chương trình, dự án, nhiệm vụ
Địa điểm triển khai
Thời gian dự kiến bắt đầu
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Tổng kinh phí
Nguồn kinh phí
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
1
…..
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
II. Hoạt động tuyên truyền giáo dục phòng tránh bom mìn, vật nổ
1
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
…..
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
1
…..
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
Mẫu báo cáo thông tin về kế hoạch rà phá bom mìn, vật nổ
(TÊN ĐƠN VỊ)
-------
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Số:
(Địa danh), ngày …… tháng …….. năm ……
BÁO CÁO
Thông tin về kế hoạch rà phá bom mìn, vật nổ
I. THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ THỰC HIỆN
101
Tên cơ quan, đơn vị, tổ chức
……………………………………………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
102
Địa chỉ
……………………………………………………
……………………………………………………
103
Thông tin về giấy phép hoạt động (số giấy phép, thời gian hiệu lực...)
……………………………………………………
……………………………………………………
104
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
……………………………………………………
105
……………………………………………………
106
Người chịu trách nhiệm chính thực hiện dự án (giám đốc dự án, giám đốc chương trình...)
Họ và tên: …........…………………………………
Chức vụ:…………................……………………..
Điện thoại: …………………………………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
II. THÔNG TIN VỀ CHỦ ĐẦU TƯ, NHÀ TÀI TRỢ
201
Tên chủ đầu tư, nhà tài trợ
……………………………………………………
……………………………………………………
202
Địa chỉ
……………………………………………………
……………………………………………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Điện thoại, Fax
……………………………………………………
204
……………………………………………………
205
Họ và tên người người đại diện
……………………………………………………
206
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
……………………………………………………
III. THÔNG TIN VỀ KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI
301
Địa điểm triển khai chương trình, dự án
Tỉnh/Huyện/Xã (phường, thị trấn)/Mã khu vực (nếu nhiều khu vực trong cùng một xã)
....………/ …....……/ …...…/ …….…...
302
Dự kiến thời gian triển khai
(ngày/tháng/năm)
Tổng thời gian (số ngày): ……….......……………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Kết thúc:…………../……………./……………
303
Tọa độ khu vực sẽ triển khai
Kinh độ (E):.....................…………………………
Vĩ độ (N):............…….........………………………
304
Lĩnh vực triển khai KPHQBM
□ Rà phá bom mìn, vật nổ
□ Tuyên truyền giáo dục phòng tránh tai nạn
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
305
Kinh phí dự kiến để triển khai
Kinh phí (triệu đồng):....…………………………
306
Nguồn vốn
□ Vốn ngân sách Nhà nước
□ Nước ngoài
□ Địa phương
□ Nguồn vốn khác
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Đối tượng thụ hưởng chính của kết quả KPHQBM
□ Cơ quan Nhà nước
□ Cộng đồng dân cư
□ Tư nhân
□ Khác: ...........…….........……………………
308
Cơ quan bảo đảm chất lượng
□ Bảo đảm chất lượng nội bộ
□ Cơ quan bảo đảm chất lượng của Nhà nước
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Không tiến hành đảo đảm chất lượng
309
Trang thiết bị sẽ sử dụng
(liệt kê danh mục các trang thiết bị sẽ sử dụng)
.........…….........…………….....................................
.........…….........…………….....................................
310
Bảo đảm an toàn
(thống kê các biện pháp bảo đảm an toàn trước, trong và sau khi triển khai)
.........…….........…………….....................................
.........…….........…………….....................................
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Bản đồ khu vực triển khai
(đối với dự án RPBM bắt buộc phải gửi bản đồ này)
□ Có (gửi kèm báo cáo)
□ Không
312
Số lượng nhân lực tham gia
STT
Loại nhân lực
Số lượng
1
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
2
Nhân viên chuyên môn kỹ thuật
3
Nhân viên bảo đảm chất lượng nội bộ
4
Nhân viên y tế
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
5
Nhân viên phục vụ (lái xe, ...)
313
Quy trình kỹ thuật triển khai
□ Theo quy trình của Nhà nước
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Không theo quy trình
□ Khác .........……………....................................
314
Diện tích RPBM
(đối với các chương trình, dự án RPBM)
Trên cạn:……………………....…(ha)
Dưới nước:………………………(ha)
315
Phương pháp xử lý bom mìn vật nổ khi phát hiện được
□ Hủy nổ
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Hủy chôn
□ Thu hồi làm mô hình học cụ, trưng bày bảo tàng
□ Khác: .......……………………………………
316
Nhận xét chung
……………………………………………………
……………………………………………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Mẫu báo cáo thông tin về năng lực của tổ chức
(TÊN ĐƠN VỊ)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:
(Địa danh), ngày …… tháng …….. năm ……
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Thông tin về năng lực của tổ chức
Kính gửi: …………………………………………………………
I. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG KPHQBM
101
Tên cơ quan, đơn vị, tổ chức hoạt động RPBM sau chiến tranh
Tên tiếng Việt: ……………………………………
Tên tiếng Anh: .............…………………………
102
Địa chỉ
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
………………………………………………………
104
Điện thoại, Fax
Điện thoại:…………………………………………
Fax: …………………………………………………
105
………………………………………………………
106
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Họ và tên: …........……………………………………
Chức vụ:…………................…………………………
Điện thoại: ……………………………………………
Email: ...............……………………………………
II. THÔNG TIN VỀ GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG, HÀNH NGHỀ
201
Số giấy phép
………………………………………………………
202
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Bắt đầu:…………../……………./…………………
Kết thúc:………../……………./…………………..
203
Lĩnh vực hoạt động, hành nghề
□ Rà phá bom mìn, vật nổ
□ Tuyên truyền giáo dục phòng tránh tai nạn
□ Hỗ trợ nạn nhân
204
Phạm vi hoạt động (liệt kê các địa phương được phép hoạt động)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
.....................................................................................
205
Tên cơ quan cấp
………………………………………………..............
206
Tên người ký quyết định
Họ và tên: …........……………………………………
Chức vụ:…………................…………………………
III. THÔNG TIN VỀ NĂNG LỰC HOẠT ĐỘNG CỦA TỔ CHỨC
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Tổng số người làm việc thường trực của tổ chức (yêu cầu cung cấp danh sách đầy đủ về nhân lực của tổ chức)
Số người: ……………………………............………
Nam:……..............………; Nữ:….........….......……
302
Trình độ nguồn nhân lực (cung cấp đầy đủ số lượng theo thống kê)
Trên đại học:………………………………...................
Đại học:…..............................................….................
Cao đẳng:…...............................................................
Trung cấp:…..............................................................
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Số đội trưởng đội xử lý:.............................................
Lao động phổ thông:..................................................
303
Số tổ, đội
Số lượng: ……………………………........................
304
1. Năng lực về trang thiết bị cho tổ chức RPBM
Số lượng máy dò mìn :………………………………
Số lượng máy dò bom:…........................................
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Số lượng máy phát thanh (đồng bộ):….....………….
Số lượng máy phát hình (đồng bộ):.......................…
Số lượng máy in hình (đồng bộ):............................…
3. Năng lực về trang thiết bị cho tổ chức hỗ trợ nạn nhân
Số lượng máy phục hồi chức năng (đồng bộ):….....….
Số lượng thiết bị làm chân giả (đồng bộ):.....................
Số lượng thiết bị làm tay giả (đồng bộ):........................
305
Nguồn kinh phí hoạt động chính
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Tài trợ, hỗ trợ của nước ngoài
□ Địa phương
□ Nguồn vốn khác: ...................................................
306
Tổng số vốn đăng ký (cho tổ chức RPBM) hoặc trung bình kinh phí đã thực hiện trong 5 năm gần đây
Kinh phí :.......................................................................
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Mẫu báo cáo thông tin về kết quả rà phá bom mìn, vật nổ
(TÊN ĐƠN VỊ)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:
(Địa danh), ngày …… tháng …….. năm ……
BÁO CÁO
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Kính gửi: …………………………………………………………
I. THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ THỰC HIỆN RPBM
101
Tên cơ quan, đơn vị RPBM
……………………………………………………
102
Địa chỉ
……………………………………………………
103
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
……………………………………………………
……………………………………………………
104
Điện thoại, Fax
……………………………………………………
105
……………………………………………………
106
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Họ và tên: …........…………………………………
Chức vụ:…………................……………………
Điện thoại: ………………………………………
Email: ...............…………………………………
II. THÔNG TIN VỀ CHỦ ĐẦU TƯ
201
Tên chủ đầu tư
……………………………………………….....…
202
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
……………………………………………………
203
Điện thoại, Fax
……………………………………………………
204
……………………………………………………
205
Họ và tên người đại diện
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
206
Điện thoại, email người đại diện
……………………………………………………
III. THÔNG TIN VỀ CÔNG TRÌNH, DỰ ÁN RÀ PHÁ BOM MÌN, VẬT NỔ
301
Tên công trình, dự án RPBM
……………………………………………………
302
Quyết định phê duyệt phương án kỹ thuật thi công - dự toán
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Ngày ký: …………………………………………
Người ký: …………………………………………
303
Nguồn vốn
□ Vốn ngân sách
□ Nhà nước
□ Nước ngoài
□ Địa phương
□ Nguồn vốn khác
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Tổng kinh phí theo dự toán được thẩm định và phê duyệt
…………………....................……(triệu đồng)
305
Tổng giá trị quyết toán được duyệt
……………….......................……(triệu đồng)
306
Phương thức thực hiện RPBM
□ Do Bộ Quốc phòng giao nhiệm vụ
□ Ký kết hợp đồng RPBM với chủ đầu tư
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
307
Tên cơ quan, đơn vị thực hiện khảo sát lập phương án thi công
……………………………………………………
……………………………………………………
IV. KẾT QUẢ RÀ PHÁ BOM MÌN, VẬT NỔ
401
Địa điểm triển khai dự án
Tỉnh/Huyện/Xã (phường, thị trấn)/Mã khu vực (nếu nhiều khu vực trong cùng một xã)
………..../……........./ ………...…/ …….….
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Thời gian triển khai RPBM (ngày/tháng/năm)
Bắt đầu:…………../…………..…./……………..
Kết thúc:…………../……………./……………..
403
Tổng thời gian RPBM
(theo số ngày làm việc)
………………………(ngày)
404
Số lượng, chủng loại máy dò mìn đã sử dụng
Stt
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Số lượng (cái)
1
2
3
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
….
……..
…….
405
Số lượng, chủng loại máy dò bom đã sử dụng
Stt
Tên máy dò
Số lượng (cái)
1
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
2
3
….
…….
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
406
Số đội RPBM
Trên cạn:……………………....…(đội)
Dưới nước:………………………(đội)
407
Tổng diện tích đã RPBM
Trên cạn:……………………....…(ha)
Dưới nước:………………………(ha)
408
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Khu vực là bãi mìn
□ Khu vực không phải là bãi mìn
□ Khu vực đặc biệt (kho bom đạn, quanh căn cứ đồn bốt cũ, khu vực có nhiều bãi mìn chồng lấn)
409
Tọa độ GPS của trọng tâm và các điểm góc của khu vực RPBM:
Kinh độ WGS84 (E)
Vĩ độ theo hệ WGS84 (N)
(yêu cầu các bản vẽ hoàn công đã thể hiện rõ các tọa độ của khu vực RPBM phải được gửi kèm theo bản báo cáo này)
Stt
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
E
N
1
Tọa độ trọng tâm
2
Điểm thứ 1
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
3
Điểm thứ 2
4
Điểm thứ 3
5
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
6
Điểm thứ 5
....
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
410
Loại đất được RPBM
□ Đất thổ cư
□ Đất nông nghiệp
□ Đất vườn
□ Đất trồng cây lâu năm
□ Đất mặt nước
□ Đất lâm nghiệp
□ Đất xây dựng
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Đất thuỷ lợi
□ Đất chưa sử dụng
□ Đất khác …………………………………………....
411
Địa hình thực hiện RPBM
□ Trên cạn □ Đồng bằng □ Khu dân cư thưa thớt
□ Dưới nước □ Trung du □ Làng mạc
□ Ven biển □ Rừng núi □ Đô thị
412
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Thủ công
□ Thủ công kết hợp với đốt bằng xăng dầu
□ Thủ công kết hợp với thuốc nổ
□ Khác: .......………………………………………
413
Liệt kê diện tích, độ sâu dò tìm và tổng số bom mìn, vật nổ thu hồi được.
Độ sâu dò tìm
Diện tích (ha)
Tổng số tín hiệu đã xử lý
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Từ 0 cm đến 7 cm
Từ 0 cm đến 30 cm
Từ 0,3 m đến 3 m
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Từ 0,3 m đến 5 m
Từ 3 m đến 5 m
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Lớn hơn 5 m
414
Các loại bom mìn, vật nổ đã tìm thấy? Đề nghị liệt kê các loại bom mìn, vật nổ
□ Các loại mảnh kim loại
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Bom bi
□ Các loại đạn, pháo, cối
□ Lựu đạn
□ Mìn bộ binh
□ Mìn chống tăng
□ Các loại vật nổ khác, ghi cụ thể:
……………………………….……….………
□ Không biết
415
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Hủy nổ
□ Hủy đốt
□ Hủy chôn
□ Thu hồi làm mô hình học cụ, trưng bày
□ Khác: .......…………………………………
416
Thời gian, địa điểm hủy bom đạn
Địa điểm hủy: …........………………………………
Tên người chỉ huy đơn vị hủy:…….…..…....……
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Thời gian hủy: Từ ngày ....…. đến ngày ............
417
Mục đích sử dụng đất sau khi rà phá
□ Phục vụ xây dựng công trình, dự án đầu tư
□ Làm sạch môi trường
□ Không biết
418
Cơ quan kiểm tra, giám sát chất lượng thi công RPBM
□ Cơ quan Bộ Quốc phòng
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Bộ Tư lệnh Quân khu
□ Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh, thành phố
□ Chủ đầu tư
□ Nội bộ đơn vị, tổ chức RPBM
419
Nhận xét chung
………………………………………………………
………………………………………………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký
tên, đóng dấu)
Mẫu báo cáo tai nạn, sự cố bom mìn, vật nổ
(TÊN ĐƠN VỊ)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:
(Địa danh), ngày …… tháng …….. năm ……
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
BÁO CÁO
Tai nạn, sự cố bom mìn, vật nổ
Kính gửi: ……………………………………………………
I. THÔNG TIN CHUNG
101
Mã tai nạn, sự cố (mã tai nạn có thể là thứ tự các tai nạn trong xã do người điều tra tự đánh)
Mã tai nạn sự cố/Mã xã/Mã huyện/Mã tỉnh
….....…...../……..……./………......./........….........
102
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Tỉnh, thành phố:….........…………………………...
Huyện, thị xã:...……..………………………………
Xã, phường:..….....…………………………………
Thôn, xóm, tổ:...........………………………………
Mã BMA:…........…….........…………………………
103
Ngày điều tra tai nạn, sự cố
(ngày/tháng/năm)
……......…../………...………./…………....
104
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Tên cơ quan, đơn vị:......…………………………....
Địa chỉ:…..............…….........……………………….
Điện thoại:….......……………………………………
Fax:….......…..………………………………………
Email:……………......………………………………
105
Thông tin về người báo cáo thông tin hoặc người đại diện liên lạc của cơ quan, tổ chức trong câu 104
Họ và tên:…………….........….……………………
Chức vụ:………...…….........…....…………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Email:…………….........….…………………………
Địa chỉ:……….............................…………………
II. THÔNG TIN VỀ TAI NẠN, SỰ CỐ
201
Thời gian xảy ra tai nạn, sự cố (ngày/tháng/năm)
……….....…../………….………./…......……..
202
Địa danh xảy tai nạn, sự cố
Tỉnh, thành phố:….........…………………………..
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Xã, phường:..….....…………………………………
Thôn, xóm, tổ:...........………………………………
203
Tọa độ vị trí xảy tai nạn, sự cố (WGS84)
Kinh độ (E):........................…………………………
Vĩ độ (N):............……...……………………………
204
Mô tả khu vực xảy ra tai nạn, sự cố
..................………….........…………….........………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
205
Kiểu khu vực xảy ra tai nạn, sự cố (có thể chọn một hoặc nhiều lựa chọn)
□ Khu vực thành thị
□ Khu vực nông thôn
□ Rừng cây, trồng cây lâm nghiệp
□ Khu trồng cây nông nghiệp
□ Nuôi trồng hải sản hoặc đánh bắt thủy sản
□ Trong khu dân cư
□ Trong khu cơ quan, nhà máy, xí nghiệp
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Khác...................................................................
206
Kiểu hoạt động xảy ra tai nạn, sự cố
□ Điều tra phi kỹ thuật
□ Điều tra kỹ thuật
□ Rà phá bom mìn, vật nổ
□ Xây dựng công trình (nhà, đường giao thông...)
□ Tìm kiếm phế liệu
□ Trồng cây lâm nghiệp
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Sinh hoạt
□ Khác...................................................................
207
Loại bom mìn, vật nổ gây tai nạn
□ Bom phá
□ Mìn bộ binh
□ Bom bi
□ Mìn chống tăng
□ Các loại đạn, pháo, cối
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Đạn M79
□ Các loại vật nổ khác, ghi cụ thể:.......................
□ Không biết …………............…………………....
208
Khu vực có đánh dấu
□ Đã có biển báo khu vực nguy hiểm chuẩn
□ Đã có biển báo khu vực nguy hiểm tự chế
□ Đánh dấu khác
□ Không đánh dấu
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
209
Ảnh hưởng của tai nạn, sự cố
□ Đến công trình công cộng
□ Con người
□ Trang thiết bị máy móc, công cụ lao động
□ Động vật, vật nuôi
□ Không biết
210
Số lượng nạn nhân
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
211
Danh sách nạn nhân
(ghi rõ họ tên tất cả nạn nhân và tiến hành điều tra thông tin các nạn
nhân theo Phụ lục I)
..................………….........…………….........………
..................………….........…………….........………
..................………….........…………….........………
CHÚ THÍCH: Mỗi vụ tai nạn, sự cố có thể liên quan đến nhiều nạn nhân. Mỗi nạn nhân có một báo cáo thông tin riêng, trong đó bao gồm mã vụ tai nạn, sự cố. Tất cả những báo cáo thông tin nạn nhân cùng vụ tai nạn phải đính kèm nhau và kèm với thông tin vụ tai nạn để dễ dàng nhập dữ liệu, lưu trữ và xử lý thông tin.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Mẫu báo cáo sự cố sót bom mìn, vật nổ sau rà phá bom mìn, vật nổ
(TÊN ĐƠN VỊ)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:
(Địa danh), ngày …… tháng …….. năm ……
BÁO CÁO
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Kính gửi: …………………………………………………………
I. THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ BÁO CÁO
101
Tên cơ quan, đơn vị
………………………………………………………
102
Địa chỉ
………………………………………………………
103
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
………………………………………………………
104
………………………………………………………
105
Thông tin về người chỉ huy của cơ quan đơn vị hoặc cá nhân báo cáo
Họ và tên: …........…………………………………
Chức vụ:…………................……………………
Điện thoại: …………………………………..……
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
II. THÔNG TIN VỀ SỰ CỐ
201
Mã khu vực ô nhiễm
(mã khu vực ô nhiễm là thứ tự các khu vực ô nhiễm do người báo cáo xác
định)
Mã BMA/Mã xã/Mã huyện/Mã tỉnh
….....…..…../……………./…………....../................
202
Địa điểm khu vực ô nhiễm
(mã BMA Trung tâm cơ sở dữ liệu cấp từ cơ sở dữ liệu)
Tỉnh, thành phố:….........………………...…………
Huyện, thị xã:...…….........………………………....
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Thôn, xóm, tổ:.........…………….........………….…
Mã BMA:…........…….........………………...……...
203
Tọa độ điểm còn sót bom mìn, vật nổ (WGS84)
Kinh độ (E):.........................………………….……
Vĩ độ (N):............…….........……….………………
204
Đất đai khu vực đó có đang được sử dụng đúng mục đích sau RPBM
□ Có
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
205
Loại đất
□ Đất thổ cư
□ Đất nông nghiệp
□ Đất vườn
□ Đất trồng cây lâu năm
□ Đất mặt nước
□ Đất lâm nghiệp
□ Đất xây dựng
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Đất thuỷ lợi
□ Đất chưa sử dụng
□ Đất khác …........……………………………
206
Tên bom mìn, vật nổ
□ Tên bom mìn, vật nổ ………………………………………………………
□ Không biết
207
Đã từng xảy ra tai nạn trong khu vực này
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Không
□ Không biết
208
Độ sâu ô nhiễm
□ Ngay trên bề mặt
□ Từ 0 m đến 1 m
□ Độ sâu hơn 1 m
□ Không biết
209
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Khu vực quân sự
□ Khu vực chiến sự trước đây
□ Khu vực bãi mìn
□ Chưa xác định
210
Mức độ ưu tiên cần RPBM
□ Cao (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế đất nước)
□ Trung bình (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế địa phương)
□ Thấp
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Nhận xét khác
...............................………………………………… ...............................…………………………………
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
Mẫu báo cáo thông tin về khu vực ô nhiễm bom mìn, vật nổ
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:
(Địa danh), ngày …… tháng …….. năm ……
BÁO CÁO
Thông tin về khu vực ô nhiễm bom mìn, vật nổ (BMA)
Kính gửi: ………………………………………………………
I. THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ BÁO CÁO
101
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
………………………………………………………
102
Địa chỉ
………………………………………………………
103
Điện thoại, Fax
………………………………………………………
104
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
105
Thông tin về người chỉ huy của cơ quan đơn vị hoặc cá nhân báo cáo
Họ và tên: …........…………………………………
Chức vụ:…………................……………………….
Điện thoại: …………………………………………
Email: ...............……………………....……………
II. THÔNG TIN VỀ KHU VỰC Ô NHIỄM
201
Mã khu vực ô nhiễm
(mã khu vực ô nhiễm là thứ tự các khu vực ô nhiễm do người báo cáo xác
định)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
….....…..…../……………./…………....../................
202
Địa điểm khu vực ô nhiễm (mã BMA Trung tâm cơ sở dữ liệu cấp từ cơ sở dữ liệu)
Tỉnh, thành phố:….........……………………………
Huyện, thị xã:...…….........………………....………
Xã, phường:..……….........…………………………
Thôn, xóm, tổ:.........…………….........……………
Mã BMA:…........……....…………...………………
203
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Kinh độ (E):.........................………….……………
Vĩ độ (N):............……......….………………………
204
Diện tích ước tính của khu vực ô nhiễm
Diện tích (m2):..........………………………………
Chiều dài (m):........……; Chiều rộng (m)………
205
Đất đai khu vực đó có đang được sử dụng
□ Có
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
206
Loại đất khu vực ô nhiễm
□ Đất thổ cư
□ Đất nông nghiệp
□ Đất vườn
□ Đất trồng cây lâu năm
□ Đất mặt nước
□ Đất lâm nghiệp
□ Đất xây dựng
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Đất thuỷ lợi
□ Đất chưa sử dụng
□ Đất khác …........……………………………
207
Chủng loại bom mìn, vật nổ khu vực ô nhiễm
□ Các loại mảnh kim loại
□ Bom phá
□ Bom bi
□ Các loại đạn, pháo, cối
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Mìn bộ binh
□ Mìn chống tăng
□ Các loại vật nổ khác, ghi cụ thể: ………………………………………………………
□ Không biết
208
Đã từng xảy ra tai nạn trong khu vực này
□ Có
□ Không
□ Không biết
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Độ sâu ô nhiễm
□ Ngay trên bề mặt
□ Từ 0 m đến 1 m
□ Độ sâu hơn 1 m
□ Không biết
210
Loại khu vực ô nhiễm
□ Khu vực quân sự
□ Khu vực chiến sự trước đây
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Chưa xác định
211
Mức độ ưu tiên cần RPBM
□ Cao (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế đất nước)
□ Trung bình (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế địa phương)
□ Thấp
212
Nhận xét khác về khu vực ô nhiễm (mô tả chung)
...............................…………………………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
...............................…………………………………
CHÚ THÍCH: Nếu cung cấp được bản đồ khu vực ô nhiễm thì càng tốt và nếu trong khu vực có xảy ra tai nạn đề nghị gửi kèm theo đây báo cáo tai nạn, sự cố (mẫu Phụ lục E)
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký
tên, đóng dấu)
Mẫu báo cáo thông tin về hoạt động giáo dục phòng tránh tai nạn bom mìn, vật nổ
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:
(Địa danh), ngày …… tháng …….. năm ……
BÁO CÁO
Thông tin về hoạt động giáo dục phòng tránh tai nạn bom mìn, vật nổ
Kính gửi: …………………………………………………………
I. THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ THỰC HIỆN
101
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
……………………………………………………....
102
Địa chỉ
……………………………………………………....
103
Thông tin về giấy phép hoạt động (số giấy phép, thời gian hiệu lực...)
……………………………………………………....
104
Điện thoại, Fax
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
105
……………………………………………………....
106
Người chịu trách nhiệm chính thực hiện dự án (giám đốc dự án, giám đốc chương trình...)
Họ và tên: …........………………….........…………
Chức vụ:…………................……………....………
Điện thoại: …..............…; Email: ........................
II. THÔNG TIN VỀ CHỦ ĐẦU TƯ, NHÀ TÀI TRỢ
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Tên chủ đầu tư, nhà tài trợ
……………………………………………………....
202
Địa chỉ
……………………………………………………....
203
Điện thoại, Fax
……………………………………………………....
204
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
……………………………………………………....
205
Họ và tên người người đại diện
……………………………………………………....
206
Điện thoại, email người đại diện
……………………………………………………....
III. THÔNG TIN VỀ CHƯƠNG TRÌNH, DỰ ÁN
301
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
……………………………………………………....
302
Quyết định phê duyệt chương trình, dự án của các cấp có thẩm quyền
Số: …………………………….................………
Ngày ký: …………………………………....………
Cơ quan ký: …………………………...……………
Tên người ký: …………………………....…………
303
Nguồn vốn
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Nước ngoài
□ Địa phương
□ Nguồn vốn khác
304
Tổng kinh phí theo dự toán được thẩm định và phê duyệt
……………...................................……(triệu đồng)
305
Lý do lựa chọn khu vực để thực hiện chương trình, dự án
□ Do nhiều nạn nhân
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ 5 năm qua vẫn có tai nạn do bom mìn, vật nổ gây ra
□ Khác:..................................................................
306
Phương thức thực hiện
□ Chương trình, dự án độc lập
□ Lồng ghép vào chương trình, dự án khác
□ Chỉ định thầu hoặc giao thầu
IV. KẾT QUẢ TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH, DỰ ÁN
401
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Tỉnh/Huyện/Xã (phường, thị trấn)/Mã khu vực (nếu nhiều khu vực trong cùng một xã)
…..…/ ……...……/ ……......…/ …….….....
402
Tọa độ vị trí tổ chức triển khai chương trình, dự án, nhiệm vụ (WGS84)
Kinh độ (E):..................……………………………
Vĩ độ (N):...........……………………………………
403
Thời gian triển khai
(ngày/tháng/năm)
Bắt đầu:………………..; Kết thúc:……………..
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Tổng số ngày làm việc với công dân (đối tượng hưởng thụ trực tiếp của dự án)
…….......................…………………(ngày)
405
Tổng số người tiếp nhận
Tổng số: ……......................…(người)
Nam: …….......................……(người)
Nữ: ……............................ …(người)
406
Đối tượng tiếp nhận giáo dục phòng tránh bom mìn, vật nổ
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Học sinh trung học phổ thông
□ Giáo viên
□ Công chức Nhà nước
□ Nông dân
□ Đoàn thanh niên
□ Đội thiếu niên
□ Hội phụ nữ
□ Đại diện chính quyền xã phường thị trấn
□ Khác: ………………………..…………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Loại hình hoạt động giáo dục phòng tránh bom mìn, vật nổ
□ Lồng ghép sự kiện văn hóa thể thao
□ Lồng ghép biểu diễn văn nghệ
□ Lồng ghép vào hội nghị
□ Lồng ghép vào vui chơi giải trí
□ Qua hệ thống loa phóng thanh
□ Thi vẽ tranh, sáng tác truyện, kịch bản
□ Giáo trình dạy học
□ Pa nô, áp phích
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Qua đài phát thanh
□ Qua đài truyền hình
□ Qua báo chí
□ Qua bài giới thiệu
□ Qua tập huấn
□ Khác: …………………………………………
408
Các loại bom mìn, vật nổ đã sử dụng để giới thiệu
□ Các loại mảnh kim loại
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Bom bi
□ Các loại đạn, pháo, cối
□ Lựu đạn
□ Mìn bộ binh
□ Mìn chống tăng
□ Các loại vật nổ khác, ghi cụ thể:
□ Không biết
409
Cơ quan kiểm tra, giám sát chất lượng
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội
□ Cơ quan thường trực Ban chỉ đạo 504
□ Văn phòng Cơ quan thường trực Ban chỉ đạo 504
□ Chủ đầu tư
□ Cơ quan, tổ chức RPBM
410
Nhận xét chung
………………………………………………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
Mẫu báo cáo thông tin về nạn nhân do bom mìn, vật nổ sau chiến tranh
(TÊN ĐƠN VỊ)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:
(Địa danh), ngày …… tháng …….. năm ……
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
BÁO CÁO
Thông tin về nạn nhân do bom mìn, vật nổ sau chiến tranh
Kính gửi: …………………………………………………………
I. THÔNG TIN CHUNG
101
Tọa độ vị trí nạn nhân bị tai nạn, sự cố (WGS84)
Kinh độ (E):............……………………....…………
Vĩ độ (N):................……………………...…………
102
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Mã nạn nhân/Mã tai nạn, sự cố/Mã xã/Mã huyện/Mã tỉnh
….....….../……......…/……........./..............…/............
103
Mã tai nạn, sự cố
(từ báo cáo tai nạn, sự cố)
Mã tai nạn, sự cố/Mã xã/Mã huyện/Mã tỉnh
….....……../……….…./……............./........….........
104
Điểm xảy ra tai nạn thuộc khu vực nghi ngờ ô
nhiễm BMA
(mã BMA do Trung tâm cơ sở dữ liệu cấp từ cơ sở dữ liệu)
Tỉnh, thành phố:….........………….....………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Xã, phường:..…….……….....………………………
Thôn, xóm, tổ:.........………...……......……………
Mã BMA:…..........……………………………….…
105
Ngày điều tra thông tin nạn nhân (ngày/tháng/năm)
……......……../……….....……./………….………..
106
Thông tin về cơ quan, đơn vị, tổ chức báo cáo thông tin
Tên cơ quan, đơn vị:......………………..………...
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Điện thoại:….......…………………………………
Fax:….......…….........…..............…………………
Email:……………...….........………………………
107
Thông tin về người báo cáo thông tin hoặc người đại diện liên lạc của cơ quan, tổ chức trong câu 105
Họ và tên:…………….........………………………
Chức vụ:………...……........………………………
Điện thoại:.....………......…………………………
Email:…………….............………………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
II. THÔNG TIN VỀ NẠN NHÂN
201
Họ và tên nạn nhân
..................………….........…………….........………
202
Ngày tháng năm sinh
…….....……../………....………./………….......…
203
Giới tính
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Nữ
□ Không biết
204
Tình trạng hôn nhân
□ Đã có gia đình
□ Chưa có gia đình
□ Không biết
205
Số con (nếu có)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
206
Dân tộc
……….........…………………………………............
207
Trình độ học vấn
……….........…………………………………............
208
Lực lượng vũ trang hay dân thường
□ Lực lượng vũ trang
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Không biết
209
Thu nhập hàng năm trước tai nạn
(thông tin thu nhập/tháng)
……….........…………………………………............
210
Nghề nghiệp trước tai nạn:
…….........…………………………………................
211
Địa chỉ gia đình: (nơi ở hiện nay)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Huyện, thị xã:...…….........…………......……………
Xã, phường:..……….........….………………………
Thôn, xóm, tổ:.........…………….……………......…
212
Nạn nhân bị tai nạn trong xã hay ngoài xã
□ Trong xã
□ Ngoài xã
□ Không biết
213
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Đang dò tìm, xử lý
□ Sinh hoạt
□ Kiếm phế liệu
□ Trồng trọt, chăn nuôi
□ Xây dựng
□ Không biết
□ Hoạt động khác, ghi rõ.........................................
214
Hậu quả của tai nạn
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Đã chết
□ Còn sống
□ Không biết
215
Loại bom mìn, vật nổ gây tai nạn
□ Bom phá
□ Mìn bộ binh
□ Bom bi
□ Mìn chống tăng
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Lựu đạn
□ Đạn M79
□ Các loại vật nổ khác, ghi cụ thể:...........................
□ Không biết
216
Địa điểm tử vong
□ Tại chỗ
□ Trên đường đến trung tâm y tế
□ Tại trung tâm y tế
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Khác
217
Nạn nhân có được tiếp cận với giáo dục phòng tránh tai nạn bom mìn, vật nổ
□ Có
□ Không
□ Không biết
218
Nạn nhân có biết đó là khu vực nguy hiểm
□ Có
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Không biết
219
Mức độ thường xuyên vào khu vực bị tai nạn
□ Hàng ngày
□ Hàng tuần
□ Hàng tháng
□ Hàng năm
□ Chưa bao giờ
□ Không biết
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Nạn nhân có nhìn thấy bom mìn, vật nổ
□ Có, đụng vào
□ Có, nhưng không đụng vào
□ Không
□ Không biết
221
Nạn nhân đã từng được hỗ trợ của cộng đồng
□ Chính quyền địa phương
□ Cơ quan đoàn thể, tổ chức chính trị xã hội
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Tổ chức nước ngoài
□ Chưa nhận được sự hỗ trợ nào
222
Nhu cầu hỗ trợ hiện tại của gia đình nạn nhân
□ Hỗ trợ trực tiếp
□ Cho vay vốn
□ Hỗ trợ điều trị chấn thương
□ Phục hồi chức năng, xe lăn, chân tay giả
□ Học bổng cho con cái
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Khác: ……………………………………………
223
Thông tin về của nạn nhân sau tai nạn, sự cố (vị trí trên cơ thể bị ảnh hưởng)
CHÚ THÍCH: Mỗi vụ tai nạn, sự cố có thể liên quan đến nhiều nạn nhân. Mỗi nạn nhân có một báo cáo thông tin riêng, trong đó bao gồm Mã vụ tai nạn, sự cố. Tất cả những báo cáo thông tin nạn nhân cùng vụ tai nạn phải đính kèm nhau và kèm với thông tin vụ tai nạn để dễ dàng nhập dữ liệu, lưu trữ và xử lý thông tin.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký
tên, đóng dấu)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Mẫu báo cáo kết quả hỗ trợ nạn nhân do bom mìn, vật nổ
(TÊN ĐƠN VỊ)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:
(Địa danh), ngày …… tháng …….. năm ……
BÁO CÁO
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Kính gửi: ………………………………………………………
I. THÔNG TIN CHUNG
101
Họ và tên nạn nhân
..................………….........…………….........………
102
Ngày tháng năm sinh
……......…../………....…...………..
103
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Nam
□ Nữ
□ Không biết
104
Tình trạng hôn nhân
□ Đã có gia đình
□ Chưa có gia đình
□ Không biết
105
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Số lượng:..………................……………………......
106
Dân tộc
……….........…………………………………...........
107
Trình độ học vấn
……….........…………………………………...........
108
Lực lượng vũ trang hay dân thường
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Dân thường
□ Không biết
109
Thu nhập hàng tháng của gia đình trước tai nạn: (triệu đồng/tháng)
……….........…………………………………...........
110
Nghề nghiệp trước tai nạn
……….........…………………………………...........
111
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Tỉnh, thành phố:….........…………..........…………
Huyện, thị xã:...…….........…….......………………
Xã, phường:..……….........……...…………………
Thôn, xóm, tổ:.........…………….............…………
112
Hoạt động khi xảy ra tai nạn
□ Đang dò tìm, xử lý
□ Sinh hoạt
□ Kiếm phế liệu
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Xây dựng
□ Không biết
□ Hoạt động khác, ghi rõ......................................
113
Hậu quả của tai nạn
(tính đến thời điểm điều tra)
□ Đã chết
□ Còn sống
□ Không biết
114
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Bom phá
□ Mìn bộ binh
□ Bom bi
□ Mìn chống tăng
□ Các loại đạn, pháo, cối
□ Lựu đạn
□ Đạn M79
□ Các loại vật nổ khác, ghi cụ thể:.......................
□ Không biết
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Địa điểm tử vong
□ Tại chỗ
□ Trên đường đến trung tâm y tế
□ Tại trung tâm y tế
□ Không biết
□ Khác
116
Nạn nhân có được tiếp cận với giáo dục phòng tránh tai nạn bom mìn, vật nổ
□ Có
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Không biết
117
Nạn nhân có biết đó là khu vực nguy hiểm
□ Có
□ Không
□ Không biết
118
Mức độ thường xuyên vào khu vực bị tai nạn
□ Hàng ngày
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Hàng tháng
□ Hàng năm
□ Chưa bao giờ
□ Không biết
119
Nạn nhân có nhìn thấy bom mìn, vật nổ
□ Có, đụng vào
□ Có, nhưng không đụng vào
□ Không
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
120
Nạn nhân đã từng được hỗ trợ của cộng đồng
□ Nhà nước, chính quyền địa phương
□ Cơ quan đoàn thể, tổ chức chính trị xã hội
□ Nhà hảo tâm, nhân dân địa phương
□ Tổ chức nước ngoài
□ Chưa nhận được sự hỗ trợ nào
121
Nhu cầu hỗ trợ hiện tại của gia đình nạn nhân
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Cho vay vốn
□ Hỗ trợ điều trị chấn thương
□ Phục hồi chức năng, xe lăn, chân tay giả
□ Học bổng cho con cái
□ Dạy nghề
□ Khác: ……………………………………………
122
Thông tin về của nạn nhân sau tai nạn, sự cố (vị trí trên cơ thể bị ảnh hưởng)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
II. KẾT QUẢ HỖ TRỢ NẠN NHÂN
201
Loại hình hỗ trợ nạn nhân
STT
Loại hình hỗ trợ
Số tiền (triệu đồng)
1
□ Hỗ trợ trực tiếp
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
2
□ Điều trị chấn thương
............................................................
3
□ Cho vay vốn
............................................................
4
□ Dạy nghề, đào tạo việc làm
............................................................
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Học bổng cho con □ cái
............................................................
6
□ Phục hồi chức năng, chân tay giả
............................................................
7
□ Khác
............................................................
Cộng:
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
202
Các đối tác cùng triển khai hỗ trợ
□ Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội
□ Bộ Quốc phòng
□ Tỉnh/thành phố, quận/huyện, xã/phường
Ghi tên cụ thể……...................……………
□ Sở Y tế
□ Sở Lao động, Thương binh và Xã hội
□ Cơ sở y tế (bệnh viện, trung tâm y tế...)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Y tế tư nhân
□ Khác: ……....................…………………
203
Thu nhập hiện tại hàng tháng của gia đình
nạn nhân sau hỗ trợ:
(triệu đồng/tháng)
……….........…………………………………..
204
Nhu cầu hỗ trợ hiện tiếp của gia đình nạn nhân
□ Không cần hỗ trợ
□ Hỗ trợ trực tiếp
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Hỗ trợ điều trị chấn thương
□ Phục hồi chức năng, xe lăn, chân tay giả
□ Học bổng cho con cái
□ Dạy nghề
□ Khác: ……………………………………
205
Nhận xét chung
……….........…………………………………..
……….........…………………………………..
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
Mẫu báo cáo kết quả hoạt động quản lý chất lượng
(TÊN ĐƠN VỊ)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
(Địa danh), ngày …… tháng …….. năm ……
BÁO CÁO
Kết quả hoạt động quản lý chất lượng
Kính gửi: …………………………………………………………
I. THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
101
Tên cơ quan
………………………………………………..……
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Địa chỉ
…………………………………………………..…
103
Điện thoại, Fax
…………………………………………………..…
104
………………………………………………..……
105
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Họ và tên: …........………………………..………
Chức vụ:…………................………………………
Điện thoại: ………………………………..………
Email: ...............…………………………………
106
Thông tin về người đội trưởng quản lý chất lượng
Họ và tên: …........…………………………………
Chức vụ:…………................…………………….
Điện thoại: …………………………………………
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
II. THÔNG TIN VỀ CƠ QUAN TỔ CHỨC TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH, DỰ ÁN
201
Tên cơ quan đơn vị triển khai hoạt động RPBM
……………………………………………………
……………………………………………………
202
Địa chỉ
……………………………………………………
203
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
……………………………………………………
204
……………………………………………………
205
Họ và tên người người đại diện
……………………………………………………
206
Điện thoại, email người đại diện
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
III. THÔNG TIN VỀ KẾT QUẢ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
301
Tên chương trình, dự án thực hiện việc quản lý chất lượng
……………………………………………………
……………………………………………………
302
Loại hình hoạt động RPBM
□ Rà phá bom mìn, vật nổ
□ Tuyên truyền giáo dục phòng tránh tai nạn
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
303
Nguồn vốn
□ Vốn ngân sách Nhà nước
□ Nước ngoài
□ Địa phương
□ Nguồn vốn khác
304
Phương thức thực hiện
□ Chương trình, dự án độc lập
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Chỉ định thầu hoặc giao thầu
305
Quản lý chất lượng trước triển khai thi công
1. Kế hoạch triển khai
□ Tốt
□ Trung bình
□ Chưa tốt
2. Quy trình kỹ thuật
□ Tốt
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Chưa tốt
3. Nguồn nhân lực cán bộ quản lý
□ Tốt
□ Trung bình
□ Chưa tốt
4. Nguồn nhân lực nhân viên chuyên môn kỹ thuật
□ Tốt
□ Trung bình
□ Chưa tốt
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Có
□ Không
6. Chất lượng trang thiết bị
□ Tốt
□ Trung bình
□ Chưa tốt
7. Bảo đảm tài chính
□ Có
□ Không
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Có
□ Không
306
Biện pháp bảo đảm chất lượng trong triển khai thi công
□ Bảo đảm chất lượng nội bộ
□ Có bảo đảm chất lượng độc lập
307
Kết quả quản lý chất lượng trong triển khai
thi công
(gửi kèm theo báo cáo kết quả kiểm tra chất lượng)
□ Chất lượng triển khai tốt
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
□ Chất lượng triển khai chưa đảm bảo (ghi rõ nguyên nhân)…………………………………
308
An toàn trong quá trình triển khai
□ Có
□ Không
309
Hiệu quả của chương trình dự án
□ Theo đúng mục đích của chương trình dự án
□ Không theo đúng mục đích của chương trình, dự án
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Nhận xét chung
……………………………………………………
……………………………………………………
CHÚ THÍCH: Đối với văn bản báo cáo về quản lý chất lượng khi cơ quan thực hiện quản lý chất lượng khi gửi kết quả báo cáo cho Ban chỉ đạo 504 đề nghị kèm bản báo cáo đó cho Trung tâm cơ sở dữ liệu để tổng hợp báo cáo.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký
tên, đóng dấu)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Lời nói đầu
1. Phạm vi áp dụng
2. Tài liệu viện dẫn
3. Thuật ngữ và định nghĩa
4. Thu thập, xử lý, lưu trữ và cung cấp thông tin
4.1. Nguyên tắc chung
4.2. Yêu cầu chung
5. Nội dung thu thập, xử lý, lưu trữ và cung cấp thông tin
5.1. Thu thập, xử lý, lưu trữ thông tin
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
5.3. Quản trị cơ sở dữ liệu
5.3.1. Thu thập và đánh giá
5.3.2. Nhân sự
5.3.3. Hình thức thông tin
5.3.4. Bảo đảm chất lượng
5.4. Trách nhiệm báo cáo
5.5. Các loại báo cáo
6. Nhiệm vụ các cơ quan, tổ chức
6.1. Cơ quan quản lý hoạt động KPHQBM quốc gia
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
6.3. Tổ chức hoạt động khắc phục hậu quả bom mìn, vật nổ
Phụ lục A (Tham khảo) Mẫu kế hoạch triển khai hoạt động khắc phục hậu quả bom mìn, vật nổ
Phụ lục B (Tham khảo) Mẫu báo cáo thông tin về kế hoạch rà phá bom mìn, vật nổ
Phụ lục C (Tham khảo) Mẫu báo cáo thông tin về năng lực của tổ chức
Phụ lục D (Tham khảo) Mẫu báo cáo thông tin về kết quả rà phá bom mìn, vật nổ
Phụ lục E (Tham khảo) Mẫu báo cáo tai nạn, sự cố bom mìn, vật nổ
Phụ lục F (Tham khảo) Mẫu báo cáo sự cố sót bom mìn, vật nổ sau rà phá bom mìn, vật nổ
Phụ lục G (Tham khảo) Mẫu báo cáo thông tin về khu vực ô nhiễm bom mìn, vật nổ
Phụ lục H (Tham khảo) Mẫu báo cáo thông tin về hoạt động giáo dục phòng tránh tai nạn bom mìn, vật nổ
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT: (028) 3930 3279 DĐ: 0906 22 99 66
Phụ lục J (Tham khảo) Mẫu báo cáo kết quả hỗ trợ nạn nhân do bom mìn, vật nổ
Phụ lục K (Tham khảo) Mẫu báo cáo kết quả hoạt động quản lý chất lượng
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 10299-10:2014 về Khắc phục hậu quả bom mìn, vật nổ sau chiến tranh - Phần 10: Thu thập, xử lý, lưu trữ và cung cấp thông tin
Số hiệu: | TCVN10299-10:2014 |
---|---|
Loại văn bản: | Tiêu chuẩn Việt Nam |
Nơi ban hành: | *** |
Người ký: | *** |
Ngày ban hành: | 01/01/2014 |
Ngày hiệu lực: | Đã biết |
Tình trạng: | Đã biết |
Văn bản đang xem
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 10299-10:2014 về Khắc phục hậu quả bom mìn, vật nổ sau chiến tranh - Phần 10: Thu thập, xử lý, lưu trữ và cung cấp thông tin
Chưa có Video