Báo cáo thử nghiệm số : ............. phòng thử nghiệm .......... ngày ..........tháng ..........năm .................

Chứng nhận phê duyệt kiểu bộ phận số :........ Chứng nhận phê duyệt kiểu bộ phận mở rộng số : .......

B.1 Tên hoặc nhãn hiệu thương mại của xe : .......................................................................................

B.2 Kiểu xe : .........................................................................................................................................

B.3 Tên và địa chỉ của nhà sản xuất: ....................................................................................................

B.4 Tên và địa chỉ của đại diện của nhà sản xuất ( nếu có ) : ...............................................................

B.5 Ngày nộp xe để thử nghiệm : ..........................................................................................................

B.6 Phê duệt kiểu bộ phận được cấp/ không được cấp (1 ) : ..............................................................

...

...

...

B.8 Ngày cấp : .....................................................................................................................................

B.9 Ký tên : ...........................................................................................................................................

 (1) Gạch bỏ phần không áp dụng.

Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 6889:2001 về phương tiện giao thông đường bộ - biện pháp chống sửa đổi không được phép đối với mô tô, xe máy hai bánh - yêu cầu trong phê duyệt kiểu do Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường ban hành