A.2  Phân tích nguyên nhân

Sau khi đã xác định và xếp hạng được các mối nguy, phải xác định được các yếu tố tạo ra sự xuất hiện của từng mối nguy để:

• Có thể đánh giá chính xác khả năng xuất hiện của từng nguy hiểm;

• Giúp đưa ra các biện pháp giảm bớt khả năng xuất hiện này.

Trước khi tiến hành Phân tích nguyên nhân, người phân tích phải xem xét toàn bộ tài liệu thiết kế, bao gồm tối thiểu:

• Các bản vẽ chính của hệ thống;

• Danh mục các bộ phận, thiết bị;

• Các hướng dẫn vận hành và bảo dưỡng.

Yếu tố cơ bản để xem xét trong quá trình phân tích là:

...

...

...

• Mối liên quan, phụ thuộc của một số lỗi và hư hỏng;

• Mối quan hệ logic chính xác.

Hầu hết các kỹ thuật Phân tích nguyên nhân đều sử dụng sơ đồ minh họa lỗi và hư hỏng dẫn đến mối nguy. Kỹ thuật này giúp người phân tích hiểu và liên hệ được các mối liên quan giữa các nguyên nhân của nguy hiểm, từ đó đưa ra được khuyến nghị.

Phân tích nguyên nhân có thể được thực hiện chủ yếu bằng FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) hoặc FTA (Fault Tree Analysis)

Hình 3 - Phân tích nguyên nhân bằng FTA

A.3  Phân tích hệ quả

Ngược với Phân tích nguyên nhân theo mục đích là xác định các yếu tố dẫn tới sự xuất hiện của mối nguy, Phân tích hệ quả sẽ liên quan tới việc xác định các kết quả có thể có của từng mối nguy. Các kết quả của Phân tích hệ quả sẽ đưa ra sự đánh giá về khả năng xuất hiện của từng tình huống sau khi có mối nguy để:

• Hỗ trợ cho quá trình đánh giá chính xác các mất mát, thiệt hại có thể liên quan tới mối nguy;

...

...

...

Giống như Phân tích nguyên nhân, Phân tích hệ quả chủ yếu là theo kinh nghiệm, yêu cầu kiến thức sâu rộng về môi trường của hệ thống, thường được áp dụng cho từng mối nguy theo dạng từ dưới lên cho tới tất cả các hệ quả tiềm ẩn (các sự cố và các tai nạn) có thể xác định được. Việc này sẽ dẫn tới quá trình xác định các trạng thái trung gian và hệ quả khác.

Các vấn đề chính gồm:

• Xây dựng một cách hiểu rõ ràng về mối nguy;

• Xác định các biện pháp kiểm soát mang tính thực tế, quy trình và điều kiện đối với sự gia tăng từ mối nguy.

Hầu hết các kỹ thuật Phân tích hệ quả đều sử dụng sơ đồ về đường đi của nguyên nhân và hệ quả, có thể xác định định tính hoặc định lượng.

Hình 4 - Sơ đồ phân tích hệ quả

A.4  Phân tích thiệt hại

Phân tích thiệt hại bao gồm việc điều tra có hệ thống các thiệt hại về an toàn liên quan tới tất cả các sự cố và các tai nạn được xác định thông qua Phân tích hệ quả.

...

...

...

Các thiệt hại có trong hệ thống sẽ được tập hợp lại theo tất cả các mối nguy của hệ thống. Các thiệt hại liên quan tới an toàn ảnh hưởng tới các nhóm người khác nhau (hành khách và công nhân làm việc) nên được phân loại riêng theo từng nhóm.

Phân tích thiệt hại có thể được tiến hành định tính (quy đổi tương ứng) hoặc định lượng (giá trị cụ thể).

Rất nhiều mối nguy sẽ có cả các nguyên nhân về kỹ thuật và con người. Để lập được mô hình các nguyên nhân của mối nguy, cần thiết phải xem xét tất cả các loại lỗi và các bộ phận chúng sẽ ảnh hưởng tới.

Lỗi của con người sẽ được đưa vào trong các sơ đồ phân tích này, từ đó có thể đánh giá được khả năng xuất hiện lỗi, và khả năng dẫn tới mối nguy và tai nạn. Để làm được điều này, cần phải tính toán chính xác khả năng các hoạt động của con người sẽ thực hiện sai trong chuỗi các tình huống. Xác suất lỗi của con người có thể được thể hiện định tính hoặc định lượng, có rất nhiều phương pháp để chỉ định các giá trị lỗi của con người cho từng hành động. Hầu hết đều tổng hợp các xác suất đã được ghi lại trong dữ liệu, đánh giá chuyên môn, diễn giải và mô phỏng hành vi và khả năng xuất hiện lỗi.

A.5  Phân tích các biện pháp

Phân tích biện pháp sẽ xác định các lựa chọn để giảm bớt các thiệt hại liên quan được chỉ rõ trong Phân tích thiệt hại. Những lựa chọn này chủ yếu được chia thành các loại:

• Những biệt pháp nhằm giảm tỉ lệ xuất hiện nguy hiểm; và

• Những biện pháp nhằm giới hạn hệ quả của nguy hiểm khi nó đã xuất hiện.

Với mỗi lựa chọn, chi phí liên quan đối với việc thực hiện nó cũng sẽ được đánh giá và ghi lại. Chỉ những chi phí liên quan trực tiếp tới việc thực hiện biện pháp mới được đánh giá. Tác động từ các lợi ích sau đó không được đánh giá trong bước này (ở bước sau).

...

...

...

• Dựa vào kinh nghiệm và nghiên cứu (ví dụ: danh sách hạng mục kiểm tra và nghiên cứu tương ứng) giống như được sử dụng trong bước Xác định mối nguy;

• Thông qua phân tích các kết quả của Phân tích nguyên nhân và hệ quả để làm cơ sở cho việc xác định các biện pháp khả thi.

Đối với lỗi con người, có 3 phương pháp chính để tìm ra biện pháp kiểm soát:

• Tăng cường thiết kế các nhiệm vụ và thiết bị để tránh khả năng làm con người gây ra lỗi;

• Cải thiện môi trường làm việc, bằng cách cải thiện quy trình, loại bỏ sự mất tập trung, chú trọng vào các yếu tố gây ra sự mệt mỏi;

• Cải thiện các hoạt động của con người, ví dụ: tập trung chú ý vào quá trình đào tạo, huấn luyện, thể chất, tinh thần và nhận thức.

Khi xem xét các biện pháp giảm bớt rủi ro thì phải xem xét, đánh giá đến những người sử dụng hệ thống. Nếu giảm được sự có mặt của con người trong các lỗi, tức là đã giảm được các lỗi của con người trong hệ thống. Khi đánh giá lỗi con người trong hệ thống, có thể sử dụng các phương pháp chuẩn hóa về phân tích độ nhạy. Phân tích này sẽ xem xét đến tác động từ các yếu tố về môi trường, vật chất và cơ cấu tổ chức ảnh hưởng tới lỗi của con người. Các kỹ thuật phân tích độ tin cậy về mặt con người (Công thái học) sẽ cho phép lập mô hình những chuỗi hệ quả này, xác định được các yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất lên khả năng xuất hiện lỗi. Từ đó sẽ xác định ra được các biện pháp giúp giảm thiểu những lỗi này. Phân tích biện pháp có thể được sử dụng để tìm ra các phương pháp giảm thiểu lỗi, tính tới chi phí của phương pháp và ảnh hưởng của chúng lên tỉ lệ xuất hiện lỗi tương ứng.

A.6  Phân tích tác động của từng biện pháp

Phân tích tác động của từng biện pháp sẽ xác định các kết quả khả thi của từng biện pháp được xác định trong Phân tích biện pháp theo các thiệt hại.

...

...

...

• Xác định tác động của biện pháp theo sự xuất hiện hoặc sự gia tăng của nguy hiểm;

• Trên cơ sở của Phân tích nguyên nhân và hệ quả có sửa đổi, làm lại bước Phân tích Hệ quả của mối nguy liên quan để xác định các mất mát, thiệt hại mới, giả thiết là đã thực hiện biện pháp giảm bớt.

• Tính toán sự khác nhau về thiệt hại, mất mát về an toàn giữa lúc chưa thực hiện và đã thực hiện các lựa chọn. Đây được gọi là Giá trị an toàn thay đổi.

Giá trị an toàn thay đổi có thể được xác định độc lập cho từng nhóm người bị ảnh hưởng.

Trong một số trường hợp, một biện pháp có thể có khả năng giảm bớt các mối nguy ở các hệ thống liên quan. Khi có nhiều hơn một biện pháp giảm bớt được xác định, phải đảm bảo đánh giá được sự phụ thuộc, liên quan giữa các biện pháp này.

Nếu các giai đoạn trước được thực hiện định tính hoặc định lượng, thì Phân tích tác động này cũng sẽ được thực hiện định tính hoặc định lượng tương ứng. Khi sử dụng phương pháp định lượng, có thể phát sinh thêm thông số về độ nhạy cho từng lựa chọn thông qua sự phân tích phù hợp mô hình nguyên nhân và hệ quả, từ đó xác định được biện pháp hiệu quả nhất cho việc giảm thiểu thiệt hại.

A.7  Chứng minh khả năng chấp nhận (nguyên tắc ALARP)

Sử dụng nguyên tắc ALARP để chứng minh sự chấp nhận rủi ro.

Chứng minh theo ALARP gồm:

...

...

...

• Rủi ro được giảm thiểu theo nguyên tắc ALARP.

Giới hạn trên của vùng chấp nhận được có thể được thiết lập bởi tổ chức chứng nhận, hoặc cơ quan quản lý an toàn. Giới hạn này được xác định về mặt rủi ro độc lập mà một cá nhân hoặc nhóm người bị ảnh hưởng và có thể được xác định cho nhiều hơn một nhóm người (nhân viên, hành khách, cộng đồng). Để phân chia giới hạn, thường sử dụng mô hình xác định các rủi ro liên quan tới an toàn từ các hệ thống đường sắt khác. Thông thường, sẽ đánh giá sự phân chia ban đầu cùng với các dữ liệu, thông tin đã có trước đây.

Việc chứng minh sự phù hợp có thể được tiến hành theo phương pháp định tính hoặc định lượng.

Nếu sử dụng Ma trận xếp hạng rủi ro, việc chứng minh rủi ro đã nằm trong vùng chấp nhận được phải cho thấy:

• Rủi ro của từng mối nguy nằm trong vùng có thể chấp nhận hoặc được chấp nhận;

• Tuân theo các quy tắc liên quan trong ma trận;

• Các giả thiết liên quan tới ma trận vẫn được duy trì đúng.

Để chứng minh rủi ro được giảm thiểu theo nguyên tắc ALARP, tức là phải cho thấy không có lựa chọn nào khả thi hợp lý hơn mà chưa được thực hiện. Phân tích biện pháp sẽ đánh giá chi phí chính xác để thực hiện lựa chọn. Một lựa chọn có thể bị từ chối là không khả thi hợp lý nếu Giá trị an toàn thay đổi của nó thấp hơn chi phí đưa ra.

A.8  Ma trận xếp hạng rủi ro

...

...

...

Hình 5 - Ma trận xếp hạng rủi ro

A.9  Nguyên tắc chấp nhận rủi ro (ALARP)

Nguyên tắc ALARP (As Low As Reasonable Practicable) được sử dụng đầu tiên ở Anh và sau đó được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng. Nguyên tắc này đưa ra các mức độ rủi ro nhất định không thể cho phép ảnh hưởng đến nhân viên, hành khách hoặc cộng đồng và những rủi ro này phải được giảm về mức “thấp khả thi hợp lý”. Các giá trị bằng số có thể được thay cho các mức “không thể chấp nhận” và “có thể chấp nhận” theo quan điểm cá nhân cũng như xã hội. Giữa những mức này (khu vực ALARP), doanh nghiệp vận hành phải tiến hành mọi biện pháp để giảm bớt rủi ro cho tới mức hợp lý, tính tới các vấn đề về kinh tế. Nguyên tắc này là phù hợp với mục đích lập kế hoạch khi xác định những vấn đề ưu tiên và được sử dụng rộng rãi ở các hệ thống đường sắt trên thế giới và trong việc thiết lập ra các chính sách quản lý an toàn.

Hình 6 - Nguyên tắc ALARP

Khu vực ở giữa các giới hạn trên và dưới được gọi là vùng ALARP. Nếu rủi ro nằm giữa 2 giới hạn này, thì các tính toán chi phí / lợi ích phải được tiến hành để xác định sự hiệu quả về mặt chi phí cho các biện pháp giảm bớt rủi ro khác nhau. Nếu các phân tích cho thấy lợi ích của biện pháp giảm bớt rủi ro cụ thể tương xứng với chi phí thực hiện, thì biện pháp bắt buộc phải được thực hiện. Mặt khác, nếu chi phí thực hiện nó không cân xứng với lợi ích thu được, thì không cần yêu cầu tiến hành biện pháp rủi ro đó, hoặc phải nghiên cứu thêm các biện pháp giảm bớt rủi ro có chi phí thấp hơn.

Phụ lục B

...

...

...

Rủi ro và chiến lược kiểm soát rủi ro

Vấn đề

Rủi ro

Chiến lược kiểm soát rủi ro

Vận hành đoàn tàu và thiết bị

- Trật bánh

- Đâm tàu

- Độ tin cậy con người (khả năng báo động, khả năng sử dụng thiết bị và các quy trình tiếp theo)

- Các di chuyển không cố ý (trôi tàu)

...

...

...

- Không thể tuân theo các quy định hoặc quy trình

- Không thể nhìn/chấp hành tín hiệu

- Các thay đổi về tốc độ theo thời gian

Các thay đổi về tần suất hoặc số lần vận hành

- Thống nhất, xây dựng hợp tác và thực hiện các quy định và quy trình vận hành

- Xem xét định kỳ và sửa đổi các quy định và quy trình vận hành

- Chương trình đào tạo

- Giám sát người lao động và người theo dõi

- Giám sát việc vi phạm quy định

...

...

...

- Lập sơ đồ quá trình công việc

Trang thiết bị, hạ tầng

- Hư hỏng thiết bị dẫn tới đâm tàu, trật bánh và/hoặc chấn thương người lao động

- Thiết bị không an toàn

- Thiết bị phòng hộ an toàn

- Toa xe đường sắt đô thị

- Hư hỏng về hạ tầng

- Hư hỏng về ray (hỏng, giãn nở)

- Điều kiện về đường của khu vực có công việc liên quan (tà vẹt, đá ballast, gác chắn, đường cong, đường bán kính nhỏ)

...

...

...

- Hư hỏng đường dốc

- Đường xói lở

- Lụt lội

- Tác động của các thay đổi đáng kể đến vận hành (loại hình khai thác, tốc độ, tần suất, khối lượng)

- Hư hỏng hệ thống tín hiệu

- Hư hỏng bảo vệ tự động đường ngang

- Các trang thiết bị không an toàn

- Các ga hành khách

- Các cửa hàng

...

...

...

- Kiểm tra và duy trì các tiêu chuẩn, quy trình, bao gồm các chu trình, các quy trình lưu giữ biên bản, và hoạt động khắc phục sửa chữa và thực hiện các quy trình giám sát

- Lập và xây dựng các tiêu chuẩn và quy trình

- Xem xét các thay đổi và quá trình phê duyệt

- Các quy trình xem xét và phê duyệt các thay đổi cho thiết bị, hệ thống, hạ tầng,...

- Các quy trình ghi lại các thay đổi của thiết bị và hệ thống, bao gồm các thay đổi trên các bản vẽ được đưa ra

- Các quy trình cung ứng để ngăn chặn việc đưa vào sử dụng các vật liệu và phụ tùng biến dạng hoặc không đủ khả năng hoặc các vật liệu nguy hiểm không được phép

- Các chính sách an toàn liên quan, các yêu cầu và các tiêu chuẩn được truyền đạt đến các đơn vị cung cấp thông qua các tài liệu hoặc các quy định kỹ thuật mua bán, các quy trình kiểm tra thiết bị, bao gồm quá trình xác định và loại bỏ nguy hiểm, các chu trình, quy trình lưu trữ biên bản, và các quy trình hoạt động khắc phục và theo dõi việc thực hiện

- Các biện pháp kỹ thuật về an toàn

- Các thiết bị hoạt động trên đường (Các cảm biến nhiệt độ hộp trục, các cảm biến tải trọng tác động vào bánh xe, các cảm biến rung động, các cảm biến hình ảnh nhiệt, bộ phát sóng sử dụng trong các hệ thống điều khiển đoàn tàu ưu việt, các cảm biến về đường xói và trượt)

...

...

...

- Bảng điều khiển giao thông đường sắt và hệ thống máy tính

- Hệ thống kiểm soát tín hiệu và giao thông

Hành vi xâm phạm

- Người xâm phạm chết và chấn thương

- Gây chấn thương cho nhân viên trên tàu liên quan đến tai nạn và tình huống nguy hiểm

- Thiệt hại về thiết bị và hỏng thiết bị do phá hoại

- Vật thể lạ trên đường

- Thay đổi về tốc độ đoàn tàu

- Thay đổi về tần suất hoặc thời gian vận hành

...

...

...

- Áp dụng quá trình quản lý rủi ro cho các mối nguy về xâm phạm và xây dựng các biện pháp kiểm soát rủi ro cụ thể phù hợp tại chỗ

- Chương trình nhận thức/giáo dục cộng đồng về hoạt động xâm phạm

- Sự tham gia của các bên liên quan

- Các barries rào chắn cơ giới

- Bổ sung đường ngang thay thế

- Duy trì việc không có hành vi phá hoại đường sắt

Tương giao với các tuyến đường sắt đô thị khác và khách hàng

- Va chạm

- Sự chiếm dụng đường/khu gian không được phép

...

...

...

- Không thể xác định năng lực hoặc tuân theo các quy định và quy trình chuẩn

- Nhận hoặc chuyển giao thiết bị lỗi

- Vận hành trên hạ tầng không được bảo trì theo các tiêu chuẩn tối thiểu

- Các khoảng cách bị giới hạn

- Quá trình đảm bảo sự tương tác an toàn giữa doanh nghiệp vận hành với khách hàng

- Phương pháp đảm bảo doanh nghiệp vận hành khác và khách hàng nhận thức được trách nhiệm của họ về an toàn

- Các quy trình đánh giá việc đào tạo và khả năng của khách hàng và các đơn vị khác có các hoạt động tác động trực tiếp tới an toàn đường sắt

- Giám sát và thử nghiệm sự hiệu quả

Nhà thầu/Đơn vị cung ứng

...

...

...

- Không có hoặc sử dụng thiết bị an toàn

- Không kết hợp các hoạt động với các hoạt động vận hành cá nhân/đoàn tàu

- Không sử dụng các vật liệu, thiết bị hoặc các quy trình được quy định

- Quá trình đảm bảo các nhà thầu/đơn vị cung ứng được đào tạo theo các quy trình an toàn của đơn vị và quen thuộc với các yêu cầu về thiết bị an toàn và các trách nhiệm về an toàn của họ

- Đảm bảo các yêu cầu về an toàn có trong kết luận về công việc của nhà thầu và các yêu cầu về năng lực

- Lựa chọn, kiểm soát và xem xét sự hoạt động của nhà thầu, tính tới khả năng của nhà thầu đáp ứng các yêu cầu về an toàn và tuân theo các quy trình an toàn

- Thực hiện hành động khi các nhà thầu không tuân thủ các quy trình an toàn của đơn vị

An toàn người lao động

- Chết

...

...

...

- Sự cố (tình huống nguy hiểm)

- Các điều kiện không an toàn không được xác định hoặc khắc phục

- Không xác định, bổ sung hoặc sử dụng thiết bị an toàn

- Vật liệu có tính nguy hiểm ở nơi làm việc

- Quá trình phản hồi lại các hoạt động kiểm soát rủi ro, sự hoạt động an toàn và các kết quả kiểm toán an toàn cho người lao động

- Các hướng dẫn công việc

- Các chương trình nhận thức và tăng cường an toàn

- Đào tạo về an toàn, cụ thể về các thiết bị mới, quá trình mới và quy trình mới

- Nhận biết và công nhận hệ thống xác định các hành vi đúng và các hoạt động thực tế làm việc an toàn

...

...

...

Tác động môi trường

- Thiệt hại đến môi trường từ các hoạt động vận hành đang diễn ra

- Thiệt hại đến môi trường từ các tai nạn

- Độ ồn và nhiễu điện từ

- Nhận thức và sự phù hợp với các tiêu chuẩn, quy định và quy chuẩn có thể áp dụng

Hành vi phá hoại, khủng bố

- Rủi ro cho người lao động và vận hành từ các hành vi phá hoại cố ý

- Các vật thể trên đường sắt

- Các tín hiệu bị hỏng

...

...

...

- Thiết bị bị mất

- Thiết bị bị phá hoại

- Nguy cơ bị đánh bom

- Xác định các rủi ro (các đánh giá nguy cơ) và xây dựng các kế hoạch an ninh và các quy trình (với độ tin cậy phù hợp)

- Đào tạo người lao động và khả năng ứng biến với các rủi ro về an ninh và các quy trình

- Diễn tập an ninh

- Kết nối với các đơn vị an ninh

Khẩn cấp

Trật bánh đổ tàu

...

...

...

Phụ lục C

(Tham khảo)

Thư mục tài liệu tham khảo

1) The Railways and other Guided Transport Systems (Safety) Regulations 2006 (United Kingdom)

2) Railway Safety Management System Regulations, 2015 (Canada)

3) Guideline for Preparation of a Safety Management System (Australia)

4) Guidelines on the Preparation of Railway Safety Management System (Korea)

...

...

...

0  Lời giới thiệu

1  Phạm vi áp dụng

2  Tài liệu viện dẫn

3  Thuật ngữ và định nghĩa

4  Tổng quan

5  Yêu cầu chung về hệ thống quản lý an toàn

6  Chính sách an toàn

7  Mục tiêu an toàn

8  Kế hoạch an toàn

...

...

...

10  Quá trình quản lý sự thay đổi

11  Quá trình quản lý rủi ro

12  Quá trình quản lý năng lực người thực hiện

13  Quá trình quản lý đào tạo nguồn nhân lực quản lý an toàn

14  Quá trình quản lý tài liệu, trao đổi thông tin

15  Quá trình quản lý tình huống khẩn cấp

16  Quá trình quản lý điều tra, tai nạn, sự cố

17  Quá trình đánh giá nội bộ

18  Hành động khắc phục

...

...

...

Phụ lục A (Tham khảo): Quy trình đánh giá rủi ro

Phụ lục B (Tham khảo): Rủi ro và chiến lược kiểm soát rủi ro

Phụ lục C (Tham khảo): Thư mục tài liệu tham khảo

Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12698:2019 về Hệ thống quản lý an toàn vận hành đường sắt đô thị - Các yêu cầu và hướng dẫn sử dụng