GIẤY CHỨNG NHẬN PHÙ HỢP
DOCUMENT OF COMPLIANCE

Theo ủy quyền của Chính phủ nước
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Cục Đăng kiểm Việt Nam cấp theo các điều khoản của
CÔNG ƯỚC QUỐC TẾ VỀ AN TOÀN SINH MẠNG CON NGƯỜI TRÊN BIỂN, năm 1974, đã được bổ sung,
Issued under the provisions of the INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as amended,
Under the authority of the Government of the
SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
by VIETNAM REGISTER

Tên và địa chỉ của Công ty:
Name and address of the Company _____________________________________________

Số nhận dạng của Công ty:
Company Identification Number ________________________________________________

CHỨNG NHẬN RẰNG hệ thống quản lý an toàn của Công ty đã được đánh giá và hệ thống này thỏa mãn theo các yêu cầu của Bộ luật quản lý quốc tế về Khai thác tàu an toàn và ngăn ngừa ô nhiễm (Bộ luật ISM) đối với các loại tàu liệt kê dưới đây:
THIS IS TO CERTIFY THAT the safety management system of the Company has been audited and that it complies with the requirements of the International Management Code for the Safe Operation of Ships and for Pollution Prevention (ISM Code) for the types of ships listed below:

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến                                        , với điều kiện phải được kiểm tra xác nhận hàng năm.
This Document of Compliance is valid until                               , subject to annual verification.

Ngày hoàn tất cuộc đánh giá làm cơ sở cấp giấy chứng nhận này;
Completion date of the verification on which this certificate is based:

...

...

...

Ngày Cấp:
Date of issue

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER

KIỂM TRA XÁC NHẬN HÀNG NĂM
ENDORSEMENT FOR ANNUAL VERIFICATION

CHỨNG NHẬN RẰNG, tại cuộc kiểm tra xác nhận hàng năm theo qui định IX/6.1 của Công ước và mục 13.4 của Bộ luật ISM, hệ thống quản lý an toàn đã thỏa mãn các yêu cầu của Bộ luật ISM.
THIS IS TO CERTIFY THAT, at the periodical verification in accordance with regulation IX/6.1 of the Convention and paragraph 13.4 of the ISM Code, the safety management system was found to comply with the requirements of the ISM Code.

Thời hạn đánh giá hàng năm trong khoảng từ ngày                                đến ngày
Due range for annual verification from                                                     to

KIỂM TRA XÁC NHẬN HÀNG NĂM LẦN THỨ NHẤT
1st ANNUAL VERIFICATION

Nơi kiểm tra:
Place

...

...

...

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER

KIỂM TRA XÁC NHẬN HÀNG NĂM LẦN THỨ HAI
2nd ANNUAL VERIFICATION

Nơi kiểm tra:
Place

Ngày:
Date

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER

KIỂM TRA XÁC NHẬN HÀNG NĂM LẦN THỨ BA
3rd ANNUAL VERIFICATION

...

...

...

Nơi kiểm tra:
Place

Ngày:
Date

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER

KIỂM TRA XÁC NHẬN HÀNG NĂM LẦN THỨ TƯ
4th ANNUAL VERIFICATION

Nơi kiểm tra:
Place

Ngày:
Date

...

...

...

PHỤ LỤC B

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN QUẢN LÝ AN TOÀN (SMC)

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
---------------

Certificate No.

Page 1/3

...

...

...

GIẤY CHỨNG NHẬN QUẢN LÝ AN TOÀN
SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE

Theo ủy quyền của Chính phủ nước
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Cục Đăng kiểm Việt Nam cấp theo các điều khoản của
CÔNG ƯỚC QUỐC TẾ VỀ AN TOÀN SINH MẠNG CON NGƯỜI TRÊN BIỂN, năm 1974, đã được sửa đổi,
Issued under the provisions of the INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as amended,
Under the authority of the Government of the
SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
by VIETNAM REGISTER

Tên tàu:
Name of ship _______________________________________________________________

Số đăng ký hoặc hô hiệu: _____________________________________________________
Distinctive number or letters

Cảng đăng ký:_______________________________________________________________
Port of registry

Loại tàu:___________________________________________________________________
Type of ship

Tổng dung tích:______________________________________________________________
Gross tonnage

Số IMO:____________________________________________________________________
IMO Number

Tên và địa chỉ Công ty:________________________________________________________
Name and address of Company

...

...

...

CHỨNG NHẬN RẰNG hệ thống quản lý an toàn của tàu đã được đánh giá và hệ thống này thỏa mãn theo yêu cầu của Bộ luật quản lý quốc tế về Khai thác tàu an toàn và ngăn ngừa ô nhiễm (Bộ luật ISM), sau khi đã kiểm tra xác nhận Giấy chứng nhận Phù hợp của Công ty áp dụng cho loại tàu này.
THIS IS TO CERTIFY THAT the safety management system of the ship has been audited and that it complies with the requirements of the International Management Code for the Safe Operation of Ships and for Pollution Prevention (ISM Code), following the verification that the Document of Compliance of the Company is applicable to this type of ship.

Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến                          , với điều kiện phải được kiểm tra xác nhận trung gian.
This Safety Management Certificate is valid until                    , subject to intermediate verification.

và Giấy chứng nhận Phù hợp của Công ty còn hiệu lực.
and the validity of the Document of Compliance remaining valid.

Ngày hoàn tất cuộc đánh giá làm cơ sở cấp giấy chứng nhận này:
Completion date of the verification on which this certificate is based:

Cấp tại: Hanoi, Vietnam
Issued at

Ngày Cấp:
Date of issue

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER

...

...

...

Page 2/3

XÁC NHẬN KIỂM TRA XÁC NHẬN TRUNG GIAN VÀ KIỂM TRA BẤT THƯỜNG (NẾU YÊU CẦU)
ENDORSEMENT FOR INTERMEDIATE VERIFICATION AND ADDITIONAL VERIFICATION (IF REQUIRED)

CHỨNG NHẬN RẰNG, tại cuộc kiểm tra xác nhận trung gian theo qui định IX/6.1 của Công ước và mục 13.8 của Bộ luật ISM, hệ thống quản lý an toàn đã thỏa mãn các yêu cầu của Bộ luật ISM.
THIS IS TO CERTIFY THAT, at the intermediate verification in accordance with regulation IX/6.1 of the Convention and paragraph 13.8 of the ISM Code, We safety management system was found to comply with the requirements of the ISM Code.

KIỂM TRA XÁC NHẬN TRUNG GIAN
INTERMEDIATE VERIFICATION
phải được thực hiện trong khoảng từ ngày                               đến ngày
to be completed between                                                          and

Nơi kiểm tra:
Place

Ngày:
Date

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER

...

...

...

KIỂM TRA BẤT THƯỜNG
ADDITIONAL VERIFICATION

Nơi kiểm tra:
Place

Ngày:
Date

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER

KIỂM TRA BẤT THƯỜNG
ADDITIONAL VERIFICATION

Nơi kiểm tra:
Place

...

...

...

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER

KIỂM TRA BẤT THƯỜNG
ADDITIONAL VERIFICATION

Nơi kiểm tra:
Place

Ngày:
Date

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER

Certificate No.

...

...

...

XÁC NHẬN KHI HOÀN TẤT VIỆC KIỂM TRA XÁC NHẬN CẤP MỚI VÀ ÁP DỤNG PHẦN B 13.13 CỦA BỘ LUẬT ISM
ENDORSEMENT WHERE THE RENEWAL VERIFICATION HAS BEEN COMPLETED AND PART B 13.13 OF THE ISM CODE APPLIES

Tàu thỏa mãn các điều khoản liên quan của phần B của Bộ luật ISM và theo yêu cầu của phần B 13.13 của Bộ luật ISM, giấy chứng nhận này được chấp nhận có hiệu lực đến;
The ship complies with relevant provisions of part B of the ISM Code, and the Certificate should, in accordance with part B 13.13 of the ISM Code, be accepted as valid until

………………………………………………

Ký tên: …………………………………………………………..
Signed
Tại:……………………………………………………………….
Place
Ngày:……………………………………………………………..
Date

NHẬN GIA HẠN HIỆU LỰC CỦA GIẤY CHỨNG NHẬN TỚI KHI TÀU TỚI CẢNG KIỂM TRA XÁC NHẬN KHI ÁP DỤNG PHẦN B 13.12 CỦA BỘ LUẬT ISM HOẶC GIA HẠN THEO PHẦN B 13.14 CỦA BỘ LUẬT ISM
ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE UNTIL REACHING THE PORT OF VERIFICATION WHERE PART B 13.12 OF THE ISM CODE APPLIES OR FOR A PERIOD OF GRACE WHERE PART B 13.14 OF THE ISM CODE APPLIES

Theo phần B 13.12 hoặc phần B 13.14, giấy chứng nhận này được chấp nhận có hiệu lực đến:
Certificate should, in accordance with part B 13.12 or part B 13.14 of the ISM Code, be accepted as valid until

…………………………………………………..

...

...

...

Ký tên: …………………………………………………………..
Signed
Tại:……………………………………………………………….
Place
Ngày:……………………………………………………………..
Date

PHỤ LỤC C

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN PHÙ HỢP TẠM THỜI (I_DOC)

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
---------------

No:

...

...

...

GIẤY CHỨNG NHẬN PHÙ HỢP TẠM THỜI
INTERIM DOCUMENT OF COMPLIANCE

Theo ủy quyền của Chính phủ nước
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Cục Đăng kiểm Việt Nam cấp theo các điều khoản của
CÔNG ƯỚC QUỐC TẾ VỀ AN TOÀN SINH MẠNG CON NGƯỜI TRÊN BIỂN, năm 1974, đã được bổ sung,
Issued under the provisions of the INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as amended, Under the authority of the Government of the
SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
by VIETNAM REGISTER

Tên và địa chỉ của Công ty ____________________________________________________
Name and address of the Company

Số nhận dạng của Công ty:____________________________________________________
Company Identification Number

CHỨNG NHẬN RẰNG hệ thống quản lý an toàn của Công ty đã được công nhận là đã đáp ứng các mục tiêu của điều 1.2.3 của Bộ luật quản lý quốc tế về Khai thác tàu an toàn và ngăn ngừa ô nhiễm (Bộ luật ISM) đối với các loại tàu liệt kê dưới đây:
THIS IS TO CERTIFY THAT the safety management system of the Company has been recognized as meeting the objectives of Paragraph 1.2.3 of the International Management Code for the Safe Operation of Ships and for Pollution Prevention (ISM Code) for the types of ships listed below:

Giấy Chứng nhận Tạm thời này có hiệu lực đến
This Interim Document of Compliance is valid until

Nơi kiểm tra:
Place

Ngày:
Date

...

...

...

PHỤ LỤC D

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN QUẢN LÝ AN TOÀN TẠM THỜI (I_SMC)

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
---------------

No:

...

...

...

Theo ủy quyền của Chính phủ nước
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Cục Đăng kiểm Việt Nam cấp theo các điều khoản của
CÔNG ƯỚC QUỐC TẾ VỀ AN TOÀN SINH MẠNG CON NGƯỜI TRÊN BIỂN, năm 1974, đã được bổ sung,
Issued under the provisions of the INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as amended, Under the authority of the Government of the
SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
by VIETNAM REGISTER

Tên tàu:____________________________________________________________________
Name of ship

Số đăng ký hoặc hô hiệu:______________________________________________________
Distinctive number or letters

Cảng đăng ký:_______________________________________________________________
Port of registry

Loại tàu:___________________________________________________________________
Type of ship

Tổng dung tích:_____________________________________________________________
Gross tonnage

Số IMO: ___________________________________________________________________
IMO Number

Tên và địa chỉ Công ty:________________________________________________________
Name and address of Company

Số nhận dạng của Công ty:____________________________________________________
Company Identification Number

...

...

...

Giấy chứng nhận quản lý an toàn tạm thời này có hiệu lực đến
This Interim Safety Management Certificate is valid until

với điều kiện Giấy chứng nhận phù hợp tạm thời còn hiệu lực.
subject to the Interim Document of Compliance remaining valid

Cấp tại: Hanoi, Vietnam
Issued at

Ngày cấp:
Date of issue

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER

Hiệu lực của Giấy chứng nhận Tạm thời này được gia hạn đến
The validity of this Safety Management Certificate is extended to

...

...

...

CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
VIETNAM REGISTER

Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia QCVN 71:2013/BGTVT về quản lý an toàn và ngăn ngừa ô nhiễm trong khai thác tàu biển